开放性胎儿脊髓膜膨出术后产妇肺水肿和子宫过度活动的麻醉处理

抽象的

在胎儿骨髓细胞修复后，有效的待溶解是必不可少的，并且与肺水肿的发育有关。立即术后时期的子宫活性增加通常用硫酸镁处理。然而，其他染色剂如硝酸甘油，硝酸胺，吲哚美辛，特布尔葡萄酒和阿托西班（在美国以外）也被用于打击子宫收缩性。尚未确定平衡UTEO手术的风险和益处的理想致殖民地方案。在本例报告中，我们描述了母体肺水肿和耐硫酸镁治疗的子宫活性增加了胎儿骨髓培养修复的独特案例。

1.介绍

脊髓脊膜膨出是一种暴露脊髓神经组织的神经管缺陷，被认为是脊柱裂的最主要形式[1］.脊髓脊膜膨出的标准治疗是在生命的头几天内进行手术干预，以减少感染和神经损伤的发生。既往文献表明，产前脊髓脊膜膨出修复手术可改善30个月的神经预后[2］.因此，这种手术技术在新生儿外科医生中越来越受欢迎，并被视为产前诊断脊髓膜膨出的标准护理[3.］.然而，这种手术过程充满了潜在的母亲并发症，如肺水肿、绒毛膜分离、子宫收缩力增加和子宫破裂[2］.术后即刻子宫活动增加通常用硫酸镁治疗(美国)[4］.然而，还有其他的抗宫缩药物，如硝酸甘油、硝苯地平、吲哚美辛、特布他林和阿托西班(美国以外)也被用于抑制子宫收缩[5，6］.产前手术后抑制子宫收缩的最佳抗宫缩方案仍不清楚。

我们提出一个产前修复脊髓脊膜膨出的病例，术后并发肺水肿和增加子宫活动抵抗硫酸镁治疗。作者获得了本病例报告中患者的许可和书面知情同意。

2.例描述

一名33岁的G4P3女子在24周的24周和1天的妊娠，呈现出胎儿Mentomeningocele的产前修复。在常规产前超声检查期间发现胎儿异常，并用磁共振成像（MRI）扫描证实。过去的病史对于产后前普利坦斯，轻度间歇性哮喘，抑郁和慢性高血压具有重要意义。在与各种胎儿医学专家的广泛咨询之后，包括胎儿手术团队对Utero手术的风险和益处，患者决定进行产前手术。体育考试和血液测试在手术日的正常限制范围内。患者的体重为90.7千克，高度为172.7厘米，估计的胎儿重量为0.630千克。

使用了标准的监测设备。毫发无伤地放置腰硬膜外导管，然后诱导全身麻醉和简单气管插管。然后在左臂置入桡动脉导管。全身麻醉用七氟醚3.3-4%的末潮浓度维持。罗库溴铵维持肌肉松弛。负荷剂量为硫酸镁6g(子宫切开前2 g，闭宫前4 g)，持续输注(1 g/hr)以抑制子宫收缩。低血压事件通过以20-40 mcg/min的速度持续输注苯肾上腺素来治疗。肌注芬太尼10 mcg和维库溴铵0.1 mg加强胎儿麻醉。脊髓脊膜膨出缺损在69分钟内修复(图1）．

胎儿心率通过超声监测，并在整个手术过程中保持稳定。由经验丰富的母胎医学（MFM）专家手动评估的子宫张力在子宫暴露期间较低。手术结束时开始硬膜外输注布比卡因和氢吗啡酮溶液。病人接受了900美元的治疗 晶体溶液ml，尿量300 ml，估计失血量为50 用sugammadex逆转肌肉松弛。患者从麻醉中醒来，拔出导管，并被转移到麻醉后监护室（PACU）。手术时间为143分钟，无手术并发症报告。

到达PACU后，经鼻插管给氧，疼痛通过硬膜外镇痛得到良好控制。开始持续输注苯肾上腺素以减少低血压。用心脏描记术监测胎儿心率和子宫收缩。入PACU 30分钟后，子宫收缩频率显著增加，需要额外注射2 g硫酸镁。子宫收缩的频率没有改变，尽管给予持续的氧合，病人主诉呼吸急促。氧饱和度由100%降至94%，肺听诊显示呼吸粗音伴罗音，提示肺水肿发作。用面罩(10 L/min)替代鼻插管，停用硫酸镁，给予速尿20 mg。

开始注射硝酸甘油和肾上腺素（分别为1 mcg/kg/min和0.05 mcg/kg/min），以减缓子宫收缩和治疗肺水肿。在接下来的一小时内，血氧饱和度恢复正常，尿量增加到200 子宫收缩稀疏，呼吸急促消失。肾上腺素输注停止。硝酸甘油输注量从0.5缓慢减少 微克/千克/分钟至0.3 mcg/kg/min，氧气输送量降至2 L/min。患者感觉舒适，生命体征稳定。子宫收缩力得到控制，硝酸甘油输注停止，患者出院到产妇病房。

患者在妊娠36周内经历了一个简单的剖腹产。新生儿的身体检查显示皮肤伤口愈合的证据。新生儿能够在没有局限的情况下移动他的下肢，并且头部的计算断层扫描显示出小脑扁桃体下降和稳定的心室大小的分辨率。没有存在神经外因之后。

3.讨论

产前手术修复与绒毛膜分离、膜自发破裂、早产、胎盘早剥、肺水肿和子宫裂开有关[7，8］.手术后肺水肿的发生可归因于晶体输注和吸收以及抗宫缩药物所致的容量超载[9］.以前的单变量分析表明，延长硫酸镁和绒毛膜膜分离和子宫疤痕裂开之间的关联;虽然当对临床中心进行调整多变量回归模型时，该关联在临床上没有显着[10］.

在我们的病例中，患者接受900毫升乳酸林格氏液，失50毫升血，尿300毫升(手术最后两个小时1.1毫升/公斤/小时)。此外，在手术结束时开始硬膜外镇痛。容量超载不太可能是母亲肺水肿的原因。患者在整个围手术期总共接受了8克硫酸镁，目的是提供有效的宫缩。然而，它并没有抑制子宫活动的进展，很可能是该患者发生肺水肿的原因。在这种情况下，进一步给药硫酸镁是没有必要的。虽然环型利尿剂是肺水肿标准治疗的一部分，但与血管扩张剂和正性肌力药物相比，其临床效果滞后。此外，环型利尿剂缺乏抗宫缩特性。

以前没有关于将硝酸甘油和肾上腺输注的组合给药作为用于分辨肺水肿和抗硫酸镁的子宫收缩的双重处理的报告。肾上腺素的β模拟效果可能是硝化甘油的染色作用的协同作用。双重治疗迅速解决了肺水肿和抑制子宫活性。

以前的研究已经调查了其他试剂作为硫酸镁的替代品[11，12］.一项前瞻性非随机队列研究研究了开放胎儿脊髓膜膨出修复术后阿托西班的抗宫缩作用，与硫酸镁相比，阿托西班的短期子宫结局相似，且没有严重的母亲并发症[13］.然而，这种抗宫缩剂阿托西班在北美还没有上市。一项将一氧化氮供体与其他抗宫缩药物进行比较的系统综述显示，没有明显证据表明一氧化氮供体的表现优于硫酸镁、钙通道阻滞剂、倍他美药物或用于继续妊娠的抗宫缩药物组合[14］.虽然两组在婴儿发病率或死亡率方面没有显著差异，但一氧化氮供体确实表现出较少的不良事件，除了头痛。

我们的病例强调，硝酸甘油和肾上腺素的联合输注可作为多模式治疗，用于在脊髓脊膜膨出产前修复术后出现肺水肿和硫酸镁子宫阻力的患者。有必要进行前瞻性随机对照试验，研究联合输注硝酸甘油和肾上腺素用于术后安胎的有效性及其在减少产妇并发症方面的潜在作用。

数据可用性

没有数据用于支持这项研究。

利益冲突

作者宣布关于本条的出版物没有利益冲突。

工具书类

1. J.Uranek和M. S. Salman，“脑部结构的异常发育和脊柱型Bifida myelomeningocele的功能”，“发育性残疾研究综述，第16卷，第5期。1，页23-30,2010。查看在：出版商的网站|谷歌学者
2. N. S. Adzick, E. A. Thom, C. Y. Spong等，“骨髓脊膜膨出产前和产后修复的随机试验”，新英格兰医学杂志，卷。364，没有。11，PP。993-1004，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学者
3. J. S. Moldenhauer和N. S. Adzick，“胎儿手术治疗脊髓脊膜膨出:在脊髓脊膜膨出研究(MOMS)管理之后”，胎儿和新生儿药物研讨会第22卷第2期6, pp. 360-366, 2017。查看在：出版商的网站|谷歌学者
4. S. Herroeder, M. E. Schönherr, S. G. De Hert, M. W. Hollmann，和D. S. Warner，“麻醉师的镁元素”，麻醉学，第114卷，第2期。4, pp. 971-993, 2011。查看在：出版商的网站|谷歌学者
5. J. D. Younger, E. Reitman，和G. Gallos，《Tocolysis:现在和未来的治疗方案》，在围产期学研讨会，卷。41，没有。8，pp。493-504,2017。查看在：出版商的网站|谷歌学者
6. D. a . De Silva, D. Sawchuck, P. V. Dadelszen等，“硫酸镁治疗子痫和胎儿神经保护:加拿大第三次围产期中心方案的比较分析，”加拿大妇产科杂志，第37卷，第2期11，pp。975-987,2015。查看在：出版商的网站|谷歌学者
7. G. G. Heuer，J. S. Moldenhauer和N. Scott Adzick，“米洛米氏菌的产前手术：审查文学和未来方向”，“孩子的神经系统第33卷第3期7, pp. 1149-1155, 2017。查看在：出版商的网站|谷歌学者
8. J. S. Moldenhauer，S. Soni，N. E. RINTOL等，“胎儿Myelomeningocele修理：在费城儿童医院的后妈妈的经历”胎儿诊断与治疗，第37卷，第2期3, pp. 235-240, 2015。查看在：出版商的网站|谷歌学者
9. K. T. Saracoglu, R. Schuerg和H. Kafali，“胎儿手术中的先进血流动力学监测”，麻醉趋势和批判性护理，第6卷，第3-5页，2016。查看在：谷歌学者
10. M. P. Johnson, K. A. Bennett, L. Rand，《MOMS:产前手术后产科并发症的产科结果和风险因素》，美国妇产科杂志第215卷第1期6、778. e1 - 778页。e9, 2016年。查看在：出版商的网站|谷歌学者
11. H. Hoshijima, Y. Denawa, T. Mihara等，“全身麻醉下静脉注射预防性剂量硝酸甘油预防心肌缺血的有效性:一项系统综述和试验序贯分析的荟萃分析，”临床麻醉杂志，卷。40，pp。16-22,2017。查看在：出版商的网站|谷歌学者
12. S. L. Klam和L. Leduc，《加拿大早产劳工的管理选择》，加拿大妇产科杂志第26卷第2期4，页339-345,2004。查看在：出版商的网站|谷歌学者
13. N. Ochsenbein-Kölble, F. Krähenmann, M. Hüsler等，“宫内手术中的宫溶:阿托西班的表现明显优于硫酸镁，”胎儿诊断与治疗，第44卷，第1期，第59-64页，2018年。查看在：出版商的网站|谷歌学者
14. K. Duckitt，S. Thornton，O. P. O'Donovan，以及Dowswell，“一氧化物供体，用于治疗早产劳动，”Cochrane数据库系统评论， vol. 5, Article ID CD002860, 2014。查看在：谷歌学者

版权

版权所有©2021 denis snegovskikh等。这是分布下的开放式访问文章知识共享署名许可协议如果正确引用了原始工作，则允许在任何媒体中的不受限制使用，分发和再现。