骨发育不良患者股骨粗隆间骨折的持续脊柱麻醉

摘要

连续脊髓麻醉的做法并不常见。虽然未充分利用，但与单次技术相比，它提供了显着的优势。时间又一次，它已经证明其价值在先进的心脏病，脊柱畸形和肥胖症中。我们在这里成功地在六十二岁的男性患者中使用了这种神经麻醉药，其中具有骨骼发育不良的骨骼发育不良，他呈现出股骨的股骨间骨折的手术固定。具有矮小的身材，预期的困难气道，肺状况不佳，使麻醉计划复杂化，我们选择了连续脊髓麻醉。该程序是不平整的8mg用于麻醉需求的8毫克高压布卡卡因进行的。患有骨骼发育不良的患者存在具有广泛阵列的临床条件，对麻醉学家构成了强大的挑战。可以在这些患者中安全地实践连续脊髓麻醉，因为它提供一种可滴定形式的神经障碍，具有减少的局部麻醉剂量。反过来，这确保了可预测的块，因此，血液动力学稳定性。

1.介绍

骨骼发育不良包括一组影响骨骼和软骨发育的异质疾病。据估计，每10万名新生儿中约有15.7人罹患此病，其中大多数是由遗传缺陷引起的。它通常出现在儿童时期，当病人身材矮小、骨畸形和复发性骨折时，就会怀疑它[1］．因此，长骨、脊柱和颅骨的异常生长导致了身体形态的异常。虽然是肌肉骨骼系统的一种疾病，但也可累及心肺和神经系统而使之复杂化[2］．

患有骨骼发育不良的患者通常可能存在需要手术校正的骨折。这些患者的麻醉管理并非没有挑战。变形的颅骨和面部骨骼以及具有严格气道情景的椎管异常[3.- - - - - -7］．这些患者脊柱狭窄和颈椎不稳定性是常见的，并且认证极度谨慎，特别是在喉镜检查期间，以防止宫颈帘线压缩[3.- - - - - -7］．胸廓后凸、侵犯肺部的胸壁畸形和复发性呼吸道感染是常见的[7]这使得全身麻醉是一种较少优选的选择。脊柱也受到各种盲肠症和腰椎病的影响;因此，进行神经麻醉可能会在技术上变得困难[3.，8］．我们在这里讨论了通过使用连续脊髓麻醉（CSA）进行近端股骨钉的一个这样的患者的麻醉管理。

2.案例介绍

一个62岁的男性在落在滑坡中遭受左腿后被称为我们的中心。抵达急诊部（ED）时，他的Glasgow Coma Scale（GCS）为15，脉搏率为88次，每分钟血压为120/80毫米（mm）的汞（Hg）。室内空气中的氧饱和度为85％，呼吸速率为每分钟20次。他患有创伤成像，他的左骨盆的X射线透露了股骨的股骨转化骨折（图1）.对低氧饱和度患者进行检查，无急性或慢性呼吸系统疾病史。听诊右胸呼吸音减弱。胸部x片显示右肺不均匀浸润，肋骨和脊柱拥挤，椎间隙狭窄(图)2）.采集严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)的鼻咽拭子逆转录聚合酶链反应(RT PCR)。他在急诊科以每分钟3升的速度通过鼻刺吸氧，使用抗生素，镇痛药，刺激性肺量测定法，并对患肢进行皮肤牵引。患者计划进行手术干预和股骨近端钉固定骨折。

在患者的术前评估期间，揭示患者是已知的骨骼发育不良的情况。没有进一步调查以确定先前进行了发育不良的类型。他的儿子和女儿都患有骨骼发育不良。患者是一个专业的农民，具有良好的功能状态，代谢相当于四个以上。他的身体长度为127厘米（cm）（图3.)，重量45公斤(kg)。在气道评估中，患者开口充足，门牙间距离为4cm, Mallampati III级，多颗牙齿缺失。颈部短，胸骨间距10厘米，胸骨间距4.5厘米。全身性检查发现胸凸胸畸形(图4）用小肋骨可见。他的脊椎也被检查并患有狭窄的椎间空间脊柱侧凸。REST系统检查结果在正常限制范围内。实验室报告也在正常范围内。考虑到肺功能试验（PFT），以限制性的肺病寻求肺病，并且令人生知超声心动图评估内心限制性肺病的影响。超声心动图显示出温和的三尖瓣反冲和温和的肺动脉高压，肺动脉的收缩压为44mm的Hg，射血分列为60％。由于技术问题，无法执行PFT。

考虑到气道困难和肺部问题，病人计划进行局部麻醉。CSA是在患者咨询和获得知情书面同意后选择的。手术当天将患者转移至手术室，并进行标准的美国麻醉医师协会(ASA)监测。注射用头孢呋辛750克作为感染预防方案的一部分。一个儿科Tuohy硬膜外针19号针头被用于试图进入蛛网膜下腔。然而，由于位置疼痛和脊柱解剖，这个过程在技术上是非常具有挑战性的。在穿刺过程中，皮肤穿刺处有白色的分泌物，送去做微生物检查，放弃手术。进行脊柱MRI进一步评估。然而，它没有显示任何感染的病理，但有弥漫性椎间盘膨出和椎间盘干燥的所有可见椎间盘。同时也注意到伴颈背腰椎病的背腰椎侧凸。

在观察后48小时后，患者再次调度拟预期的程序，因为微生物检查对于任何感染病理学是阴性的。

在剧院，患者是给予的伤害。咪达唑仑1毫克和妊娠。芬太尼50 mcg。在横向位置进行超声引导腰椎丛块和反式缩裂坐骨神经块，以提供镇痛，用于患者对CSA定位，并且在计划的脊髓麻醉失败时也是备用。在嵌段二十分钟后，患者定位在坐姿的脊髓麻醉。这一次，定位疼痛的数值额定标度为10分中的10个。借助儿科沱孔针，Dura在3cm深度刺穿，观察到脑脊液（CSF）的自由流动。然后，将小儿硬膜外导管22插入并固定在6cm。检查CSF的回流，并在一分钟内施用0.4毫升（ML）（2mg）的高压0.5％Bupivaine。在患者的正常腿上证实了脊髓麻醉的效果。大约在八分钟后，感觉块的水平达到T8。 Surgery was then allowed to commence as the motor blockade measured by the modified Bromage score reached 2. During the two hours of surgical duration, a single episode of hypotension was noted which resolved with fluid bolus. Based on the assessment of block height regression, the patient received further three aliquots of 0.4 ml of hyperbaric bupivacaine. So, the entire procedure was completed with 8 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine. We removed the catheter in the postoperative unit after infusing another 0.4 ml of hyperbaric bupivacaine. The catheter was removed as the expertise to handle CSA in the postoperative ward was inadequate. The patient was discharged from postoperative care after 24 hours of uneventful stay.

3.讨论

髋部骨折通常在神经轴或全身麻醉(GA)下进行手术治疗。虽然这两种技术各有利弊，但缺乏令人信服的证据证明其中一种优于另一种。Cochrane的一项综述指出，在不使用抗凝剂预防的情况下，神经轴麻醉比GA的唯一好处在于降低深静脉血栓形成的风险[9］．选择性髋关节置换术麻醉回顾推荐神经轴麻醉以获得更好的围手术期结果[10］．

单次脊髓麻醉（SSA）和连续硬膜外麻醉（CEA）经常使用神经曲线治疗髋部骨折。连续脊髓麻醉（CSA）虽然未充分利用，是一种良好的神经技术。它安全地提供可靠和致密的麻醉，具有小剂量的局部麻醉剂，可以很容易地滴定。结果，该块预测得很好，并且往往会导致血液动力学扰动较少[11，12］．因此，它是在高危个案中使用综援的基础[11，13]并允许CSA仍然在游戏中，并与SSA和CEA相同。CEA相反，提供了一个节段性神经阻断，需要大量的局部麻醉剂（LA）。始终仍然是系统性La吸收和毒性的担忧。此外，涉及涉及髋关节的手术，这需要良好的肌肉放松，CSA显示出提供更好的块特性[11］．具有实质性优势，CSA也在劳动镇痛实践中进行了途径[14］．

本病例采用CSA，考虑到GA可能对该患者有不良影响，该患者已有较差的肺状态。此外，通过成功的神经轴阻滞可以避免该患者气道困难带来的挑战。该病人的麻醉管理需要一个健全的麻醉与最小的心血管和呼吸干扰。因此，实施CSA将通过其封锁程度来滴定洛杉矶来达到这些目标。各种研究报道，与SSA相比，CSA用于髋关节骨折修复的血流动力学条件更好[15，16］．留置导管的存在也将允许LA在延长手术时间和术后疼痛管理的情况下充值。

骨骼发育不良的患者可能遇到胸腔胸垂，胸腔脊柱侧凸，胸腔脊柱侧凸，狭窄的硬膜外和鞘内空间形式的脊柱畸形[3.，17］．这些畸形对一个成功的神经障碍构成了障碍，从而增加了反复多云穿刺，不可预测的LA展开，高块水平和难度导管放置的并发症的风险[4- - - - - -7，18］．这些解剖特征以及矮小的身材使得确定适当的LA体积和剂量变得困难。因此，一种可滴定形式的神经轴麻醉技术，如硬膜外麻醉、脊髓硬膜外联合麻醉(CSE)或连续脊髓麻醉可能被证明更适合这种情况[18，19］．

一旦导管就位，考虑到药物剂量及其在患者体内扩散的不确定性，我们使用了低剂量的高压氧布比卡因。Crawford和Dutton在一名软骨发育不全性侏儒症患者中使用了1 mL 0.5%平布比卡因，滴定时间超过30 - 45分钟，以达到T4水平阻断[19］．Dresner和Maclean成功为CSA提供了CSA，用于患有Klippel-Feil综合征的患者，具有严重的盲肠症。他们共使用6.25毫克重勃哌啶，7.5毫克普通的布比卡因和10 mcg芬太尼超过20分钟，对心肺功能有任何显着影响[20.］．Okutomi等人在使用CSA进行剖宫产术时，共使用7mg高压氧布比卡因进行滴定[21］．当不确定性如这种情况下，这种证据结合术中的LA滴定来朝着术中的LA滴定而倾向于低批量诱导技术。

4.结论

连续脊髓麻醉是一种神经麻醉和麻醉学家不可缺少的盔甲的多功能技术。即使具有小剂量的局部麻醉剂也可以提供卓越的神经阻断的固有潜力确保提供安全，可靠和良好控制的麻醉，特别是在血液动力学稳定性至关重要的情况下。

缩写

CSA：	连续脊髓麻醉
艾德：	急诊科
gc:	格拉斯哥昏迷评分
mm的hg：	毫米汞柱
RT PCR:	逆转录酶聚合酶链反应
SARS-CoV-2：	严重急性呼吸综合征冠状病毒2
厘米：	厘米
公斤:	千克
PFT：	肺功能测试
作为一个：	美国麻醉师协会
Inj:	注射
MG：	毫克
MCG：	微克
CSF:	脑脊液
Ml:	毫升
GA：	全身麻醉
SSA:	单次脊髓麻醉
CEA：	连续硬膜外麻醉
拉:	局部麻醉
CSE:	组合脊柱硬膜外。

数据可用性

用于支持本研究表明的数据包括在文章中。

同意

本研究已获得同意。

信息披露

本研究作为在国家创伤中心就业的一部分。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者要感谢Radeep Singh博士和Surendra Maharjan博士的帮助和支持。

参考

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