永久神经性耳聋病人与慢性粒细胞性白血病继发颅内出血

文摘

52岁的男性出现在左耳耳鸣和饱腹感的一天。检查显示白细胞计数/L粒细胞系列的显著增加和骨髓前体细胞在外围涂片。最初的印象是慢性粒细胞性白血病白细胞增多,和患者开始水合作用,羟基脲和别嘌呤醇。耐心容忍骨髓活检但从活组织检查网站继续流血过多。结果证实了费城染色体阳性慢性粒细胞性白血病(慢性阶段)。住院的第三天,病人突然发达口齿不清一起摇晃动作涉及的四肢。磁共振成像显示多个出血在整个大脑。羟基脲是一直持续到保险nilotinib批准。在九天的住院治疗,病人突然发达国神经性耳聋。重复磁共振成像显示多个新的出血在整个大脑。颞骨的计算机断层扫描显示左右乳突细胞炎性变化。 Nilotinib was started on day eleven of hospitalization. Patient’s white blood cell count continued to decrease, but there was no improvement in hearing. Four months later, patient was treated with bilateral transmastoid cochlear implants. This case highlights permanent deafness as a hemorrhagic complication secondary to chronic myelogenous leukemia.

1。介绍

突发性听力丧失作为潜在的血液疾病的最初的表现是罕见的。临床症状的发病机制似乎是复杂的。我们报告一个永久的双边神经性耳聋患者新诊断慢性粒细胞性白血病(慢性阶段)继发性颅内出血。

2。病例报告

52岁的白人男性面对左耳耳鸣和饱腹感的一天。他抱怨说头晕,但否认有任何听力损失或耳朵痛。他公布了10磅体重在过去的三个月。他也偶尔抱怨盗汗和逐步恶化昏睡前六个月住院治疗。

体检显示平均大小的男性没有急性窘迫。生命体征是在正常范围内。没有淋巴结肿大脖子、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、股地区。肝脏和脾脏肿大在打击乐,分别测量14.8厘米和8.0厘米。颅神经2完好无损和运动强度在所有四个相等的四肢。双边外耳道和鼓膜评估是正常的。没有检测到眼球震颤。

检查发现血红蛋白数为9.1 g / dL,白细胞计数/L,血小板计数/l .外围涂片显示显著增加粒细胞系列和一些爆炸细胞骨髓前体细胞,早幼粒细胞,中幼粒细胞,晚幼粒细胞(图1)。

进一步检查发现1025 U / L乳酸脱氢酶水平升高(暗示骨髓增殖过度),尿酸水平的9.8 mg / dL,白细胞碱性磷酸酶水平的零。

最初的印象是慢性粒细胞性白血病(CML)和白细胞增多。骨髓愿望和活检进行。尽管病人容忍活检,他从活组织检查网站继续流血过多。他开始进行水合作用,羟基脲(1通用汽车一天三次),和别嘌呤醇(300毫克,一天两次)。他与静脉注射碳酸氢钠碱化尿液。在第二天的住院治疗,病人的白细胞计数下降/L,尿酸降至5.8 mg / dL。

第二天,病人突然发达口齿不清一起摇晃动作涉及所有的四肢。脑磁共振成像显示多个整个脑部出血,与最突出的出血(图左peri-insular地区2)。颅磁共振血管造影显示没有明显狭窄或动脉瘤。因为白细胞计数仍非常高(/L),我们决定增加剂量的羟基脲(2通用汽车一天四次)。重复验血显示国际标准化比率为1.60(凝血酶原时间(PT): 19.5秒和激活PTT 34.2秒)。

骨髓活检结果显示恶性细胞骨髓细胞结构(> 95%),增加骨髓细胞在成熟阶段,M: E比> 10:1,爆炸的9%(图3)。荧光原位杂交(FISH)技术是bcr - abl融合基因阳性。这证实了CML的诊断(慢性阶段),我们决定开始nilotinib病人。羟基脲nilotinib批准一直持续到保险。

在九天的住院治疗,病人突然发达国听力损失。体检是兼容神经性耳聋。病人的白细胞计数下降/L和血小板计数/l重复磁共振成像显示多个新的整个脑部出血(图4)。颞骨的计算机断层扫描显示明显炎症改变右乳突细胞和轻微的炎症改变左乳突细胞。然而,双边听觉运河,半规管,中耳腔,耳蜗似乎是正常的(图5)。重复国际标准化比率为1.39 (PT: 21秒,激活PTT: 32.4秒)。病人也出疹子脸上和胳膊别嘌呤醇被认为是次要的。因为病人的白细胞计数下降/L,我们决定停止别嘌呤醇。

病人的白细胞计数持续减少。肝脾肿大是解决但没有改善听力。Nilotinib开始在11天的住院治疗。第二天,病人的白细胞计数下降到4170 /L,所以我们决定羟基脲。14天的住院专利的白细胞计数进一步降至890 /l . Nilotinib和患者开始白细胞生成素举行。

虽然,血液计数开始改善,没有改善听力(图6)。病人出院了,要求跟进,为了重启nilotinib一旦他的数量稳定。四个月后,病人仍有双边神经性耳聋和双边transmastoid耳蜗移植是治疗。六个月后,重复骨髓活组织检查显示没有残余CML的证据

3所示。讨论

耳聋的最初表现CML是罕见的。在文献[很少病例报告1- - - - - -4]。临床症状的发病机制似乎是复杂的,包括各种机制如leukostasis、白血病浸润的耳蜗,超高粘度综合症,thrombohemorrhagic并发症和感染。

白细胞增多的定义是白血病细胞总数大于/l .相比之下,leukostasis医疗紧急情况,特点是一个极其高母细胞计数和组织灌注减少的症状。早期治疗是必要的治疗死亡率可高达40%。一般来说,在白血病leukostasis更常见的症状与大,不变形,如急性髓系白血病。在慢性淋巴细胞白血病占很大比例的患者出现白细胞增多。leukostasis症状很少,除非WBC计数超过/l在CML,平均大约是白细胞计数/l .这些主要包括分段中性粒细胞、晚幼粒细胞和髓细胞。leukostasis非常少见的症状在CML的慢性阶段,但可以偶尔发生在爆炸危机爆炸计数升高。并发症包括视觉变化,头痛、步态不稳、昏迷,阴茎持续勃起症和肠梗塞。虽然很少,例CML患者耳聋二级白细胞增多/ leukostasis已报告(2- - - - - -4]。早期cytoreduction leukopheresis和/或化疗导致一些病人的症状(5- - - - - -7]。然而,小白血球的血栓次要白细胞增多会导致血管阻塞,他们的小树枝造成梗死和永久的器官损伤。内皮损伤继发于白血病细胞的发病机理也被建议白血球的血栓(8,9]。我们发达突发性耳聋患者白细胞计数下降的时候出现/L,使白细胞增多/ leukostasis一个不太可能的原因。

全血和血浆粘度升高CML患者。超高粘度综合症和随后的内耳供血血管闭塞已经提出在CML患者耳聋的发病机制10]。耳聋继发性白血病浸润的耳蜗已经发表在文献[11,12]。显著改善被认为与鞘内甲氨蝶呤政府在一些病人6,11,12]。然而,传统疗法和intratympanic类固醇政府在这些患者没有被证明是有益的。

血栓性和出血性并发症患者的骨髓增殖性疾病。因子V缺陷,anticardiolipin抗体,和内皮功能异常与CML患者的血栓性并发症和其他骨髓增殖性疾病(13,14]。Beta-N-acetyl己糖胺酶被释放在血小板激活。内容和发布beta-N-acetyl己糖胺酶在CML患者改变,认为与血栓性/出血性并发症[15]。获得性vWF缺陷与CML和其他骨髓增殖性疾病(16- - - - - -19]。

CML患者血小板功能障碍是常见和其他骨髓增殖性疾病(20.- - - - - -23]。虽然在胶原蛋白缺陷、瑞斯西丁素和花生四烯酸在少数的病人,ADP聚合,主要缺陷在这些患者(23- - - - - -25]。缺陷在糖蛋白受体功能辅助减少1 b和2 b / 3一个复杂和随后的低细胞内钙流入已经与CML患者血小板功能障碍(26- - - - - -28]。异常Abelson激酶(abl)活动也被认为扮演一个角色在血小板功能障碍(21]。在这些患者血小板功能缺陷的决议被认为与伊马替尼治疗(21]。最后,白细胞增多本身可能会干扰正常的血小板功能。

因此,流变和凝固异常可以在CML患者增加出血的风险。出血性并发症如小脑出血导致脑积水和硬脑膜下血肿在CML患者已报告(29日- - - - - -31日]。我们的病人大出血后骨髓活检。成像的大脑postseizure和听力损失显示多发性出血。很可能是两种流变和凝固异常可能是导致多个出血病人的大脑和随后的耳聋。CML的罕见原因迷宫中风也报告了文献[32]。

最近,伊马替尼治疗的水平降低α2-plasmin抑制剂和血小板功能障碍。例硬脑膜下血肿的患者接受高剂量伊马替尼治疗已报告(30.,31日]。声襞伊马替尼治疗后出血在CML患者也被报道(33]。因此,使用伊马替尼的出血性并发症患者继发于CML是有问题的。

Nilotinib是第二代bcr - abl酪氨酸激酶抑制剂,用于治疗慢性和加速阶段费城染色体阳性患者CML治疗伊马替尼耐药或不能容忍。副作用通常包括皮疹、搔痒、头痛、恶心和呕吐。年级毒性包括血小板减少、中性粒细胞减少、脂肪酶升高、高血糖、低磷酸盐血(34]。神经性耳聋病例继发于伊马替尼治疗已报告在文献[35,36]。耳聋nilotinib的副作用尚不清楚。很难说是否nilotinib造成永久性耳聋病人。

4所示。结论

耳聋是一个初始CML的表现是非常罕见的。病例报告和急性骨髓性白血病CML的爆炸阶段。在这些患者leukostasis次要白细胞增多是主要原因。我们的病人面对突发性耳聋时白细胞计数下降/L,使白细胞增多一个不太可能的原因。成像的大脑postseizure和听力损失显示多发性出血。因此,很可能这些出血性病变可能造成永久性耳聋病人。据我们所知,这是第一个报道的情况下永久神经性耳聋CML患者继发于脑内出血。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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