心房群众构成一个罕见的诊断和管理困境。鉴别诊断是广泛的,包括中小学恶性肿瘤、良性肿瘤、血栓、感染病灶( 1, 2]。评估和管理需要集成的临床、实验室和成像调查和可能需要来自多个专业团队的参与。在这份报告中,作者描述了一个案例的右心房大规模复杂的免疫抑制狼疮肾炎通过挖过的血管和血液透析导管的访问。最终,诊断心房血栓在组织学证实。考虑的鉴别诊断和管理策略将被描述。心房血栓与血管相关的管理访问导管将被讨论。

一个18岁的女性与狼疮肾炎、他克莫司和利妥昔单抗治疗,被称为进入医院。她,直到最近,需要通过隧道永久性血管通路血液透析导管还在原地。复杂的免疫抑制, 新型隐球菌脑膜炎是通过腰椎穿刺诊断七个月前。她最初接受静脉注射两性霉素和结合氟胞嘧啶使用和随后口服氟康唑治疗。

超音波检查发现门诊演示了一个大型反射波的质量在右心房的血管导管的访问。Transoesophageal超声心动图证实右心房测量的反射波的质量 23 毫米 × 26 毫米 (见图 1)和卵圆孔未闭(卵圆孔未闭),左向右分流器(见剪辑 1)。心房血栓的鉴别诊断认为是复杂的血管通路,以及感染性的焦点。主要肿瘤不太可能给一个正常的经胸廓的超声心动图之前四个月。

炎症标记物和血培养进行脓毒性筛选。c反应蛋白为0.9 mg / L,中性粒细胞计数 9.5 × 10 9 。三个血培养结果为阴性血液感染。通风灌注扫描显示节段性肺栓塞。多学科的讨论后,标准经皮导管清除由于潜在embolisation被认为是高风险的。抗凝与Apixaban发起了疑似心房血栓,和心脏成像序列是有组织的。切除血管通路血栓后导管是计划决议,和病人出院 3]。

四个星期后,她代表嗜睡和发烧到39.4摄氏度。炎症标志物c反应蛋白的升高157 mg / L和中性粒细胞 10.2 × 10 9 。执行重复感染面板,提供了经验与静脉注射庆大霉素和万古霉素治疗由于皮肤与耐甲氧西林殖民 金黄色葡萄球菌。血培养,包括血管导管文化,是积极的 Stenotrophomonas maltophilia和诊断line-associated菌血症。传染病的输入要求,甲氧苄氨嘧啶和广谱抗生素静脉注射头孢吡肟和管理。常规口服氟康唑治疗仍在继续。快速的临床反应抗菌疗法被认为在24小时内与退热。

重复经胸廓的超声心动图显示没有间隔的变化对心房质量尽管抗凝。这把血栓的诊断有疑问,菌血症的设置,使感染不能被排除在外。多学科评审后传染病、心脏病、心胸外科、肾脏学,和介入放射学、明确管理的心房质量被认为是适当的。这个决定考虑血栓的诊断是在怀疑抗凝未能减少其大小、菌血症的设置,使感染不能被排除在外。血管内移除和溶栓由于embolisation潜力被认为风险很高。决定追求开放外科血栓切除术,卵圆孔未闭,和血管导管移除。脑磁共振成像(MRI)是负面的缺血性中风前入心胸外科手术。

手术进行(见图 2)没有术后并发症,并于七天后出院。组织学证实组织脓肿的血栓,没有证据,肉芽肿,心内膜炎,或粘液瘤(见图 3)。

虽然罕见,心房群众可以构成重要的诊断和管理挑战。鉴别诊断很广,包括中小学心脏肿瘤,感染过程和血栓。原发性肿瘤是罕见,发病率0.02%基于大解剖系列( 4]。二次心脏转移发生20倍,最常见的初选间皮瘤,肺癌,和黑素瘤 4]。主要心房壁心内膜炎是罕见报道生物包括葡萄球菌物种,链球菌物种,曲霉属真菌,念珠菌( 2, 5- - - - - - 7]。继发感染使粘液瘤也报告了类似的细菌病原体( 8]。

在这种情况下,心房组织群众组织学证实为血栓没有感染性的组件。虽然心房血栓是罕见的,他们可以使5 - 18%的血液透析患者血管导管访问( 9, 10]。这是有关因素包括心房内凝血异物,频繁的复杂感染在免疫抑制,和血栓性慢性肾脏疾病人群的易感性 11]。心房血栓使血管导管相关死亡率为18.3 -20.6%,通常由于肺栓塞,心脏衰竭,压倒性的脓毒症( 3, 12]。死亡率高(44%)出现在那些管理没有血栓(特定干预 3]。

由于心房血栓的罕见的性质复杂的血管导管,没有前瞻性数据通知管理。预防胜于治疗,血液透析人口,瘘管形成应考虑血管准入导管如果可行 12]。当存在血栓,清除血管导管是理想 3]。经皮去除可能不可能由于血栓变位和危及生命的肺栓塞的风险。当前回顾性评价表明,在50%的情况下,抗凝治疗的最初的治疗选择。主要外科血栓切除术是追求在25%的病人在第一行溶栓发生在7 - 17%。初始治疗的选择受到病人的共病、血栓的特点,和访问当地外科专业。在那些与抗凝禁忌症,血栓的大小大于6厘米或那些心胸手术的另一个迹象(如感染性心内膜炎),主要的手术策略可能是首选( 3, 12]。

选择患者抗凝治疗,6个月的治疗似乎合理与串行成像,密切随访,为感染性和仔细监测,插子的,和心脏后遗症 9]。可能需要较长的过程中抗凝如果血栓决议没有实现。抗凝治疗失败发生在30%的患者中,血栓切除术或溶栓和二线选项,尽管后者与30 - 75%的失败率 12]。

当失败抗凝,特别是潜在的威胁生命的并发症,手术治疗血管访问导管相关心房血栓是一个潜在的管理选项在复杂的患者( 13, 14]。