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Stylianos Voulgarelis, Gregory M. Halenda, justin M. Tanem， ＂布比卡因脂质体在小儿先天性心脏手术脊柱立肌平面阻滞中的新应用"，麻醉病例报告， 卷。2021， 文章的ID5521136， 4 页面， 2021． https://doi.org/10.1155/2021/5521136
布比卡因脂质体在小儿先天性心脏手术脊柱立肌平面阻滞中的新应用
Stylianos Voulgarelis
，1
格雷戈里·m·Halenda，1
和
Justinn m . Tanem1，2
1美国威斯康星州密尔沃基市威斯康辛医学院威斯康辛儿童医院儿科麻醉科
2美国威斯康星州密尔沃基市威斯康辛医学院威斯康辛儿童医院儿科危重护理部
摘要
我们描述了脂质体布比卡因(Exparel)用于2例小儿心脏手术伴体外循环和1例正在分割压缩血管环的患者的立脊肌平面阻滞。所有患者的围手术期疼痛和镇静评分都很低，尤其是在胸管摘除后。竖脊平面阻滞是一种扩大的疼痛控制技术，在成人和儿童心脏手术的术后镇痛。脂质体布比卡因提供延长镇痛，可能是一个有吸引力的选择。
1.介绍
竖脊平面阻滞(ESPB)是一种新兴的技术，用于各种小儿外科手术的疼痛管理[1］．ESPB是一种特别有趣的疼痛技术，因为它在技术上易于学习和操作，比椎旁或硬膜外阻滞的侵袭性更小，可以为各种胸腹手术提供有效的镇痛。ESPB已经在成人中进行了研究[2，3.]和儿科[4- - - - - -7心脏外科手术，通常被认为是安全、有效和方便的。与普通布比卡因相比，脂质体布比卡因在ESPB中的使用可能显著延长疼痛控制的效果。我们报告了3例接受脂质体布比卡因ESPB的小儿心脏外科患者。在所有病例中，药物的耐受性良好，没有毒性或不良反应的迹象。没有患者在摘除胸管后需要额外的阿片类药物。患者的父母提供了发表的书面同意。
2.例演示
2．1．案例1
一名10个月大、体重7.9公斤的女性因复杂的心脏病史(包括异位性、左心室发育不全、房室管严重不平衡、右心室双出口、中至重度肺动脉狭窄)而接受双向Glenn姑息手术。麻醉诱导后，采用双侧胸7级(T7) ESPB，每侧均匀分成1.33%脂质体布比卡因2ml(约3.4 mg/kg)和0.25%普通布比卡因6ml。在32°C的体外循环中进行Glenn手术和PA带放置。由于担心Glenn吻合时出血，患者术后一直保持插管。POD#0过夜，患者以0.6 mcg/kg/hr右美托咪定输注镇静，并以0.1 mg/kg静脉注射四剂吗啡(见表)1和2)．她在第1天早上拔管，并在第1天接受了3次0.1 mg/kg的额外剂量吗啡。在POD#2时，摘除胸管，没有额外的阿片类药物，既没有静脉(IV)也没有口服，通过出院给药。在住院期间，她一直很开心，没有任何不适的担忧，父母也没有任何关于疼痛控制的担忧。
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2．2.案例2
7岁男童，体重27.3公斤，既往有明显的自闭症、马蹄肾和右心室至肺动脉(RV-PA)导管功能障碍病史，接受体外循环导管置换手术。一个复杂的心脏既往病史包括新生儿主动脉瓣球囊瓣切开术后并进一步行带RV-PA导管的Ross-Konno同种主动脉瓣移植修复后的新生儿主动脉危重狭窄状态。麻醉诱导后，使用共8 ml脂质体布比卡因(约3.9 mg/kg)和12 ml 0.375%布比卡因的混合物进行双侧双级(T5和T8) espb。在该患者中，选择了两层(T5和T8)阻滞以确保下胸皮膜覆盖到胸管插入位置和纵隔引流。局麻药在四个注射部位均匀分配。在34°C体外循环时进行RV-PA导管改变。手术顺利，患者于手术室拔管，转入ICU，给予最小血管活性支持(米力农输注0.5 mcg/kg/min，肾上腺素输注0.01 mcg/kg/min)。POD#0时，给予右美托咪定0.6 mcg/kg/hr镇静。通过POD#0，他接受了几次吗啡IV剂量，共计0.46 mg/kg，在POD#1，他接受了0.28 mg/kg吗啡总剂量(表)1和2)．在第2次POD的早晨摘除了胸管，住院期间不需要额外的阿片类药物，既不需要IV也不需要PO。家长们对疼痛控制没有任何顾虑。
2．3.案例3
一个8岁，体重19.7公斤的男孩提出开胸手术以分割压缩血管环。既往病史复杂，包括Ebstein异常、13号染色体缺失、CHARGE综合征、双侧后肛门闭锁、全身性高血压、Dandy-Walker畸形。麻醉诱导后，患者行单侧、双侧(T5和T7) ESPB。药物混合物包括6ml 1.33%脂质体布比卡因(约4mg /kg)和4ml 0.5%布比卡因。病人经历了一个平安无事的过程，并在手术结束时拔管。他以0.5 mcg/kg/hr的右美托咪定输注维持病情，以减少发育迟缓时的躁动(见表)1和2)．术后总阿片类药物给药包括两剂0.05 mg/kg吗啡。平均疼痛评分较低。家长们对疼痛控制没有任何顾虑。
3.讨论
适当的疼痛控制对小儿心脏手术都很重要初步因为搅拌可能导致重要的管路、导管、引流管和导线移位。小儿心脏手术中的疼痛控制可能特别具有挑战性，因为这些患者经常需要延长住院疗程、多次再次手术和延长阿片类药物暴露时间，从而导致药物耐受性增加。
ESPB已经作为一种新兴的技术在成人和儿童心脏外科中被探索。绝大多数的报告包括单针技术或放置导管持续术后镇痛。放置连续的神经阻滞导管可能在技术上具有挑战性，容易移位，并且在存在凝血病或抗凝需要时可能会出现困境。另一个可能的担忧可能是在长时间的手术过程中，特别是在低灌注状态下，导管引起的压力损伤[8- - - - - -10］．由于这些原因，单次射击技术是有利的。
脂质体布比卡因是一种有吸引力的替代普通布比卡因，因为它有更长的作用时间由于延长释放配方。作为一种新型药物，关于脂质体布比卡因的证据仍在开发中，在儿童人群中的研究更少。目前，fda批准的脂质体布比卡因适应症包括成人患者斜角肌间神经阻滞和组织浸润。然而，我们的机构已经成功地将脂质体布比卡因用于儿科患者的浸润、平面阻滞和外周阻滞。脂质体布比卡因用于ESPB已在成人心脏手术和成人乳房手术中报道[11，12］．
在这个病例系列中，我们报告了3例在儿科心脏手术中接受单次注射布比卡因脂质体ESPB的患者。在所有情况下，区块的执行速度都很快(大约10分钟)，技术上是可以实现的。未观察到阻滞放置、给药或局麻药毒性的并发症。两例接受胸骨切开术的患者均有良好的疼痛控制，在用POD2摘除胸管后报告有轻微疼痛，两例患者在摘除胸管后住院期间均未服用任何阿片类药物。接受开胸手术的病人在整个术后期间疼痛最小。虽然对该病例报告与历史对照进行严格的统计比较是不可行的，但在本机构之前的一项研究中，Stuth等人报道了术后前12小时静脉注射0.5 mg/kg吗啡的2期姑息所需吗啡当量的中位数[13］．最近的一项研究连续两年报告了儿童心脏外科术后患者对阿片类药物的需求。POD1的平均静脉吗啡当量为2.2/2.17 mg/kg/天(2017/2018)，术后头5天的平均吗啡当量为0.86/0.62 mg/kg/天(2017/2018)[14］．
虽然患者的外加剂和体积变化很大，但患者接受的局麻药重量相近，见表2．在混合物中加入普通布比卡因，既可以加速阻断切口的动作，又可以在竖脊平面获得满意的伸展。
我们选择报告吗啡总剂量、FLACC疼痛评分(面部、腿部、活动、哭泣和安慰性)和RASS评分(Richmond躁动镇静量表)。我们的发现包括POD0-1中度阿片类药物使用，但在同一时期的平均RASS评分为负。虽然可能有多种解释，但作者承认，在术后早期，阿片类药物可能用于多个目标，特别是当许多侵入性导管、引流管和起搏线都已就位时。RASS得分为负与整体镇静状态相关。除胸管后，两例开胸患者疼痛评分较低，RASS评分接近0，提示清醒、舒适，处于平静清醒状态，无躁动或镇静。
作者的结论是，正如之前的研究表明，ESPB可能是一种有吸引力的选择，以控制小儿心脏手术中的疼痛。没有观察到不良反应，但脂质体布比卡因在儿童人群中的更广泛的研究将详细说明这些患者的安全性和药代动力学/药效学。
缩写
| ESPB: | 竖脊平面砌块 |
| AV管: | 房室管 |
| 圆荚体: | 术后一天 |
| 师: | 胸 |
| 爸爸带: | 肺动脉乐队 |
| 四: | 静脉注射 |
| RV-PA管道: | 右心室到肺动脉导管 |
| 负责综合症: | 缺损、心脏缺损、前鼻孔闭锁、生长发育迟缓、生殖器官异常、耳部异常综合征 |
| FLACC疼痛量表: | 脸，腿，活动，哭泣和安慰 |
| ras分数: | 列治文躁动镇静量表。 |
数据可用性
用于支持本研究结果的数据的统计分析结果包括在文章中。原始数据包括FLACC和RASS评分以及所使用的分析方法可以确定患者姓名，并在与通讯作者联系后公布。
的利益冲突
两位作者没有利益冲突。
参考文献
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