文摘

房颤作为一个独立的危险因素,已被证明是与增加了五倍栓塞中风引起的健康个体相比没有房颤。这种风险可能与其他因素;然而,中风的主要原因主要从房颤血栓形成在左心房附件。患者抗凝是禁忌,左心房附件阻塞已经成为主要选择治疗预防血栓和中风患者的这种情况。不幸的是,这些设备(特别是守望)与3 - 6%的心脏内的血栓发生率postimplantation发展。一些风险因素的发展device-related血栓高血小板计数,永久性心房纤颤,耐氯吡格雷,之前的短暂性脑缺血发作或中风。尽管抗凝疗法之后,血栓形成在5.6%的参与者随机临床试验,并进一步分析表明,其中一些患者继续发展缺血性中风或血栓栓塞五年后相比病人没有初始血栓发展。我们之前的一位上了年纪的男性患者中风和短暂性脑缺血发作史谁开发了大型device-related血栓5个月后守望FLX™植入。目前,没有具体建议的管理这一罕见的并发症;然而,我们最初讨论可能考虑延长抗凝治疗后植入对高危个体,由于人口增加了血栓形成的可能性。 Management options should continue to be studied for therapeutic benefit in streamlining postprocedural therapy and improve future outcomes in the use of left atrial appendage occlusion devices, as well as continual thrombus prevention.

1。介绍

心房颤动(房颤)的发病率和患病率大大增加在过去20年里老年人的人口持续增长,75年是房颤患者(年龄中位数1]。目前,有超过二百万美国人和八百万欧洲人与这个条件影响和可能低估了由于缺乏明显的症状(2]。以来第一次确认心电图与房颤的关系和临床不规则不规则脉是由一群欧洲医生在1909年出版,有不断试图找到各种方法消除或控制这种疾病(3]。管理nonrheumatic房颤患者 由一个抗心律失常的代理以及常见的口服抗凝药如维生素K拮抗剂,通过凝血酶抑制或直接口服抗凝血剂,或因素抑制,防止血栓形成(2,4]。此外,患者的冠状动脉疾病的历史和计划经皮冠状动脉介入,与阿司匹林和P2Y双重抗血小板治疗₁₂受体拮抗剂包括防止血栓性缺血性事件和支架血栓形成的风险(2]。

为谁的病人抗凝禁忌,设备植入关闭左心房附件(LAA)下一个可能的选择是在干预和已成为一个主要选择治疗血栓栓塞的预防;几个设备已经开发使用(表1)[5]。不幸的是,其中的一些设备相关的发病率约为3 - 6%的心脏内的血栓发展postimplantation尽管使用抗凝治疗(6]。在这个报告中,我们提出一个案件的一位上了年纪的男性被发现开发一个大型device-related五个月后放置在他的左心房血栓的守望设备。

2。病历

75岁男性过去阵发性心房颤动病史,最近守望FLX™放置冠状动脉疾病有三个心脏支架,高血压,高脂血症,双边颈动脉内膜切除术,复发性短暂性脑缺血发作(TIA),两个前脑血管意外呈现给我们的急诊室的投诉奔袭麻木,开始前两小时内到达。

大约八个月前,患者出现类似的症状,被诊断出患有TIA。他每日服用apixaban 5毫克和氯吡格雷75毫克每日后以前的心脏支架,声称他仍然符合处方。一个经胸廓的超声心动图(TTE)执行显示55 - 60%的射血分数和轻度扩张左心房。没有缺陷或分流术指出,卵圆孔未闭没有专利。病人出院回家,建议继续他的处方apixaban和氯吡格雷。

一个月后,病人回到紧急部门投诉的急性发作右侧无力和麻木。大脑的磁共振成像(MRI)显示在多个地区缺血性事件,和计算机断层扫描(CT)颈部血管血管造影显示焦点离开(主导)椎动脉狭窄。Neurointerventional放射学咨询,左侧椎动脉的支架。遥测显示房颤心室反应控制。病人说他一直符合apixaban和氯吡格雷。一个血小板P2Y₁₂试验进行评估与氯吡格雷治疗的失败是负面的。因为没有明确的病因确诊为栓塞性中风,技术超声心动图(TEE)命令。三通是推迟到以后由于病人的偏好。在放电,apixaban改为rivaroxaban 20毫克每日,病人指示继续服用氯吡格雷和后续主要心脏病专家门诊。

一个月后,病人被发现在持续性房颤后续约见他的心脏病专家。病人也不可否认有几个机械落在过去的几个月里。决定他的心脏病专家门诊的病人接受植入守望FLX™设备左心室附属三通指导下关闭。肢,直径22毫米,它内部没有凝固之前设备植入。27毫米设备最终放置更多的远侧地后部分夺回在第一次把设备有些近端开口。拖船测试是令人满意的,没有泄漏被发现。病人奉命开始每日服用81毫克阿司匹林,继续服用氯吡格雷和rivaroxaban,在六个星期返回重复三通。

大约两个月后,病人重复TEE显示一个正常大小的左心房和一个定位准确的守望FLX™没有显著peri-device泄漏(< 4毫米)。没有自发的回波对比,新的分流,或者观察血栓的证据。根据协议,病人被他的心脏病专家指示继续每日服用氯吡格雷和阿司匹林,停止使用rivaroxaban,在六个月内随访。

在三个月后,病人呈现给我们医院急诊科的投诉左麻木。这是病人的第一次遇到在这个设施,他从外地来访的家人。实验室结果的时候承认如下:肌酐1.2 mg / dL,钙8.6 mg / dL,快速肌钙蛋白0.01 ng / ml,低密度脂蛋白76.45 mg / dL,高密度脂蛋白26 mg / dL,血红蛋白14.7 g / dL,血小板计数 。胸部x光,CT、脑MRI和CT血管造影的头部和颈部稀松平常的。病人说他已经符合规定的氯吡格雷和阿司匹林,氨氯地平5毫克每日和卡维地洛6.25毫克,一天两次。病人的症状的原因可能模仿TIA(如焦虑、癫痫、偏头痛和晕厥)是毫无根据的实验室结果和神经病学的临床评价。诊断TIA的病因还不清楚,心脏病是咨询,一个三通将重新评估他之前的定位植入守望FLX™设备泄漏,排除任何血栓形成。TEE显示55 - 59%的射血分数,轻度扩张左心房,定位准确的守望FLX™没有peri-device泄漏。令人惊讶的是,据透露,有一个大血栓测量 口中的LAA附着和覆盖整个的守望FLX™设备(数据1和2)。没有提到其他结构性心脏缺陷。病人立即重启rivaroxaban和放电奉命后续持续管理和他的心脏病专家门诊。

两个月后,病人回到他的心脏病专家门诊随访。他否认有任何进一步的投诉类似中风的症状和继续rivaroxaban规定。另一个三通是执行和显示中度到严重扩张左心房。守望的FLX™设备LAA指出,就像一个小移动血栓。右心房也适度扩张没有血栓的证据。相比之前的三通表现在两个月前,设备的附加血栓明显较小,但不是完全溶解(图3)。病人被建议继续rivaroxaban 20毫克每日与他的心脏病医生随访持续监测。

3所示。讨论

从持续颤左心房扩大,有更多的停滞和血栓形成在LAA [7]。自1990年代以来,兴趣治疗房颤患者增加的LAA迷宫的进步过程,常用的三通,经皮吸收设备的开发(8]。左心耳闭塞(LAAO)中风的主要方法预防房颤患者抗凝治疗的禁忌症,其中包括增加的风险下降,缺乏病人的依从性,停药的抗凝血剂由于胃肠道出血或最近中风,或难以维持治疗窗口(如华法令阻凝剂使用)7,8]。PROTECT-AF和获胜的研究基础上,守望在房颤治疗,一直是一个受欢迎的选择,因为它是显示,使用这个设备不是不如在口服抗凝防止房颤血栓栓塞(8]。

第二个版本的变化守望FLX相比,其前身是评估在顶峰FLX研究表明,确实有并发症的发生率降低,增加有效的证据LAA关闭在一年9]。Device-related血栓形成(DRT)才发现3.7%的患者经过12个月的随访;然而,它是由于设备的结构的变化和可能的变化六周课程postimplantation抗凝疗法从华法林和阿司匹林用于PROTECT-AF盛行试验,使用直接口服抗凝血剂和阿司匹林(9]。也指出,新的抗血栓形成的方案显示,患者缺乏DRT符合服用这些药物(9]。这不是个人的理由在这份报告中,尽管他DRT可能有多方面的原因。

是很重要的在这个报告中提到,尽管病人被发现有DRT TIA后,血栓并不总是与栓子事件和通常是一个偶然的发现。风险因素的发展DRT高血小板计数,抗氯吡格雷,高架选票₂和茶₂DS₂-VASc得分,左心室射血分数下降,永久性房颤,TIA或中风之前,或特定于设备的问题(大意味着设备大小或深植入)(10]。关于这种情况下,患者遇到了至少三个血栓形成的危险因素。的病理生理学DRT可以直接关系到老年人中风的历史之前,CHA升高₂DS_年代-VASc得分和血管疾病,所有这些都表明增加凝血状态(11]。DRT引起的也可能是不完整的或深植入设备的暴露地区的小梁形成(11]。大型设备也会增加的风险DRT由于在织物表面面积增加11]。病人在这种情况下他的设备深深植入在第二次尝试,也有设备放置他的LAA直径大于5毫米。

的最常见原因DRT已经指出发生停药后口服抗凝疗法(6]。在这个时候,没有迹象表明口服抗凝剂的首选一个回顾性研究表明,没有明显的区别在发展中DRT的首次使用维生素K拮抗剂或直接口服抗凝血剂(11]。我们所知道的是,最近的一项分析表明,五年后,大约25%的患者被诊断出患有DRT PROTECT-AF和盛行的研究后开发缺血性中风或血栓栓塞病人没有DRT相比,也有时间协会(11]。尽管DRT的发病率约为3 - 7%,它与中风风险增加三倍,11]。此外,通常解决DRT使用直接口服抗凝,有几个账户复发DRT抗凝后停止(12]。因此,更应该深思熟虑的考虑病人符合LAAO设备,有中风或血栓栓塞的重要历史。

对于高风险患者LAAO设备放置之前,它是建议抗凝持续>植入后45天,然后执行重复三通在稍后的日期,和随后的病人可以双重抗血小板治疗阿司匹林无限期如果没有证据peri-device泄漏或DRT [13]。未来的研究应该关注一个可选的时间一个高风险的病人应该留在抗凝postimplantation目前待定(图4)[11]。

使用时间和选择抗凝和抗血小板治疗方案应针对高危病人。此外,调查P2Y是否可能是值得的₁₂抑制剂除了应该使用氯吡格雷的患者容易发生血栓栓塞,因为他们有更好的设备密封过程中血小板聚集抑制(13]。以前,DRT得分基于预测的建议,以帮助确认个人,会在高危血栓发展postdevice植入。这将是有益的,因为它可能会导致找到相关因素是否抗凝,病人,或实际的过程导致DRT的形成(12]。在这个时候,对高危个体治疗策略可能开发DRT没有被临床证明,应该在个案基础上治疗。

4所示。结论

尽管守望植入术后DRT的发病率相对较低,它产生重大影响高风险患者是如何看待和考虑治疗。随着ASAP-TOO试验的结果将显示是否需要抗凝整体设备植入后,DRT的发病率继续应进一步研究,特别是对高危个体。延长抗凝或抗血小板治疗方案的变化也应该继续研究治疗中获益。一项研究提出可能的涂料设备的抗血栓形成的代理来帮助减少DRT发展的风险(12]。这些变化融入临床实践可能会协助简化postprocedural疗法,实现持续承诺的结果跟上LAAO设备的使用,以及持续的血栓预防。

数据可用性

数据要求通讯作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

Osayi Lawani参与概念化,数据管理,调查,可视化,并创建、评审和编辑初稿。爱德华·巴普蒂斯塔提供监督、方法验证、资源和编辑初稿。

确认

作者特别感谢贾斯廷·桑德斯博士帕特里夏·Dottery Saadia Farehan,和阿曼达小波对他们的支持。