复发急性冠状动脉综合征的病人特发性血小板减少性紫癜

抽象

一名53岁男子因诊断为急性心肌梗塞而住进周边医院，但未发现ST段抬高。由于首次诊断的血小板减少症(血小板计数50.000/μL)，决定用氯吡格雷保守治疗。5天后，他出现ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)，转到我科进行首次经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。冠状动脉造影显示有三支血管病变。左前降支病变被认为是罪魁祸首，PCI手术成功地使用了药物洗脱球囊。这种方法被认为是更安全的，因为在支架植入的情况下，延长双抗血小板治疗的不耐受风险。的确，四天后，阿斯匹林停药，病人只剩下氯吡格雷，因为血小板下降。同时，通过血液学会诊诊断特发性血小板减少性紫癜(ITP)，启动特发性血小板减少性紫癜的特异性治疗。术后7天，患者被转移到血液学诊所，血小板计数持续上升至115.000/μL，而氯吡格雷观察，他被从医院出院无症状。不幸的是，二十几天后，病人死于肺部感染。在ITP STEMI患者，用药物洗脱球囊血管成形术主PCI可以是一种合理的方法。

1.简介

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种自身免疫性疾病，其特征是低血小板计数的诱发出血但矛盾的急性冠状动脉综合症的风险增加（ACS）相关联1- - - - - -3.]。在此，我们报告一位53岁男性患者，首次诊断为ITP及复发性ACS，接受无支架的冠状动脉介入治疗及抗血小板药物治疗。

2.病例报告

一名53岁男子因诊断为急性心肌梗死，但ST段抬高(NSTEMI)而住进周边医院[4]。由于第一诊断的血小板减少症（血小板数（PLT）50.000的伴随存在/μL, visual estimate), it was decided to be treated conservatively with single antiplatelet therapy (clopidogrel 75 mg). Five days later, he developed an acute anterolateral myocardial infarction with ST elevation (STEMI) and was transferred to our department for primary percutaneous coronary intervention (PCI) (time from STEMI diagnosis to wire crossing ≈105 min). The patient had a history of untreated hyperlipidemia and unrecognized diabetes mellitus ( ,4%)。入院时，他的血压为100/75毫米汞柱，心率为每分钟100次。听诊时，第一和第二心音正常，可听到第三心音。肺部检查正常。12导联心电图显示前外侧和前心区导联ST段抬高。外周血涂片PLT为55.000/μL(视觉估计)。经胸超声心动图显示前、侧壁运动减少，收缩功能严重下降( )。The patient was immediately transferred to the catheterization laboratory, where aspirin 80 mg and clopidogrel 300 mg were administered orally prior to coronary angiography. The right femoral artery was accessed with a 6 French sheath. Coronary angiography revealed a total occlusion of the left anterior descending artery (LAD), high-grade proximal stenosis in the first diagonal branch (90%), diffuse atherosclerosis of the left circumflex coronary artery (LCx), and moderate-severe stenosis (70%) in the middle of a dominant right coronary artery (RCA) (Figures1和2)。法援署病变被认为是罪魁祸首，并进行PCI。在手术过程中，比伐卢定静脉注射。一个ADROIT®导引导管XB 3.5 6F（Cordis公司，USA）和BMW导丝（Abbott实验室，USA）被使用，并获得总LAD闭塞的成功交叉。随后，将病变的预扩张使用气囊SC Artimes 在16atm下完成，产生了TIMI级II流。随后，用药物洗脱球囊多次扩张LAD病变 (Blue Medical Paclitaxel-Eluting Balloon at 6 Atm) were performed (Figure3.)。此外，由于血栓形成物质和无再流现象的存在，eptifibatide(一种糖蛋白IIb/IIIa抑制剂)和腺苷被用于冠状动脉内。手术后，患者接受双重抗血小板治疗(DAPT)、阿司匹林(100毫克/天)和氯吡格雷(75毫克/天)，但4天后，阿司匹林因血小板下降而停药(52000 /天)μL 16.000 /μL).未发现轻微或严重出血。同时，通过要求的血液学会诊和外周血涂片检查，排除其他疾病和骨髓的发现，做出ITP的诊断(表)1)[5- - - - - -7]。ITP的推荐治疗包括静脉滴注γ-globulin (IG) for three days and the administration of steroids (methylprednisolone, initially 60 mg/day and subsequently 40 mg/day) as well as romiplostim (500 mg sc weekly), to increase platelet count (Table2)。

术后7天转入血液科，血小板计数持续升高，至第16天达到115.000/μ观察L，出院，病情稳定，无症状。患者出院后30天随访进行心脏再评估。出院治疗包括甲泼尼龙(40 mg/天)、氯吡格雷(75 mg/天)、比索洛尔(5 mg/天)、阿托伐他汀(40 mg/天)、雷米普(2.5 mg/天)、依普利酮(50 mg/天)、速尿(40 mg/天)、依伐他滨(5 mg/天)、二甲双胍(850 mg/天)和甘精胰岛素(40 U/天)。

出院后20天，患者因肺部感染再次入院。在住院期间，他感染了败血症，几天后就去世了。

3.讨论

ITP是一种自身免疫性疾病，在女性中最常见的。它的特点是低的血小板计数由于自身抗体介导的血小板破坏和血小板产生的抑制易患出血。鉴于动脉粥样硬化血小板的关键作用，冠状动脉疾病的ITP的发病率似乎较低。然而，ITP可以与血栓形成事件，包括可能与所造成的更大和更粘合剂血小板和内皮细胞之间的抗原模仿内皮损伤急性冠状动脉综合征（ACS）的增加的风险相关联。此外，它可以与ITP治疗与类固醇诱导的代谢变化和高凝状态，或静脉注射免疫球蛋白可导致血浆体积的膨胀和血液粘度增加[8]。

总的来说，STEMI的最佳治疗包括经PCI和支架植入术后及时对病变进行血管重建术，然后再行DAPT(即经皮冠状动脉栓塞术)治疗。，乙酰水杨酸和硫代吡啶衍生物)。然而，不推荐抗血小板治疗，当血小板计数低于50.000/时，建议避免PCIμL，由于高出血风险[1]。

到目前为止，对于抗血小板治疗的选择和持续时间，以及是否在罪魁祸首血管内植入支架，还没有任何建议，因为在ACS患者和伴随的ITP中报道的PCI病例相对较少[3.]。在冠脉介入治疗的ACS血小板减少患者中，第二代药物洗脱支架优于裸金属支架，由于有证据表明出血风险较低，且易于止血压迫，因此桡动脉入路通常优于股动脉入路[1,9]。由于数据有限，在植入支架ACS患者谁拥有≤100.000血小板计数/μL但≥50.000 /μL，用阿司匹林和氯吡格雷DAPT推荐用于短时间-1个月，随后通过单个抗血小板剂，与氯吡格雷是选择的治疗[10]。关于无支架PCI的了解较少，尽管已经提出了单一抗血小板治疗的策略[2]。

此外，围手术期支持治疗增加血小板计数、血小板输注、静脉IG和类固醇已被用于减少出血并发症[8]。

在我们的例子中，我们决定使用药物洗脱球囊直接PCI继续，因为我们无法预测鉴于该患者最近被诊断为血小板减少，病人的耐受性和应对长期DAPT需要支架植入后。无支架方法也由最近血运重建与紫杉醇涂层气囊血管成形术对药物洗脱在急性心肌梗死支架术（启示）的试验证实，在STEMI的设定，药物涂层的气囊的策略是不劣于药物洗脱支持支架在血流储备分数方面评价9个月时，似乎是安全和可行的[11]。关于手术的入路部位，尽管径向入路在理论上有优势，但经股入路也有很好的结果报道[3.]。值得注意的是，在对访问网站的患者进行急诊PCI无心源性休克谁是（我们的情况下），比伐卢定治疗，死亡率的差异或出血率可以忽略不计[12]。双缬脲，一种直接的凝血酶抑制剂，被用作肝素的替代品，因为它是唯一被证明在血小板减少症中是安全的药物[13]。

无复流现象，患者遭受的是严重的并发症，和几个药物治疗的效果一般不理想。在我们的例子中，腺苷和糖蛋白IIb / IIIa受体抑制剂依替巴肽施用，因为冠脉内使用后者出现的是安全的[14,15]。

在STEMI ITP患者中，如果仔细监测血小板计数和出血风险，药物洗脱球囊成形术是一种安全、成功应用的合理方法。

缩写

国际旅游业伙伴关系:	特发性血小板减少性紫癜
ACS：	急性冠脉综合征
STEMI：	ST段抬高心肌梗死
NSTEMI：	非st段抬高性心肌梗死
一种总线标准:	经皮冠状动脉介入
小伙子:	左前降支
LCx:	左回旋支
RCA:	右冠状动脉
榫眼:	双重抗血小板治疗
丙种球蛋白:	静脉注射免疫球蛋白。

利益冲突

作者声明有利益有关这篇文章的发表没有冲突。

参考

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2. 通过无支架技术对急性心肌梗死特发性血小板减少性紫癜的首次经皮冠状动脉介入治疗:一个病例报告和文献回顾，内科医学卷。55，没有。2，第147-152，2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
3. C. H.李和U.金，“血管重建患者的特发性血小板减少性紫癜和冠状动脉疾病，”韩国循环杂志，第44卷，no。4, pp. 264-267, 2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
4. M. Roffi, C. Patrono, J. P. Collet等，“2015年欧洲心脏病学会(ESC)急性冠状动脉综合征无持续性st段抬高患者急性冠状动脉综合征管理指南:欧洲心脏病学会(ESC)急性st段抬高患者急性冠状动脉综合征管理工作组，”欧洲心脏杂志》上，第37卷，no。3、2016年第267-315页。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
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