脊髓脑膨出是一种神经管缺陷，暴露了脊髓的神经组织，被认为是脊柱裂的最多形式[ 1]。脊髓脑膜静脉曲张的标准治疗方法是在生命的头几天内进行手术干预，以限制感染和神经系统损害的发生。先前的文献表明，脊髓灰质纤维修复的产前手术改善了30个月的神经系统结果[ 2]。结果，这种手术技术在新生儿外科医师中变得越来越流行，被认为是在产前诊断的脊髓脑膨出的护理标准[ 3]。然而，手术程序充满了潜在的母体并发症，例如肺水肿，绒毛膜膜分离，子宫收缩性的增加和子宫脱发[ 2]。术后近期的子宫活性增加通常用硫酸镁（美国）治疗[ 4]。但是，还有其他糖水剂，例如硝酸甘油，硝苯地平，吲哚美辛，terbutaline和atosiban（美国以外），这些剂也已被用来对抗子宫收缩性[ 5，，，， 6]。尚不清楚产前手术后抑制子宫收缩的最佳淋巴结疗法尚不清楚。

我们提出了脊髓脑膜纤维产前修复的病例，术后肺水肿和子宫活性增加了对硫酸镁疗法的抗性。作者获得了本案报告中介绍的患者的许可和书面知情同意。

一名33岁的G4P3妇女在妊娠24周零1天，用于胎儿脊髓脑的产前修复。胎儿异常是在常规产前超声检查中发现的，并通过磁共振成像（MRI）扫描确认。过去的病史对产后前启动，轻度间歇性哮喘，抑郁症和慢性高血压很重要。在与各种胎儿医学专家（包括胎儿手术团队）有关尿道内手术的风险和益处（包括胎儿手术团队）的咨询之后，该患者决定继续进行产前手术。在手术当天，身体检查和血液检查在正常的范围内。患者的体重为90.7 kg，高度为172.7厘米，估计的胎儿体重为0.630 kg。

使用了标准监视设备。将腰椎硬膜外导管毫不客气地放置，然后诱导全身麻醉和简单的气管插管。然后将径向动脉导管放在左臂。用七氟醚3.3–4％末端潮汐浓度维持全身麻醉。用rocuronium维持肌肉松弛。给出了6 g硫酸镁的载荷剂量（子宫切口前2 g，在子宫闭合前4 g），然后进行连续输注（1 g/hr）以抑制子宫收缩。通过连续输注苯肾上腺素以20-40 mcg/min的速度来治疗低血压事件。用肌内注射芬太尼10 MCG和0.1 mg的芬太尼10 mg加强胎儿麻醉。在69分钟内修复了脊髓脑膜膨出的缺陷（图 1）。

通过超声监测胎儿心率，并在整个手术中稳定。子宫张力是在子宫暴露期间通过经验丰富的母亲医学（MFM）手动评估的。在手术结束时，启动了由布比卡因和氢电话溶液组成的硬膜外输注。该患者接受了900 mL的结晶溶液，尿量为300 mL，估计失血为50 mL。Sugammadex逆转了肌肉放松。患者从麻醉中醒来，被拔管，并转移到麻醉后护理单元（PACU）。手术持续时间为143分钟，没有报告程序并发症。

到达PACU后，通过鼻套管给出氧气，并用硬膜外镇痛很好地控制了疼痛。开始连续输注苯肾上腺素，以最大程度地减少低血压。用心脏图检查胎儿心率和子宫收缩。入院30分钟后，子宫收缩频率显着增加，需要额外的2 g硫酸镁含量为2 g。子宫收缩的频率没有改变，尽管持续氧合，患者仍抱怨呼吸急促。氧饱和度从100％降至94％，肺听觉显示出粗糙的声音，rales表明肺水肿的发作。鼻口罩（10 l/min），硫酸镁被停用，并给出20毫克的速尿代替鼻套管。

硝酸甘油和肾上腺素输注开始（分别为1 mcg/kg/min和0.05 mcg/kg/min），其双重目标是减慢子宫收缩并治疗肺水肿。在接下来的氧饱和度归一小时内，尿量增加到200 mL，子宫收缩变得稀疏，呼吸急促消失了。肾上腺素输注被停用。硝酸甘油输注从0.5 mcg/kg/min慢慢降低到0.3 mcg/kg/min，氧气递送降至2 l/min。病人很舒适，生命体征稳定。控制子宫收缩性，硝酸甘油输注被停用，并将患者排放到母体单位。

该患者在妊娠36周时经历了一个简单的剖腹产。对新生儿的体格检查显示出具有同种异体移植斑的皮肤伤口愈合的证据。新生儿能够在没有局限性的情况下移动下肢，头部的计算机断层扫描揭示了小脑扁桃体下降和稳定的心室大小的分辨率。不存在神经后遗症。

产前手术修复与绒毛膜膜分离，膜的自发破裂，早产劳动，胎盘破裂，肺水肿和子宫开裂有关[ 7，，，， 8]。手术后肺水肿的发展可以归因于晶体的输注和吸收和给药的体积超负荷[ 9]。先前的单变量分析表明，长时间的淋巴结与硫酸镁与绒毛膜分离与子宫疤痕裂之间存在关联。尽管在针对临床中心调整了多元回归模型时，该关联在临床上并不显着[ 10]。

在我们的情况下，该患者接受了900毫升的林格乳酸，损失了50毫升的血液，并在手术的最后两个小时内服用300毫升尿液（1.1 mL/kg/kg/kg）。此外，硬膜外镇痛是在手术结束时开始的。体积超负荷不可能是母体肺水肿的原因。在整个围手术期间，该患者总共接受了8 g硫酸镁，旨在提供有效的淋巴结。但是，它没有抑制子宫活性的进展，可能是该患者肺水肿发展的促成因素。在这种情况下，不保证进一步给予硫酸镁。虽然循环利尿剂是肺水肿的标准疗法的一部分，但与血管扩张剂和阳性肌功能肌相比，临床作用延迟。此外，循环利尿剂缺乏溶溶性。

以前没有报道说硝酸甘油和肾上腺素输注量是解决肺水肿和耐硫酸镁子宫收缩的双重治疗。肾上腺素的β-模拟效应可能与硝酸甘油的溶良作用有协同作用。双重疗法迅速解决了肺水肿并抑制了子宫活性。

先前的研究已经调查了其他药物作为硫酸镁的替代品[ 11，，，， 12]。一项前瞻性的非随机队列研究，研究了阿托西子在开放胎儿脊髓脑膜上修复后的溶解作用，与硫酸镁相比，没有严重的母体并发症显示出相似的短期子宫结局[ 13]。然而，北美不可用的溶剂剂阿托西班。一氧化氮供体的系统综述与其他溶晚药物相比，没有明显的证据表明一氧化氮供体的性能要比硫酸镁，钙通道阻滞剂，β-氨基苯胺或妊娠结合术的妊娠结合[ 14]。尽管针对婴儿发病率或死亡率结果的组之间没有显着差异，但一氧化氮的供体确实表现出不良事件，除了头痛。

我们的案例强调，在骨髓脑膜膨出产前修复后术后术后术后，硝化甘油和肾上腺素输注的结合可以用作多模式治疗。有必要确保研究硝酸甘油和肾上腺素输注的前瞻性随机对照试验，以术后淋巴结效果及其在减少母体并发症中的潜在作用。