伴有血管通路导管的右心房肿块的外科治疗

摘要

心房肿块是一种罕见但严重的临床问题。作者报告了一个病例的心房肿块与隧道血管通路导管在免疫抑制血液透析患者。在伴有发热的免疫抑制的情况下，考虑到心房肿块的广泛差异。采用多学科小组审查来指导管理决定。最终，手术切除肿块并取得了良好的效果。这种复杂的临床情况的原因和管理进行了讨论。

1.介绍

心房肿块是一种少见的诊断和治疗难题。鉴别诊断范围广泛，包括原发和继发恶性肿瘤、良性肿瘤、血栓和感染灶[1那2]．评估和管理需要整合临床、实验室和影像学调查，可能需要多个专业团队的参与。在这篇报告中，作者描述了一个通过隧道血管通路导管治疗狼疮肾炎和血液透析合并免疫抑制的右心房肿块的病例。最后，组织学确诊为心房血栓。文中将介绍所考虑的鉴别诊断和管理策略。然后将讨论与血管通路导管有关的心房血栓的管理。

2.案例介绍

1例18岁女性狼疮肾炎，接受他克莫司和利妥昔单抗治疗，转院入院。直到最近，她还需要通过一根仍在原位的永久性血管通路导管进行血液透析。复杂的免疫抑制,新型隐球菌七个月前通过腰椎穿刺诊断为脑膜炎。她最初接受静脉注射两性霉素和氟胞嘧啶治疗，随后接受口服氟康唑治疗。

门诊病人经胸超声心动图显示在右心房血管通路导管尖端有一个大的回声肿块。经食道超声心动图证实右心房有回声性肿块（见图1）和左右分流左右分流的专利ovale ovale（pfo）（见夹子1）.鉴别诊断考虑的是合并血管通路的心房血栓，以及感染病灶。四个月前经胸超声心动图显示原发性肿瘤不太可能。

用血培养进行炎症标志物和脓毒症筛查。c反应蛋白0.9 mg/L，中性粒细胞计数．三种血液培养对于血流感染是阴性的。通风灌注扫描揭示了节段性肺部栓子。在多学科讨论之后，由于潜在的栓塞，标准的经皮导管去除被视为高风险。为疑似心房血栓引发具有紫杉醇的抗凝血，组织串联心脏成像。在血栓分辨率之后拟进行血管接入导管的去除，患者排出[3.]．

四周后，她出现了嗜睡和39.4摄氏度的发烧症状。炎症标志物升高，c反应蛋白为157 mg/L，中性粒细胞为．对甲氧西林耐药的皮肤定植进行了重复感染测试，并提供了静脉注射庆大霉素和万古霉素的经验性治疗金黄色葡萄球菌．血培养，包括血管导管培养呈阳性Stenotrophomonas麦芽酚，诊断为线相关菌血症。寻求感染性疾病投入，静脉给予广谱抗菌药物三甲氧苄啶-磺胺甲恶唑和头孢吡肟。继续常规口服氟康唑治疗。对抗菌药物治疗的快速临床反应在24小时内出现退热。

重复经胸超声心动图显示右房肿块没有间隔时间变化，尽管进行了抗凝。这使血栓的诊断存在疑问，在菌血症的情况下，不能排除合并感染。经过感染性疾病、心脏病学、心胸外科、肾脏病学和介入放射学的多学科审查，确定的处理心房肿块是合适的。这一决定是考虑到抗凝不能减少血栓的大小后诊断有疑问，并在菌血症的情况下，不能排除合并感染。由于栓塞的可能性，血管内移除和溶栓被认为是高风险的。最终决定进行开放性手术取栓、腓骨截骨和血管导管拔除。脑磁共振成像(MRI)是阴性的缺血性中风之前的心脏胸手术。

进行手术（见图2)，术后无并发症，于7天后出院。组织学显示有组织的血栓，没有脓肿、肉芽肿、心内膜炎或粘液瘤的证据(见图)3.）.

3.讨论

虽然不常见，房颤肿块可以构成一个重大的诊断和管理挑战。鉴别诊断很广泛，包括原发性和继发性心脏肿瘤、感染过程和血栓。原发性肿瘤很罕见，根据大型尸检系列，其发病率为0.02% [4.]．继发性心脏转移速度频繁发生20倍，最常见的主要初重素是间皮瘤，肺癌和黑色素瘤[4.]．原发性心房壁龛心内膜炎是罕见的，报告的生物体包括葡萄球菌，链球菌物种，曲霉和念珠菌[2那5.-7.]．黏液瘤继发感染也有类似细菌病原体的报道[8.]．

在这种情况下，心房质量在没有感染组分的情况下以有组织的血栓组织学证实。虽然心房血栓是罕见的，但它们可以使5-18％的血管接入导管复制血液透析患者[9.那10.]．这与包括心房内血浆异物的因素有关，常意使免疫抑制中的感染和慢性肾病患者中的血栓形成易感性有关[11.]．心房血栓合并血管导管与18.3-20.6%的死亡率相关，最常见的原因是肺栓塞、心力衰竭和压倒性脓毒症[3.那12.]．在未采取血栓特异性干预的患者中，死亡率很高(44%)[3.]．

由于心房血栓合并血管导管的罕见性质，目前尚无前瞻性的资料告知管理。预防胜于治疗，在血液透析人群中，如果可行，应考虑瘘管形成而非血管通路导管[12.]．如果存在血栓，最理想的方法是拔掉血管导管[3.]．由于血栓脱落和危及生命的肺栓塞的风险，经皮移除可能不可能。目前的回顾性研究显示，在50%的病例中，抗凝治疗是最初的治疗选择。25%的患者进行一次手术取栓，7-17%的患者进行一线溶栓。初始治疗的选择受患者共病、血栓特征和获得局部外科专业知识的影响。对于有抗凝禁忌症、血栓大小大于6cm或心胸外科其他适应症(如感染性心内膜炎)的患者，首选主要手术策略[3.那12.]．

对于选择抗凝治疗的患者，6个月的治疗似乎是合理的，辅以连续成像，密切随访，以及对感染、栓塞和心脏后遗症的仔细监测[9.]．如果未实现血栓分辨率，可能需要更长的抗凝过程。在30％的治疗患者中发生抗凝血失败，第二线选项是血栓切除或溶栓，尽管后者与30-75％的失效率相关[12.]．

当抗凝时，特别是威胁危及生命并发症的可能性，血管接入导管相关心房血栓的外科干预是复杂患者中的潜在管理选择[13.那14.]．

患者已提供知情书面同意。

的利益冲突

提交人没有申报利益冲突。

补充材料

夹子1：左右分流的小专利ofamen ovalale。（补充材料）

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