胸腺前细胞质CD3阴性急性淋巴细胞白血病或急性未分化白血病1例

摘要

急性无扩散白血病(AUL)是一种急性白血病不超过一个膜标记的任何给定的血统。母细胞通常表达HLA-DR、CD34和/或CD38，并且可能对末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)呈阳性。CD34、HLA-DR和CD38已在pro-T-ALL中表达，尽管在本例中，母细胞也应表达CD7和cyCD3。然而，也有报道称，在细胞质中没有CD3的T-ALL和生殖细胞系结构中所有的TCR链基因的情况，这些特征与非常早期的造血细胞非常吻合。我们报告一例急性白血病CD34+/−HLADR+CD7+CD38+cyCD3−，其中考虑了对AUL的诊断。然而，在分子研究中发现的CD99和TCR delta基因重排也呈阳性。因此，在早期的cyCD3阴性T-ALL和AUL之间的鉴别诊断是有争议的。

1.介绍

急性未分化白血病(AUL)和早期急性淋巴细胞白血病(ALL)之间的区别很复杂，并影响患者的管理选择。包膜白血病是一种急性白血病，不超过一个膜标记的任何特定血统。它特别缺乏T或髓系特异性标记cyCD3和MPO，也不表达b系特异性标记，如cyCD22、cyCD79a或CD19。该肿瘤也缺乏其他造血细胞系的特定特征，如巨核细胞或浆细胞样树突状细胞。母细胞通常表达HLA-DR、CD34和/或CD38，并且可能对末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)呈阳性。骨髓过氧化物酶和酯酶阴性[1]。CD34、HLA-DR和CD38已经在pro-T-ALL中表达，尽管在这种情况下，母细胞也应该表达CD7和cyCD3(表3)1)[2]。然而，一些细胞质中没有CD3的T-ALL和生殖细胞系结构中所有TCR链基因的病例被报道，这些特征与非常早期的造血细胞非常吻合[3.,4]。我们报告一个急性白血病的病例，其中早期的cyCD3-T-ALL和急性淋巴细胞白血病之间的鉴别诊断是有争议的。

2.案例展示

一名65岁男子于2008年11月入院，有数星期呼吸困难及紫癜病史，并有左下肢水肿。一个完整的血球计数显示:白细胞计数 / l,血红蛋白9 g / dL,血小板计数 / l。手工鉴别显示有6%的中性粒细胞，66%的淋巴细胞，28%的未分化的有核仁和强烈嗜碱性细胞质的母细胞。脾肿大，淋巴结肿大。增加的值乳酸脱氢酶(LDH)(4.480 IU/l, n.v. 250-450)。骨髓吸液为高细胞，有大小中等的母细胞，有核仁，无胞浆颗粒，偶见“手镜”形态(图)1)。细胞化学分析显示髓过氧化物酶和α-萘-乙酸酯酶和20-30%的芽孢为PAS阳性。活检核免疫组化显示肿瘤细胞为CD79a-PAX5-CD68-MPO-CD3-CD7+CD34−。这些结果支持诊断的白细胞增多不确定的组织学来源。流式细胞术采用FacsCanto II型细胞仪(Becton Dickinson)进行检测，用荧光铬标记的单克隆抗体(FITC、PE、PerCP、PE- cy7、APC、APC- cy7)对CD3、cyCD3、CD2、CD7、CD1a、CD4、CD8、CD5、CD16-56、TCR进行染色细胞受体),、CD19、CD20、CD22、CD23、FMC7、CD10、CD38、CD45、和免疫球蛋白轻链、cyCD22、cyCD79a、CD34、CD99、HLA-DR、CD117、CD33、CD13、MPO、CD45RA和CD45RO。数据收集和分析使用FacsDiva软件(Becton Dickinson)。CD34+/−HLA-DR、CD7、CD99、CD38呈阳性(见图)2)、CD45RA、CD10+/−和CD4(未显示)。常规的细胞遗传学检查显示，在骨髓中有一个47xy的核型与染色体8的三体(47xy +8)。通过聚合酶链反应(PCR)研究发现，t细胞受体(TCR)三角洲基因重排存在克隆TCR重排，因此克隆t细胞群体。

3.讨论

CD34、HLA-DR和CD7已在pro-T-ALL中表达，尽管在本例中，母细胞也应表达cyCD3(表3)1)[2]。在AUL中，原始细胞通常表达HLA-DR、CD34和/或CD38 (1)CD34 + /−HLA-DR + CD7 + CD38 + cyCD3−这样就考虑了对保罗的诊断。然而，从分子研究中获得的CD99和TCR delta基因重排也呈阳性。因此，我们考虑到早期的包膜细胞癌和早期的cyCD3阴性T-ALL之间的鉴别诊断。

Nishi等人报道了细胞质中没有CD3的c-kit+ T-ALL的一些病例，以及生殖细胞系构型中所有TCR链基因，这些特征与非常早期的造血细胞非常吻合[3.]。Quintanilla-Martinez等也报道了3例胸腺前淋巴母细胞淋巴瘤，其结果为TdT+、HLA-DR+、CD34+、CD71+、CD38+、CD7+，与正常的孕母细胞最为相似。生殖系t细胞受体和链基因进一步支持了胸腺前t细胞特征[4]。在我们的病例中，细胞表达CD99, CD99被报道为最有用的抗原，用来指示T淋巴细胞的前体性质[5]。CD99在髓系和淋巴系的早期成熟阶段强烈表达。Dworzak等人推测，基于CD99可以在骨髓和外周血中区分正常细胞和白血病细胞，因为成熟相关的CD99过表达在胸腺外的T细胞中应该不存在或极其罕见[5]。考虑到正常的骨髓和/或早期胸腺细胞是CD34+CD7+cyCD3，并且能够分化成髓细胞和淋巴细胞[6,7， CD7和CD99同时在细胞cd3阴性的母细胞上表达可能提示T-ALL早于pro-T-ALL。为了支持这一假设，Kawamoto等人提出了一种新的造血模型，其中发现了一种常见的髓样淋巴前体[8]。细胞遗传学和分子生物学的研究有助于结合免疫表型，以确定此类白血病的T系。在这方面，我们的病人表现出TCR - delta基因重排。据文献报道，CD7+早期t细胞急性淋巴细胞白血病(T-ALL)表现为delta基因重排，其发生早于cyCD3 epsilon蛋白产物的表达[9,10]。Kimura等人观察到，DDJ - delta重排从未在非t细胞恶性肿瘤中观察到，例如，在cursor- b - all或急性髓系白血病中[10]。因此，TCR - delta基因重新排列研究是一种有用的工具，可用于在t细胞发育的最不成熟阶段建立白血病细胞的谱系和克隆性[10]。虽然坊间经验一般认为保罗有不良预后，信息是太少，无法作出任何明确的临床特征或结果。T-ALL常表现为巨大的纵隔肿块或其他组织肿块。淋巴结病和肝脾肿大是常见的。我们的病人在诊断时表现为淋巴结病和脾肿大。所有患者均应进行腰椎穿刺，排除或证实白血病累及中枢神经系统。所有的治疗方案都包括通过给予药物(如甲氨蝶呤)至鞘内间隙来预防中枢神经系统疾病[11]。我们的病人没有涉及中枢神经系统，但在所有类型的治疗后完全缓解，从而支持我们的诊断假设。综上所述，对大量T-ALL病例的免疫表型研究，结合相关的临床特征、细胞遗传学和分子学研究，将有助于与AUL鉴别诊断，并可能有助于为这些患者选择最合适的治疗和管理。

致谢

作者感谢Brunangelo Falini教授对骨髓钻取活检进行组织学分析，感谢Stefano Giuntini教授的技术支持。

参考文献

1. M. J. Borowitz, M. C. Bene, N. L. Harris, A. Porwit和E. Matutes，《谱系不明确的急性白血病》造血和淋巴组织肿瘤的分类， S. H. Swerdlow, E. Campo, N. L. Harris等编,p. 151, International Agency for Research on cancer, 4th edition, 2008.视图:谷歌学术搜索
2. T. Szczepanski, V. H. van der Velden，和J. J. van Dongen，“急性和慢性白血病的分类系统，”最佳实践与研究，第16卷，no。4、第561-582页，2003。视图:谷歌学术搜索
3. 作者:K. Nishii, K. Kita, H. Miwa等，“C-kit基因在cd7阳性急性淋巴细胞白血病中的表达:与髓系相关抗原CD13的表达密切相关”白血病，第6卷第1期。7、1992年第662-668页。视图:谷歌学术搜索
4. L. Quintanilla-Martinez, L. R. Zukerberg，和N. L. Harris，“前胸腺成年淋巴母细胞淋巴瘤:临床病理和免疫组织化学分析，”美国外科病理学杂志，第16卷，no。11，页1075-1084,1992。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. M. N. Dworzak, G. Froschl, D. Printz等，" CD99在t谱系中的表达:流式细胞术检测微小残留疾病的意义，"白血病，第18卷第2期。4，第703-708页，2004。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. “c-kit原癌基因受体在人类CD3-CD4-CD8-(三阴性)胸腺细胞的一个亚群上表达，”实验血液学，第22卷，no。10，页1025-1033,1994。视图:谷歌学术搜索
7. 贾菲，哈里斯，斯坦，坎波，皮勒瑞和斯维尔德洛，“淋巴样肿瘤分类的介绍和综述造血和淋巴组织肿瘤的分类， S. H. Swerdlow, E. Campo, N. L. Harris等编,p. 162, International Agency for Research on Cancer, Lyon, France, 4th edition, 2008.视图:谷歌学术搜索
8. H. Kawamoto, H. Wada，和Y. Katsura，“造血细胞发育途径的修正方案:基于骨髓的模型，”国际免疫学，第22卷，no。2，第65-70页，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. 作者:M. Nagano, N. Kimura, T. Akiyoshi等，“t干细胞白血病/淋巴瘤具有髓系转化和t特异性。δ重组。”白血病的研究，第21卷，no。8, 763-773页，1997。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. N.木村，T.秋吉，T.内田等，“T细胞受体D的高患病率。δ2 (Dδ)Jδcd7阳性早期T细胞急性淋巴母细胞白血病的重排"白血病，第10卷第1期。4，页650-657,1996。视图:谷歌学术搜索
11. R. Munker和V. Sakhalkar，“急性淋巴细胞白血病”，in现代血液学:生物学和临床管理蒙克、希勒、格拉斯和皮格特合编。，第182页，胡玛出版社，托托瓦，美国新泽西州，2007。视图:谷歌学术搜索

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