Niemann-Pick疾病：欠诊断溶酶体储存障碍

摘要

溶酶体储存障碍(lsd)共同构成了发展中国家的一个重大公共卫生负担。较常见的lsd包括高歇病、法布里病和尼曼-匹克病(NPD)，但许多病例仍未确诊。由于近亲婚姻的高发病率，预计东南亚国家的这些lsd高流行率。在此，我们报告3个家族中4例肝、脾肿大和细胞减少的NPD A/B型患者，其中1个家族有2个兄弟姐妹患有高血压和二尖瓣脱垂。通过突变分析，发现新的突变，包括一个新的4 bp插入突变(C>CCTGG)，在第2外显子SMPD1基因。我们也有2例ndp C型患者，经突变分析证实。

1.介绍

一些东南亚人口报告了lsd的高流行率[1-5.)和沙特阿拉伯，可能是因为近亲交配的频率增加。尼曼-匹克病(NPD)是一种溶酶体储存障碍，表现为肝脾肿大、黄疸和细胞减少。在严重的疾病中，患者可能出现早期发育不佳、肝脾肿大或肺部表现[6.]．临床表现分为A型、B型和C型疾病表现。在SMPD1基因中可以看到A型和B型突变，但在C型疾病中可以看到NPC1.和NPC2.基因。A型和B型是神经鞘磷脂酶活性不足所致SMPD1基因位于11p15.1-p15.4的乐队上[7.[称为酸鞘磷脂酶缺乏（ASMD）。酶缺陷导致鞘磷脂，神经细胞 - 巨噬细胞系统中的其他脂质的病理积累[8.那9.]．A型是最严重的一种疾病，会导致过早死亡[10.]．在许多情况下，诊断基于眼科评价或骨髓储存细胞存在的眼底鉴定樱桃红斑点[11.]．酶分析仅在选定的实验室可用于鞘磷脂酶，可能不能用于所有疑似病例。对于C型疾病，传统的诊断需要肝活检和菲律宾染色。如今，生物标志物研究和分子检测NPC1 / C2基因有助于更好的诊断。小分子疗法已经在NPD中进行了尝试，但需要进一步的研究来设计出更好的治疗模式。

这是对遗传诊所随访检测的尼曼愈合病例的回顾性分析，三级护理中心。早期的骨髓评估是常规进行诊断储存障碍的诊断，其中最常见的是患者患有肝脾肿大和细胞缺乏症的患者的Gaucher病。如今具有更好的专业知识和良好的实验室设施的可用性，有时酶分析是预期进行的，以诊断储存障碍。

2.案例介绍

回顾性分析1998年11月至2008年10月期间因怀疑储存障碍而接受骨髓评估的儿童，发现年龄最大的儿童为12岁(范围:1个月至12岁)。21例为典型的戈谢细胞，细胞质呈皱褶/皱褶状，27例诊断为非戈谢细胞存储障碍。4例ASMD-Niemann-Pick病A/B型和2例Niemann-Pick病C型。

使用标准方案和使用对照酶来提高结果的可靠性来通过荧光测定进行酶分析。所取酸鞘磷脂酶的正常值为10-32 Nmol / hr / mg，际千核苷酸酶正常水平为28.66-62.94 nmol / ml / hr。突变分析通过Sanger测序或通过下一代测序（NGS）进行靶向分析，用于储存障碍基因。在Sanger测序中，所有六个外显子被扩增并对ABI DNA测序仪进行双向进行测序。对于NGS临床exome试验，使用Illumina平台扩增5000个基因，并通过标准生物信息学数据库分析靶基因。从用于遗传咨询或分子测试的父母/夫妇取得了测试的同意。

在家庭1， 27岁女性到胎儿医学诊所求诊。既往有2例儿童因癫痫和肝脾肿大在幼儿期死亡的病史。对第二个孩子进行的酶分析与NPD一致。对CVS样本进行产前诊断，诊断为边缘性低(N范围-72-210 nmol/hr/mg)，父母决定继续妊娠。后续的分析SMPD1通过Sanger测序进行基因。两种杂合子突变SMPD1检测到基因。一个是由外显子6中的核苷酸位置C1624的C→T替代引起的R542 x突变SMPD1．其他突变是C387F，由G→T替代在外显子3的核苷酸位置C1160中取代SMPD1．母亲携带C387F突变，父亲有R542x突变。家庭被召回并相应地劝告。数据库搜索显示出两种已知的突变-R542x和突变C387F或P.Cys287phe，SMPD1．

在家庭2该5个月大的男性儿童，穆扎仙人纳戈，UP状态居住，呈现出猪出生以来的疏松粪便和逐步的腹部。孩子出生于出生体重2.25公斤，没有新生儿脑病的历史。自出生以来的饲料上的饲料。由于孩子的增长，父母在与饲料类型的变化不相关的孩子中开始注意到的情节松散粪便。父母们也开始注意到自从涉及整个腹部的生命的第一个月以来的渐进腹胀发作。这与打蜡和衰落的现象无关，不含饲料和肠习合，而不是腹部象限中的分离的可触及肿块的形式。这次他在入院前呼吸窘迫和呼吸痛苦和烦躁相关的发烧历史，没有历史暗示黄疸，高尿液，粘土色粪，癫痫发作和出血表现。在发育历史中，他在电机和认知部门的延迟轻度。他出生于第三层近亲夫妇，没有类似疾病的家族史。在演讲到医院他正在患上呼吸窘迫，否则血流动力学稳定。 He was having coarse facies, grade II malnutrition according to IAP classification, and severe wasting according to WHO classification with small head. He also had firm hepatosplenomegaly, liver of 4 cm below right costal margin with span of 9 cm, firm in consistency, and being with palpable left lobe. Spleen was 3 cm along splenic axis below left costal margin. Child had right sided reducible inguinal. On central nervous system examination child was found to have generalized hypotonia. The possibilities considered were intrauterine infection/metabolic or storage disorder with acute presentation with community acquired pneumonia. Complete blood count was suggestive of microcytic and hypochromic anemia with normal platelets and leukocytosis. Biochemical parameters were suggestive of elevated transaminases-AST-229 and ALT-489 units. Toxoplasma and CMV serology were negative and HIV ELISA was nonreactive. The tubercular work-up, including Mantoux test, and 3 gastric aspirates for AFB were negative. Ultrasound abdomen showed hepatosplenomegaly with normal echotexture of liver and normal kidneys and cranium. Fundus examination showed bilateral cherry red spots. Radiological evaluation did not show any dysostosis in the spine and hand radiographs. Bone marrow examination revealed foamy vacuolated large sized macrophages with size of 25-30 times the size of mature lymphocytes or foam cells, consistent with storage disorder. As per the next step of investigation enzyme analysis was done for NPD which was suggestive of low sphingomyelinase level. Hence a diagnosis of Niemann-Pick disease likely type A was made in the index child. However, unfortunately child succumbed to an illness three months later at 8 months of age.

该家族最初是关于羊水酶分析的辅导。然而，在随后的怀孕中，他们没有出现产前诊断，一个女孩孩子出生。由于4个月的年龄，她也因疾病而受到影响和过期。第二个孩子死后，父母再次来到遗传学诊所。进行DNA突变分析SMPD1Sanger测序的基因，并且父母两种杂合在基因外显子2中的相同4bp插入突变（C> C> coltgg）（图1)．

在家庭31例，9岁男童，身材矮小，肝脾肿大，怀疑为NPD B型，纯合子为新型错义变异c.1566T >g，第6外显子SMPD1为NGS基因，经双向Sanger测序证实。他有肝脾肿大和反复的呼吸问题。男性患儿因左侧局灶性运动痉挛入院儿科ICU，同时具有急性至慢性营养不良、面部畸形(轻度粗相;入院时有肝、脾肿大及高血压记录。除此之外，他的神经系统检查基本正常。MRI显示左侧脑桥和髓质T2高信号，斑片状增强。他在住院期间还出现了高血压紧急情况，包括癫痫发作、肺水肿、视网膜血管4级高血压改变和非少尿性急性肾损伤，这些都需要药物治疗。他随后出现全血细胞减少、凝血功能障碍和突然发作的低血压休克，对液体丸和多巴胺输注无反应，并死于疾病。他的酶检测显示戈谢病的β -葡萄糖苷酶水平正常，鞘磷脂酶水平低，与NPD一致。

他的姐姐有相似的特征，12岁时因眶周浮肿约8个月入院，并在医院去世。她有消瘦和发育迟缓，高血压，脑病，癫痫和休克。腹部超声示肝脏21 cm，回声正常，轮廓正常，胆囊肿大，脾脏22 cm，回声正常，肾脏正常。超声心动图显示二尖瓣轻度增厚伴二尖瓣后瓣叶脱垂，中度二尖瓣反流，左室射血分数正常且偏心性。对父母进行Sanger测序SMPD1基因和是杂合子为鉴定的变异在儿童和咨询相应的未来怀孕。

在家庭4在美国，一名女婴在2岁半时出现了里程碑退化。她有新生儿胆汁淤积史。4岁时，她出现发烧和呼吸系统疾病。检查显示小头畸形、生长衰竭、肝脾肿大和向上视线受限。眼底检查未见任何樱桃红点，x线检查未见任何骨发育不良。为了保持尼曼-匹克病的可能性，我们做了鞘磷脂酶试验，结果显示血液淋巴细胞鞘磷脂酶正常。然而，通过靶向DNA分析对存储障碍进行了进一步的测试，通过下一代测序(NGS)和两个变异NPC1.基因被确定。一个是3号外显子变体c.275一个>g (pGln92Arg)和一个22外显子变种c.3246T >a (p.Ser1082Arg)确认NPD c型诊断。建议该家庭进行后续产前诊断。

家庭5。一个9个月大的男孩表现为发育迟缓，呼吸系统问题，体重增加失败。足月LSCS出生(适应症:羊水过少)，出生体重2.2 kg。患者在生命的第2天出现黄疸，需要进行3天的光疗。从4个月大开始，他不断咳嗽，没有明显的发烧。他在当地住院2个月，并接受抗生素和氧气治疗。CMV IgM阳性，他也接受更昔洛韦治疗2周。此后，他出现呼吸困难加剧和口腔发绀。检查显示长/高56厘米(-0.85 Z评分)，头围37.5厘米(-1.83 Z评分)和肝脾肿大。肝在RCM下4cm，剑突下5cm;脾脏在LCM以下4cm，有切迹。 He had hypotonia with scarf sign crossing midline. He had anemia during hospital stay; but X-rays did not show any dysostosis. Chest X-ray was suggestive of interstitial pneumonia and CECT chest revealed multifocal areas of patchy consolidation with ground glass opacity and reduced volume of thymus. The transaminases levels were 191 and 133 U/L with normal serum creatinine. Stool for fat globules were 30-40/HPF, and flow cytometry for chronic granulomatous disease (CGD) was negative. Keeping a clinical diagnosis of Niemann-Pick disease, enzyme analysis was performed which showed normal sphingomyelinase level-1.8 units (N-1.8-8.5 nmol/hr/mg protein). However chitotriosidase was elevated (2041 units) above normal values (28.7-63 nmol/ml/hr) and bone marrow showed scattered histiocytes with eccentric nuclei and multivacuolated cytoplasm, suggestive of non-Gaucher storage disorder. Thus, NPC was not ruled out. Vit D level was low and he was given replacement therapy. Further DNA testing was done by targeted NGS and identified homozygosity for an insertion variant inNPC2.基因c.82 +2 - >g在生物信息学分析中被发现影响剪接。进行了遗传咨询，探讨了产前诊断的可行性。

3.讨论

粘多糖病和戈谢病是常见的溶酶体储存病(lsd)。最近有报道称鞘脂类疾病是沙特阿拉伯常见的代谢紊乱[12.]．早期诊断和早期的治疗开始，包括选定疾病中的酶替代疗法（ERT），可以使受影响的儿童在正常生活中有近。由于可变的临床介绍和诊断测试的有限可用性，在常规评估期间错过了这些障碍。在Niemann-Pick疾病（NPD）中，基因-SMPD1的载体的发病率导致ASMD，在一般人群中为1：120，增加到Ashkenazi犹太人的个人的1:60 [13.]．NPD A型疾病表现为持续性早期黄疸、腹部肿大、肝脾肿大、发育不良和发育不佳[10.]．死亡通常发生在3岁之前。

在一个尼泊尔男孩，13岁的患者患有步态异常和上牙衰弱的麻痹，骨髓显示出丰富的泡沫细胞质暗示储存障碍。突变分析显示了两种变体NPC1.外显子4中的基因C.302t> G F101c和另一静脉24 + 1g>突变[14.]．这证实了鼻咽癌的诊断。NPD C型通常表现为新生儿黄疸延长，可能维持正常1-2年，最终导致缓慢进展和可变的神经退行性病变。C型肝脾肿大比A型或B型肝脾肿大轻，可存活至成年。C型的潜在生化缺陷是胆固醇运输异常，导致鞘磷脂和胆固醇在溶酶体中堆积，并导致酸性鞘磷脂酶活性的次级部分降低。NPC1.和NPC2.与NPD相比，据报道了NPD型的基因。据报道，少数NPC [15.-17.]．在目前的研究中，我们发现了一个案例NPC1.在纯合子状态下，带有一个可能有害的变异。她有肝脾肿大和凝视性瘫痪，并于4岁时出现。诊断需要高度怀疑。有时很难通过活检在肝细胞中进行filipin染色，但增加的壳聚糖酶水平作为替代标记有助于提供潜在诊断的线索。壳聚糖酶在ASMD病例中比鼻咽癌病例中升高。突变研究现在可用于鼻咽癌，并可在个别病例中进行。但是，如果确认了VUS，只有在另一个家庭报告了类似病例时才能进行致病性确认。在患有呼吸系统疾病的男婴中，我们发现了一个插入突变NPC2.基因。肺受累是NPD的主要特征，这也可能导致持续的氧需要。

小的缺失或无义突变SMPD1基因通常会导致A型NPD，而产生缺陷酶的错义突变会导致较温和的B型NPD表型[15.那18.]]。Levran等人发现了导致pro330FS突变的德系犹太人的单碱基缺失，导致了链提前终止的帧移[7.]．在德系犹太人NPD病例中，大多数(65%)SMPD1突变是由R496L、L302P和pro330FS三种突变引起的。

在家庭2中，我们发现外显子2中的4bp插入变化（C> C> C> CCTGG），导致过早止脚密码子。这种突变是来自氨基酸位置355的35个氨基酸SMPD1基因。在数据库分析中，预测该突变会破坏蛋白质功能。家族3在第6外显子中也显示了新的错义突变c.1566T >gSMPD1基因鉴定在NGS上。这预计这对可用突变特定数据库的分析有害，并且在一般人群中没有报告。

在家庭3中，除了HepatoSplenomegaly之外，兄弟姐妹还显示出生长迟缓，高血压和二尖瓣脱垂。心肌病和MVP常见于粘附癌中，但也可以在NPD中看到。突变分析还在外显子6的这个家庭中显示出新的畸打突变SMPD1基因。

在几种B型B中，各种治疗方式无或成功的成功型和脐带血移植型和脐带血移植型的正射肝移植已经完成了B型酶替代治疗的试验。已经进行了药物MIGLUSTAT的临床试验（底物还原治疗，SRT），并在欧洲批准药物用于治疗C型病[6.]．SRT已成为有希望的治疗方式作为单一疗法，或者除了ASMD的ERT之外。橄榄酶Alfa是重组酶，已被发现有益于Asmd的有益的人酸鞘氨基酶[19.]．只有恶心，腹痛和头痛等轻度不良事件，并且没有报道严重的反应。

千核苷酸酶是一种替代标志物，用于诊断Gaucher和Niemann-pick疾病，这些疾病显着增加。然而，6％的人口对于障碍症蛋白蛋白质不足。在酶水平不确定的情况下，进一步的突变分析可以给出确认诊断。正在开发新的生物标志物以更轻松地进行诊断。其中一种是血浆溶酶磷酸胺，其潜在用于诊断Niemann-Pick型B以及NPC [20.那21.]．最近，也发现胆汁酸B检测NPC1.新生儿干血点相关疾病[22.]．也发现障碍前血酶和溶酶磷霉素水平有助于监测对治疗的反应[19.]．最近的研究还可以找到NPC的新治疗选择，其中一个分子是6-O.-α.-maltosyl -β环糊精(G2 -β-cd）治疗NPC1.疾病 [23.]．有希望的结果已经在NPC1.缺乏小鼠模型。

在印度和邻近的低GDP南亚国家，由于人口基数大，确诊病例数实际上只占实际病例数的少数。罕见疾病的诊断和治疗设施的资源和可用性存在差异[2那3.]．NPD还存在非免疫性水分胎儿（NIHF），并应考虑在具有复发性水上的妊娠中。酶分析和突变分析的可用性已经在患有严重NPD的儿童风险的选定家庭中进行了早期产前诊断。还需要提高关于这些疾病的早期诊断的意识。直到NPD的治疗得到广泛的可用，重点是及时检测NPD的指数儿童，并在某些家庭中提供遗传咨询和计划产前诊断。

附加分

关键信息．尼曼-匹克病临床表现多变，早期诊断的关键在于怀疑。预计东南亚地区是高发地区。一个完整的评估包括DNA分析可以帮助达到一个适当的诊断。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考

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