使用血管内超声引导的重新加热技术成功经皮冠状动脉介入技术在涉及左主分岔的自发性冠状动脉解剖的情况下

抽象的

我们在此描述一名49岁女性，无明显心血管危险因素，因突发胸痛被转移到我们医院。该患者被诊断为非ST段抬高型急性心肌梗死，冠状动脉造影显示左前降支（LAD）近端从左主干（LMT）延伸，提示自发性冠状动脉剥离（SCAD）。由于造影剂注射后冠状动脉血流受损，患者胸痛伴ST段抬高，因此进行了紧急经皮冠状动脉介入治疗。第一根导丝最初从LMT引入远端LAD，但血管内超声（IVUS）成像显示导丝穿过左冠状动脉开口的真腔、左回旋动脉开口的假腔和远端LAD的真腔。然后，我们使用IVUS引导的重新布线技术重新插入另一根导丝，从LMT的真腔到远端LAD。最后，使用药物洗脱支架覆盖解剖段，最终冠状动脉造影显示左回旋动脉未闭的结果是可以接受的。该病例报告强调，医生应考虑在急性冠脉综合征，特别是年轻女性患者的鉴别诊断中的SCAD。在本病例中，IVUS不仅在检测动脉夹层方面发挥了关键作用，而且在将导丝正确引入真腔方面也发挥了关键作用。

1.介绍

自发性冠状动脉夹层（SCAD）是一种相对罕见但重要的急性冠状动脉综合征病因，尤其是在没有明显心血管危险因素和冠状动脉粥样硬化的年轻女性中[1.,2.］.总的来说，保守的药物治疗推荐给临床稳定的SCAD患者，因为观察性研究显示短期疗效良好，解剖节段的自发血管造影愈合率高[2.–4.］.相反，在高危特征的患者中，如持续缺血与ST升高，涉及左主干（LMT）的解剖，以及血液动力学不稳定，应考虑包括经皮冠状动脉干预（PCI）或冠状动脉旁路手术的紧急血运重建策略为了治疗奶渣[5.–7.］.然而，PCI的成功率相对较低，须患者患者的高并发症率，并且先前的研究表明，PCI的失败率为53％[8.］.

在此我们描述了一个49岁的女人谁被诊断出患有非ST段抬高急性心肌梗死由于SCAD累及左主干分叉。因为左前降支动脉（LAD）的冠脉血流量被假腔的造影剂注射后的放大受损，我们进行了迫切的PCI。第一导丝最初从LMT到远端LAD引入，但血管内超声（IVUS）成像显示，所述导丝已在左回旋支（LCX）的口通过假腔通过。然后，我们成功地重新插入使用从LMT到远端LAD的真腔的IVUS引导再布线技术的另一导丝。在这种情况下，IVUS起到不仅检测解剖而且在引入导丝到压缩真腔举足轻重的作用。

2.案例介绍

一个49岁的女性没有明显的心血管危险因素被转移到我们的医院，患有1小时突然发病的胸痛。她没有服用药物，并且没有胸部疼痛的身体或情绪压力。抵达时，体检显示稳定的生命体征，没有异常发现。心电图显示没有明确的缺血性ST-T或之前的结果 -wave myocardial infarction, but laboratory testing showed elevated cardiac enzymes such as troponin T (0.855 ng/mL) as well as creatine phosphokinase (565 U/L) and its MB isozyme (66 U/L). Bedside transthoracic echocardiography revealed impaired contractility in the focal apical segment of the left ventricle, but there was no clear finding of basal hypercontractility or an apical ballooning sign suggestive of stress-induced cardiomyopathy. Overall, the estimated ejection fraction of the left ventricle was broadly preserved (60%). The patient was diagnosed with non-ST-elevation acute myocardial infarction. Because her condition was stable without chest pain on arrival, we initially administered conservative medical therapy including aspirin, prasugrel, nicorandil, perindopril, pitavastatin, and bisoprolol.

三天后，我们选择使用6fr鞘经右桡动脉行冠状动脉造影，以确定心肌损伤的病因。冠状动脉造影显示右冠状动脉和LCX无明显动脉粥样硬化性狭窄，但在LMT中段到LAD近端发现夹层，提示1型SCAD(图)1（a）、视频1.) [9］.由于LAD的冠脉血流量从心肌梗死溶栓受损（TIMI）流级III到I造影剂注射后（图1（b））患者患有ST高程的胸痛，我们决定执行紧急的PCI。第一线（Sion Blue; Asahi Intecc Co.，Ltd，Nagoya，Japan）最初被引入远端LAD中，但IVUS成像显示导线已通过左冠状动脉型卵形的真正内腔，假腔在LCX的oSlium，以及远端LAD的真腔（真为假）（图2(一个))．另外，LAD近端真腔被假腔压迫(图)3（a）)，IVUS上未观察到明显的血管内动脉粥样硬化。然后我们插入第二根导线（蓝色；朝日英特克有限公司）进入LCX（图2 (b))IVUS成像证实它位于LMT至LCX的真腔中（图3（b）)．接下来，我们插入到第三导丝（SION蓝;朝日INTECC有限公司）从LCX的真腔到使用双管腔导管（远征R型的LAD的压缩真腔; Kaneka公司，东京，日本）参照解剖段的IVUS发现（视频2.)．我们最初使用双腔导管将第三导线插入到钝边缘分支的真正内腔中，该双腔导管置于LCX的真实内腔（图2（c）)．然后，我们将电线拉回并将其控制在LAD的真正内腔，位于右侧斜倾斜和尾部的第一钢丝下（图1 (c)和2（d）). IVUS引导的重新布线技术是成功的，随后的IVUS成像证实第三根导丝已完全穿过从LMT到LAD的真腔（图1）3（c）、视频3.)．在从LMT真正的腔成功到远端LAD的成功重新装修后，我们取下了第一条线（图2（e））并展开一种药物洗脱支架（果仁糖， ;从LMT到LAD的Medtronic Plc，Fridley，Mn，美国）（图1 (d),1 (e)， 和2（f）)．因为扣篮后LCX的血流被保存，所以我们没有对侧支分支和最终接吻气球通胀进行重新安装。最后的冠状动脉造影显示在LAD和LCX中显示出可接受的结果和Timi级III流（图1（f）)．

手术后的过程是平安无事的，并且没有观察到重大的心血管不良事件。肌酸磷酸激酶及其MB同工酶的峰值分别为1155和142 U/L。术后12个月随访冠状动脉CT血管造影，结果可接受，未发现支架内再狭窄或支架贴壁不完全(图)4（a）和4（b）)．在18个月的随访期间，患者的临床课程是不行的。

3.讨论

这个案例报告强调，SCAD应始终包含在患者的鉴别诊断急性冠脉综合征，特别是在年轻女性中。此外，IVUS起着检测不仅夹层的存在，而且所述导丝的患者SCAD的最佳位置中起关键作用。

由于缺乏随机对照临床试验，SCAD的治疗策略是有争议的。最近大规模的观察性研究表明，保守的药物治疗通常被推荐用于血流动力学稳定的SCAD患者，因为据报道，这些患者短期预后良好，剥离的自发血管造影愈合率高[2.–4.］.然而，应考虑苏克斯患者通过高风险特征的患者考虑紧急血运重建策略，例如持续的缺血，缺血与SINI流量0到I和/或ST-EXTATION结果上的心电图，涉及LMT的解剖和血液动力学不稳定性[5.–7.］.此外，先前的研究表明，剩余的主要罪魁祸首患有ST升高急性心肌梗死患者的患者相对常见（13％）[7.］.在目前的情况下，我们决定执行紧急的PCI，因为冠状动脉流动从Timi流量III突然受到损害（主要是由于冠状动脉血管造影后涉及左主分叉的解剖的进展），并且患者有胸部ST海拔疼痛。

对SCAD患者进行PCI在技术上具有挑战性，主要是因为难以连接到真正的管腔，以及导管为基础的程序有扩大剥离或壁内血肿的风险[5.,6.,8.］.实际上，苏德患者的成功PCI报告的率从47％到91％[5.,7.,8.,10］.在这种情况下，难以将导线插入涉及左主分离的解剖段的真正内腔中。虽然第一个导线似乎已成功地从LMT引入LAD，但IVUS成像证实，电线已通过左冠状动脉窦的真正内腔，在LCX的Ostium of over of over远端LAD（真为假）。如果我们在这种情况下从LMT到LAD的药物洗脱支架，LCX将完全封闭。因此，我们将第二导线插入LCX的真管和第三导线，进入LMT和LAD的真腔，使用IVUS引导的重新加热技术。虽然小伙子的真正内腔被扩大的假腔压缩，但是从LCX的真腔和小伙子的假腔中显然都证实了近端小伙子的真正内腔的真正腔被近距离并钝边缘分支。因此，我们最初使用置于LCX真正的腔内的双腔导管将第三导线插入到钝边缘分支的真实内腔;然后，我们将电线拉回并将其控制在LAD的真正内腔，位于右侧倾斜和尾部的第一导线下方。 Although the IVUS-guided wiring technique is commonly used in patients undergoing PCI for chronic total occlusion lesions [11]，目前的情况下提出的是，还对PCI SCAD期间是有用的，特别是，涉及左主分支。在该过程期间，IVUS起到不仅检测解剖而且在引入导丝到压缩真腔举足轻重的作用。成功重装成真腔后，药物洗脱支架被部署到覆盖解剖段。由于LCX的血流支架置入术，被认为是一个复杂的过程将与不良后果，包括扩展的夹层的至LCX，我们没有执行侧分支并最终吻球囊扩张的重新布线相关联的后不变。

核心患者报告了几种PCI策略，包括使用切割气球，支架放置和使用生物可吸收支架的气球血管成形术[5.,6.,12］.切割气球血管成形术到发育中的内膜是其中一种有用的替代品，特别是斯科尔患者以漫长而漫长的病变为特征[6.,13]. 如果壁内血肿从假腔到真腔减压，在某些情况下可以避免支架植入[13,14]. 然而，由于SCAD患者的冠状动脉很脆弱，切割球囊血管成形术与冠状动脉穿孔的风险相关。此外，在切割球囊血管成形术后，尤其是在LMT中，创建一个大的皮瓣，可能会增加由于血管阻塞而导致致命缺血的风险。在本例中，由于夹层涉及左主干分叉，并且可以被单个支架覆盖，因此我们选择了使用药物洗脱支架的直接支架置入策略。

在本例中，由于实验室检测显示到达时心肌酶升高，冠状动脉造影和IVUS成像未发现冠状动脉粥样硬化，因此诊断SCAD所致非st段抬高急性心肌梗死是有效的。但置入导管和注射造影剂可能加重LAD的夹层和冠状动脉血流。因为医源性导管诱导的冠状动脉夹层在SCAD患者中比无SCAD患者更常见[15]，我们应该更加仔细地进行导管操作和注射造影剂。此外，由于患者的状况是在入院和罪犯病变稳定存在于左冠状动脉的近端部分，前冠状动脉造影冠状动脉CT血管造影可能是一个非侵入性和合理的替代方案。医生应考虑急性冠脉综合征呈现鉴别诊断中SCAD;医生也应该知道，这两种诊断冠状动脉造影和PCI与医源性导管诱发冠状动脉夹层的这些患者风险。在该方面，冠状动脉CT血管造影是在SCAD的急性和慢性两相的非侵入性和有用的替代在临床上稳定的患者[12,16］.

4.结论

本病例报告提示，IVUS在SCAD患者，特别是涉及左主干分支的患者中，不仅可以检测剥离，而且可以将导丝引入真管腔。

缩写

LMT：	左主干
小伙子:	左前期下降动脉
LCX：	左侧环形动脉
IVUS：	血管内超声。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据可根据要求从相应作者处获得。

利益冲突

提交人声明没有利益冲突。

致谢

我们感谢Angela Morben，DVM，Els，来自Edanz Group（https://en-author-services.edanzgroup.com/)编辑这篇手稿的草稿。

补充材料

补充1.视频1。左冠状动脉造影(右侧尾前斜位)显示LAD近端从LMT延伸的夹层，提示1型自发性冠状动脉夹层。

补充2.视频2。采用ivus引导下重连技术，采用双腔导管将第三根导丝从LCX真腔插入LAD真腔。

补充3.成功再布线后视频3. IVUS成像显示，所述第三导丝通过从LMT到LAD真腔完全通过。

参考

1. S. N. Hayes, E. S. H. Kim, J. Saw等人，“自发冠状动脉剥离:科学现状:来自美国心脏协会的科学声明，”循环第137卷第1期19，页:e523-e557, 2018。查看在：出版商的网站|谷歌学术
2. J. SAW，A. Starovoytov，K. Humphries等，“加拿大自发性冠状动脉解剖队列研究：在医院和30天的结果，”欧洲心脏杂志，卷。40，不。15，PP。1188-1197,2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
3. J. Saw, E. Aymong, T. Sedlak等人，“自发性冠状动脉剥离:与易感动脉疾病、诱发压力源和心血管结果的关联”，循环心血管介入，卷。7，不。5，pp。645-655,2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术
4. M.Veerasamy，M. E.雅各比和R. D. Madder，“左主冠状动脉的自发解剖：案例报告和简短审查”，心血管血运重建药，卷。19，没有。3，B部分，PP。380-383,2018。查看在：出版商的网站|谷歌学术
5. A.主要和J. SAW，“经皮冠状动脉介入治疗自发性冠状动脉解剖，”介入心脏病学诊所，卷。8，不。2，pp。199-208,2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
6. R李和我。Ben Dor，“自发性冠状动脉夹层中的血运重建方法：重点综述，”心血管血运重建药，卷。18，不。7，第544-548，2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术
7. A.s洛博，S。M坎图，美国。WSharkey等人，“自发性冠状动脉夹层和ST段抬高心肌梗死患者的血运重建，”美国心脏病学学院学报第74卷第1期10，第1290-1300页，2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
8. Ms推特，M。F埃利德，P。JBest等人，“自发性冠状动脉夹层：血管重建与保守治疗，”循环心血管介入，卷。7，不。6，PP。777-786,2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术
9. J. Saw，《自发性冠状动脉剥离的冠状动脉造影分类》导管和心血管干预，卷。84，否。7，pp。1115-1122，2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术
10. T中岛，T。野口，S。Haruta等人，“年轻女性急性心肌梗死患者自发性冠状动脉夹层的预后影响：来自日本心绞痛心肌梗死多中心研究者的报告，”国际心脏病学杂志，卷。207，pp。341-348,2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术
11. S. A. Harding，E.B.Wu，S.Lo等，“亚太地区慢性总封闭俱乐部跨越慢性总闭塞的新算法，”Jacc：心血管干预，卷。10，不。21，pp。2135-2143,2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术
12. M.M.Mahmood和D.奥斯汀，“IVUS和OCT引导初级经皮冠状动脉介入自发性冠状动脉解剖与生物血管血管支架，”心血管血运重建药，卷。18，不。1，pp。53-57,2017。查看在：出版商的网站|谷歌学术
13. A.梅因，W。L伦巴第和J。Saw，“切割球囊血管成形术治疗自发性冠状动脉夹层：病例报告、文献回顾和推荐的技术方法，”心血管诊断和治疗，卷。9，不。1，pp。50-54,2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
14. H.夏尔马，V. Vetrugno和S. Q.汗“具有4毫米直径的切割气囊自发右冠状动脉夹层的成功治疗的病例报告，”欧洲心脏杂志 - 案例报告，卷。3，不。4，第1-6页，2019。查看在：出版商的网站|谷歌学术
15. R. Prakash, A. Starovoytov, M. Heydari, G. B. Mancini, J. Saw，“导管诱导的医源性冠状动脉剥离在自发性冠状动脉剥离患者中的应用”，Jacc：心血管干预，卷。9，不。17，pp.1851-1853,2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术
16. J锯，G。BJ曼奇尼和K。H汉弗莱斯，“自发性冠状动脉剥离的当代回顾，”美国心脏病学学院学报第68卷第2期3, pp. 297-312, 2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术

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