无政府肾上腺腺瘤:一例分泌acth的嗜铬细胞瘤

摘要

介绍嗜铬细胞瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，起源于交感肾上腺髓质嗜铬组织。根据它们分泌的儿茶酚胺的数量，它们有不同的表现。已有报道称有促肾上腺皮质激素（ACTH）的病例分泌性嗜铬细胞瘤，表现为严重库欣综合征。在此，我们报告一例嗜铬细胞瘤伴促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌，由于其罕见且表现多样，可能是一个诊断挑战。演讲. 一位有结肠癌病史的64岁女性，出现新发糖尿病、潮热恶化和高血压。在CT影像上，她有一个增大的右侧肾上腺结节（1.7%） cm）具有60个Hounsfield衰减单位，无宠物嗜好。生化评估显示尿和血浆后肾升高，尽管地塞米松受到抑制，血浆皮质醇水平升高，深夜唾液皮质醇升高，促肾上腺皮质激素水平正常。患者接受了腹腔镜右肾上腺切除术，病理证实为嗜铬细胞瘤。术后，她的实验室异常、潮热和高血压症状有所改善。结论. 本病例表现为罕见的ACTH分泌性嗜铬细胞瘤，表现不明显，强调了对偶发性肾上腺腺瘤进行全面生化评估的重要性。

1.介绍

摘要嗜铬细胞瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，起因于交感肾上腺髓质嗜铬组织。表现因儿茶酚胺分泌量的不同而不同。传统上，患者表现为心悸、头痛和/或出汗等非特异性三合征，尽管最近的研究发现只有17%的嗜铬细胞瘤患者表现为传统[1]Gruber等人的另一项研究报告，61%的嗜铬细胞瘤无症状，并通过偶然影像学诊断。由于其非特异性表现，诊断嗜铬细胞瘤需要高度怀疑，罕见的促肾上腺皮质激素生成性嗜铬细胞瘤可能是诊断的挑战。患者可出现严重库欣综合征（CS）、顽固性高血压、糖尿病和低钾血症。由于肥胖、代谢综合征、糖尿病和高血压的高患病率，以及与皮质醇过量相关的潜在微妙的身体发现，单独诊断CS具有挑战性。在这里，我们报告如何分泌促肾上腺皮质激素嗜铬细胞瘤，是一种罕见的，可以导致延误诊断和治疗。

2.个案介绍

2018年，一名64岁女性患者在右侧半结肠回肠切除术后，有高血压、肥胖、糖尿病和回盲癌病史，因潮热、高血压恶化和新发糖尿病合并肾上腺结节增大而接受评估。体格检查发现血压升高至165/93，但未发现腹部条纹、中央型肥胖或多毛。早在2012年，她就有腹部/骨盆CT显示1.3 cm右侧肾上腺结节的病史，在评估结直肠癌时偶然发现。直到2013年它才被进一步评估，那时它的规模是稳定的(图)1)2013年，她的激素检查非常显著，尿后肾素升高到正常上限的两倍以下，隔夜地塞米松抑制试验（DST）中皮质醇水平得到适当抑制，肾素和醛固酮水平正常（表1）1）.患者再次失访数年，高血压控制不佳，糖尿病恶化。在2018年10月的监测CT中，肾上腺结节已长至1.7 cm，衰减60 Hounsfield单位，无PET活性(图)2）.重复的实验室评估显示尿后甲肾上腺素和血清后甲肾上腺素升高，现在是正常上限的三到四倍(游离后甲肾上腺素403 pg/mL(0-62)，游离去甲肾上腺素482 mcg/mL(0-145))。她现在DST的皮质醇无抑制(皮质醇11.4mcg/dL(0-3)，地塞米松226 ng/dL)，两次夜间唾液皮质醇读数升高(0.173 mcg/dL, 0.097 mcg/dL (0-0.090))， ACTH正常高水平为45.62 pg/mL(6-50)(表)1).患者的血清钾始终正常。

该患者被诊断为产生ACTH的嗜铬细胞瘤，由于缺乏PET亲和力，对结肠癌转移的关注较少。2019年5月，在接受简单的腹腔镜右肾上腺切除术之前，开始服用多沙唑嗪和高盐饮食。病理学证实嗜铬细胞瘤具有低有丝分裂指数和p突触素和嗜铬粒蛋白阳性。免疫组化染色证实ACTH异位高分泌（图3（a）和3（b））.

手术后，她的潮热、高血压和糖尿病明显改善，她不再需要多沙唑嗪或胰岛素。重复的实验室测试显示她的DST皮质醇正常化（皮质醇0.4 mcg/dL，地塞米松240 ng/dL），正常促肾上腺皮质激素（42 pg/mL），正常后肾碱水平（35 pg/mL），而正常甲状旁腺素水平仅略有升高（189 pg/mL），根据她的年龄和原发性高血压病史认为正常。

3.讨论

嗜铬细胞瘤虽然少见，但由于在CT上的偶然发现而变得越来越常见。Gruber等人发现，偶发嗜铬细胞瘤通常出现在老年患者中，与基于症状诊断的患者相比，这些患者的症状较少，尿和血清中后肾上腺素的升高程度也较小。偶然发现，与有症状的患者相比，嗜铬细胞瘤需要的phenoxybenzamine更少[2]．

这名患者的嗜铬细胞瘤最初在多次CT扫描中被确认为偶发瘤，以监测她的结肠癌。她高血压恶化和盗汗的症状并不是嗜铬细胞瘤的典型三联症状，这可能是由于只有中度儿茶酚胺分泌所致。还有一个亚临床库欣综合征的担忧，这是因为她在DST上的皮质醇不受抑制，以及深夜唾液皮质醇水平升高。

产生ACTH的嗜铬细胞瘤很少被诊断，约占异位ACTH综合征病例的5%，报告病例不到100例[3.].它更常见于女性和单侧。患者通常会出现伴有糖尿病和严重低钾血症的严重CS，而儿茶酚胺过量的可能性较小[4]．这种诊断有时具有挑战性，因为症状是非特异性的，尽管它们通常比经典库欣综合征表现得更少隐蔽性。患者的表现更为隐匿，没有库欣综合征或低钾血症的临床症状或体征，提示高血压和糖尿病的继发原因。儿茶酚胺过量的唯一症状是高血压、间歇性出汗或潮热。

异位ACTH综合征患者也可以表现出不同的ACTH水平，从正常水平到超过200 pg/ml [3.，5].虽然术前ACTH在正常范围内，但这在她皮质醇过高的情况下是不合适的。术后重复ACTH稍有改善，适合保留下丘脑-垂体-肾上腺轴。由于已经诊断出右侧嗜铬细胞瘤，决定在进一步检查皮质醇增多症之前进行肾上腺切除术。术后正常的皮质醇抑制和肿瘤ACTH染色阳性证实她的嗜铬细胞瘤是异位来源。如果需要进一步检查，例如，如果ACTH染色呈阴性，则可以对肿瘤进行CRH染色以评估异位分泌。此外，高剂量DST或CRH刺激试验有助于区分垂体和异位来源。高剂量DST的准确率仅为76.5%，因为20–30%的异位ACTH产生肿瘤具有仍能抑制ACTH产生的功能性糖皮质激素受体[4]．

在产生ACTH的嗜铬细胞瘤手术前治疗过量的儿茶酚胺和皮质醇是很重要的。除其他抗高血压药外，患者通常使用α受体阻滞剂来控制高血压。在皮质醇过高的情况下，治疗取决于严重程度，可能包括直接阻止皮质醇进一步产生的美沙拉酮和/或酮康唑、纠正低钾血症的补钾和控制高血糖的胰岛素。药物治疗通常在肾上腺切除术后逐渐减少并停止。单侧肾上腺切除术的患者通常仍需要短期类固醇治疗[3.]．由于我们的病人没有明显的库欣综合征，所以术前不需要酮康唑。

与其他异位产生acth的肿瘤不同，嗜铬细胞瘤通常是良性的，可在单侧肾上腺切除术后治愈。许多其他与异位ACTH产生相关的肿瘤通常在诊断时转移，可能需要姑息性双侧肾上腺切除术[5，6]．

缩写

促肾上腺皮质激素：	促肾上腺皮质激素
反恐精英：	库欣综合征
DST：	地塞米松抑制试验
CRH：	促肾上腺皮质激素释放激素。

披露

本文所表达的观点是作者的观点，并不反映布鲁克陆军医疗中心、美国陆军医疗部、美国陆军卫生部长办公室、陆军部、空军部或国防部或美国政府的官方政策或立场。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

工具书类

1. H.Falhammar，M.Kjellman和J.Calissendorff，“嗜铬细胞瘤的初始临床表现和谱：一项来自单个中心的94例病例研究，”内分泌联系，第7卷，第5期1，页186-192,2018。浏览：出版商的网站|谷歌学者
2. L.M.Gruber，R.P.Hartman，G.B.Thompson等人，“嗜铬细胞瘤的特征和行为因发现方法不同而不同，”临床内分泌与代谢杂志，第104卷，第5期，第1386-1393页，2019年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
3. J.N.Gabi、M.M.Milhem、Y.E.Tovar、E.S.Karem、A.Y.Gabi和R.A.Khthir，“由产生ACTH的嗜铬细胞瘤引起的严重库欣综合征：病例介绍和文献回顾，”内分泌学会杂志，第2卷，第7期，第621-630页，2018年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
4. M. F. Nijhoff, O. M. Dekkers, L. J. Vleming, J. W. A. Smit, J. A. Romijn, and A. M. Pereira，“产生acth的嗜铬细胞瘤:临床考虑和文献简明综述”，欧洲内科杂志，第20卷，第7期，第682-685页，2009年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
5. L. R. Salgado, M. C. B. V. Fragoso, M. Knoepfelmacher等，“异位ACTH综合征:我们对25例的经验，”欧洲内分泌学杂志，第155卷，第5期，第725-733页，2006年。浏览：出版商的网站|谷歌学者
6. H.Chen，J.L.Doppman，G.P.Chrousos，J.A.Norton，L.K.Nieman和R.Udelsman，“促肾上腺皮质激素分泌嗜铬细胞瘤：规则的例外，”外科手术，第118卷，第6期，第988-995页，1995年。浏览：出版商的网站|谷歌学者

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