“几乎流血死亡”:获得Amegakaryocytic血小板减少症的难题

文摘

获得amegakaryocytic血小板减少症(AAT)是一种罕见的血液疾病造成严重的血小板减少症和出血。以前的体外研究假设都在早期巨核细胞的祖细胞和细胞介导抑制megakaryocytopoiesis humoral-mediated抑制anti-thrombopoietin抗体尽可能AAT的病因。AAT患者通常伴有严重的出血和血小板减少,对类固醇和静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白)。尽管标准指南尚未建立管理AAT,少数病例报告表明免疫抑制治疗的反应。提示这种疾病实体的识别是至关重要的实质性的发病率和死亡率大出血的风险。我们报告一例AAT成功处理马antithymocyte球蛋白(ATG)和环孢霉素(CSP)。

1。案例展示

40岁的女人过去病史偏头痛呈现给她的初级保健医生的主诉“我几乎流血而死”,支持历史的疲劳,容易擦伤,经常流鼻血。她唯一的药物是一种口服避孕药。还有全血细胞计数(CBC)显示的血小板计数/ L(正常,/ L),她被称为血液学家。她最初诊断为特发性血小板减少紫癜(ITP)和强的松治疗60毫克每天一个星期,没有改善血小板计数。骨髓活组织检查(BMB)显示hypercellular trilineage造血骨髓(75%),但与巨核细胞减少;成熟的红细胞和粒细胞元素是正常的。因为持续的血小板减少症,她的治疗方案是修改为包括每周血小板注入和强的松。每次血小板输血后,有一个从大约增加血小板水平/ L大约/ L,紧随其后的是回到基线水平的约/ L在接下来的2 - 3天。病人被称为我们的血液学服务进行进一步的评估。在体检,她在她的上、下肢散瘀点和瘀斑,但没有皮疹、肝脾肿大、淋巴结病。CBC显示血小板计数/ L和审查的外周血涂片显示罕见的巨型血小板形态和血小板聚集的缺失。此外,白细胞增多在场的白细胞计数/ L(正常,/ L),绝对中性粒细胞计数(ANC)/ L(正常,/ L),和一个绝对淋巴细胞计数(ALC)/ L(正常,/ L),和其他实验室都是正常的。重复BMB在我们机构显示normocellular骨髓,没有证据表明脊髓发育不良,缺乏巨核细胞,证实了CD61缺乏免疫组织化学染色,与AAT的诊断(图一致1)。细胞遗传学分析骨髓核型正常的女性(46,XX)。荧光原位杂交分析并没有显示的证据删除5问,染色体7,删除7问,三倍体8,或删除20问。单克隆t细胞的人口被PCR检测。

病人后来承认并接受为期四天的马ATG(40毫克/公斤/天)后6个月门诊CSP。她也收到了两周的甲基强的松龙从ATG政府改善血清病的症状。她出院逐渐减少类固醇,CSP 350毫克口服一天两次,目标槽水平200 - 250 ng / mL。病人需要一个血小板输血后不久。4个月后开始ATG / CSP治疗血小板水平增加了/ L和之后保持稳定(图2)。

2。讨论

获得的血小板减少症的鉴别诊断是广泛的,包括脾封存、减少生产从病毒感染,化疗,毒素,辐照,再生障碍性贫血,骨髓纤维化,阵发性夜间血红蛋白尿或白血病。其他病因的血小板减少与增加血小板的破坏,在ITP, TTP,自身免疫性疾病,溶血性尿毒症综合征,药物,严重的细菌感染,和怀孕。我们的病人没有脾肿大,暴露在有毒化学物质,感染的症状,或爆炸的外围涂片,和她的怀孕测试是负面的。她一个孤立的发现血小板减少,我们的鉴别诊断给她身体检查和诊断结果包括ITP, TTP,骨髓增生异常综合征(MDS)、药物引起的血小板减少症,先天性血小板减少、体。

ITP,降低血小板计数和黏膜与皮肤的出血,血小板减少症是一种最常见的原因和诊断建立临床通过排除其他病因(1]。有一个女病人65岁以下的优势,之后没有显著差异与性别有关的发病率(1]。主要机制包括抗血小板抗体血小板间隙有关,尽管替代或补充机制的免疫失调,改变血小板生产,和遗传倾向特征(1,2]。尽管患者的年龄和性别为ITP最初提出怀疑,穷人对治疗的反应和全身性类固醇促使进一步考虑其他病因。巨核细胞的缺失BMB也与ITP的诊断不一致。骨髓活检获得ITP患者通常显示扩张的巨核细胞的隔间成熟巨核细胞的光谱。

血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种获得性血栓性微血管病的特点是五个一组的肾脏和神经系统症状,血小板减少、发热、和microangiopathic溶血性贫血(3,4]。收购了TTP与减少metalloprotease ADAMTS-13活动,这是一种蛋白酶负责裂开血管性血友病因子(vWF)多聚体;未能降低vWF导致血小板聚集和随后的血小板减少症(3]。这个诊断相当低的鉴别列表作为发烧的患者没有临床症状,神经系统异常,或肾脏功能障碍,外围涂片缺乏裂细胞。此外,与ITP, TTP患者往往也显示扩张的巨核细胞的间重复BMB并不欣赏。

医源性肿瘤,先天性血小板减少的原因也认为,包括医学、药物引起的血小板减少症和遗传性血小板减少。MDS有效地排除了消极的MDS细胞遗传学小组结果和发育异常的细胞谱系的缺乏。此外,MDS患者通常呈现在60至75年的平均年龄,很少有50岁以下的病人。许多药物与药物引起的血小板减少症、血小板减少症通常发生在第一次启动药物(1 - 2周后5]。有限数量的案例报告凸显了一个植入避孕装置之间的关联和TTP;但是,没有发表的病例涉及口服避孕药引起的血小板减少症(6]。没有时间关系患者的长期使用口服避孕药和当前的演示。先天性原因不太可能在这个病人给她消极的家族史,前血小板计数正常,在演讲中,年龄和懒惰,当然她病了。

AAT是一种罕见的疾病,特点是严重的血小板减少症和减少或缺席megakaryopoiesis否则正常骨髓的设置(7]。患者通常表现为出血和血小板减少症没有回应治疗类固醇或丙种球蛋白。患者可以达到持久缓解,产生长复发和汇款路线,发展再生障碍性贫血,或者需要骨髓移植达到缓解(8- - - - - -10]。AAT可能与其他血液和疾病相关条件,包括MDS,再生障碍性贫血,急性髓系白血病,系统性红斑狼疮11,12]。的确切机制尚未阐明;然而,存在antithrombopoietin AAT表明患者免疫球蛋白抗体特异表达体液免疫(13]。细胞免疫功能障碍也被提出,从患者获得的单克隆t淋巴球AAT被发现在体外抑制巨核细胞谱系,但不是其他细胞谱系14]。我们的病人也有人口单克隆t细胞PCR检测,和孤立的缺乏与AAT在骨髓巨核细胞是一致的。尽管细胞遗传学异常与AAT有关,他们的精确作用发病和预后不详。之前的案例报告AAT报道积极的Ph值和5 q-chromosomes,与后者的情况下进步急性myelomonocytic白血病(15,16]。

3所示。管理

AAT的标准治疗指南尚未建立,和一些案例报告已经发表的关于这种疾病的管理。基于提出的体液免疫机制,各种免疫抑制治疗方法一直在使用AAT患者。

几个病例系列报道成功治疗CSP作为单一疗法或结合其他免疫抑制剂(7,17- - - - - -19]。一个案例系列记录患者的临床课程4 AAT与ATG治疗40毫克/公斤/天四天然后CSP的延长课程(7]。四个病人中的三个在6周内响应,实现保持在60个月后处理(完全缓解7]。类似的研究评估的试验组合ATG和CSP AAT /再生障碍性贫血患者的严重,虽然观察复发的发生率高(19]。

其他治疗AAT包括利妥昔单抗(11),达那唑(20.],咪唑硫嘌呤[12),和骨髓移植10),与变量的成功。美罗华治疗导致血小板快速响应在一个病例报告,虽然病人最终复发(11]。达那唑用于循环AAT,完全缓解了至少10个月(20.]。硫唑嘌呤治疗导致决议4周的临床症状完全缓解,6周(12]。更激进的方法与骨髓化疗紧随其后的是一个完全匹配的同种异体骨髓移植也被报道成功(10]。

这种情况下报告强调表示,潜在的致病的机制和AAT的诊断。此外,我们的观察证实了治疗这种罕见的疾病实体组成的联合免疫抑制ATG和CSP。

信息披露

加布里埃尔·埃琳娜·布朗和哈尼族m . Babiker是第一个合作者。

利益冲突

作者报告没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者都极大地推动了论文的研究和准备,批准了最终版本。

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