妊娠期严重间质性肺病伴抗合成酶综合征

摘要

抗合成酶综合征是一种罕见的多系统自身免疫性疾病，临床表现为肌炎、关节炎、间质性肺病、雷诺现象和皮肤角化过度。肺受累是最严重的疾病形式，很少在怀孕期间报道。我们目前的情况下，22岁妇女与抗合成酶综合征和严重限制性肺病谁经历了成功的怀孕和分娩。我们讨论了麻醉方面的考虑，并强调了多学科团队方法在多因素医疗条件下护理产妇的重要性。

1.介绍

抗合成酶综合征是一种严重的自身免疫性疾病，其特征是出现针对氨酰基- trna合成酶的自身抗体[1，在蛋白质合成过程中起重要作用的催化酶[2］．抗合成酶综合征的临床表现包括关节炎、肌炎、雷诺现象、发热、皮肤角化过度和间质性肺病[2- - - - - -4］．肺部症状的出现是疾病严重进展的迹象[1，2，五年死亡率高达45% [5］．此前很少有抗合成酶综合征患者怀孕的报道[6- - - - - -8，但均未描述麻醉处理情况。本报告详细介绍了一例抗合成酶综合征合并ILD患者的产时麻醉处理。获得患者的书面HIPAA授权，并遵守EQUATOR指南。

2.案例展示

一位22岁的G3P0020，有严重的ILD、肺动脉高压和抗合成酶综合征继发的劳力性紫绀病史的患者被转至产前产科麻醉会诊。抗合成酶综合征的诊断是基于肌酸酐激酶升高、炎症性关节炎(包括肌电图显示的多发性肌炎伴肌病)、抗jo -1和抗ssa抗体的病史。相关特征包括发烧、机械师的手和雷诺综合征。以前的治疗包括强的松/甲氨蝶呤、强的松/硫唑嘌呤、静脉注射免疫球蛋白和利妥昔单抗。妊娠期间使用强的松和利妥昔单抗，风湿症状改善但呼吸症状没有改善。

我们的患者与一个多学科团队会面，包括心脏病学、母胎医学、风湿病学和肺脏学，进行孕前咨询。孕前，她发展为实质性实质限制性疾病，强迫肺活量(FVC)为预测的49%，一氧化碳扩散能力(DLCO)为预测的34%。此外，超声心动图显示肺动脉高压，右室收缩压为39 mmHg。患者在休息或轻度活动准备时不需要补充氧。由于对她的心肺状况的担忧，她被咨询了关于预期显著的孕产妇和胎儿怀孕风险。她决定继续怀孕。

该患者每周接受两次肺部康复准备和整个怀孕期间在她家乡城市的一家外部医院。在我们的机构，肺康复包括一个多学科的团队，呼吸治疗师，物理治疗师，职业治疗师，社会工作者，和营养师，对患者进行能量守恒，修复练习和呼吸技术的教育。13周时的肺功能检测显示FVC为47%，DLCO为预测的40%。到妊娠22周，她的FVC下降到预测的41%，DLCO为预测的31%。她能够在保持SpO的情况下以每分钟1升的速度行走2英里每小时₂90%，建议在夜间活动时利用每分钟3升的氧气。在妊娠29周时，她被评估为进行性呼吸困难，计算机断层摄影血管造影阴性肺栓塞。妊娠30周时，FVC增加到预测的48%，DLCO为预测的37%，氧滴定研究再次表明，活性需要3 L / min的氧。表格1总结了病人整个怀孕期间的肺功能检查结果在妊娠34周时，她因羊水过少而住院，认为是继发于母亲慢性低氧血症。在给予产前糖皮质激素后，决定在妊娠35周时通过剖宫产对臀位胎儿进行羊水过少的早产。


	孕前	13周	22周	30周	9个月postpregnancy

薄层色谱	56％	54％	53％	56％	59％
FVC	49％	47％	41％	48％	49％
残	49％	51％	45％	53％	52％
FEV1 / FVC的	99％	108%	109%	110%	104%
DLCO	34％	40％	31％	37％	35％
O₂活动和夜间的需求	没有一个	3 l数控	3 l数控	3 l数控	没有一个

数值用预测值的分数表示。正常值如下(95%置信区间):TLC、总肺活量(80%-120%);FVC，强迫肺活量(80%-120%);FEV1，每秒用力呼气量(80%-120%);FEV1/FVC, 1秒内FVC死亡的百分比(在预测比例的5%以内);DLCO，肺对一氧化碳的扩散能力(>60%到<120%)。

一进入手术室，她的SpO₂92%在室内空气中，通过面罩以每分钟10升的速度补充氧气。静脉注射氢化可的松100 mg后，脊髓麻醉由1.6 ml 0.75%布比卡因和8.25%葡萄糖、15 mcg芬太尼和150 mcg吗啡组成。没有静脉注射镇静剂。达到了T4水平，进行了简单的初级低位横切剖宫产，分娩了一名女婴，体重2560克，在1分钟和5分钟时Apgar评分分别为8和9。分娩后，停止补充氧和SpO₂依然≥96%。她的产后恢复初期很顺利，术后第4天出院回家。在术后第5天，她回来评估新发发热，最终归因于抗合成酶爆发。

3.讨论

抗合成酶综合征中的ILD表现出限制性肺活量测定模式，FVC和DLCO是疾病程度的最佳预测指标[1，3.］．抗合成酶综合征中最常见的抗体已被证明是anti-Jo-1 [4，5]，而抗pl7和抗pl12参与了最严重的ILD形式[1，4］．伴随的抗ssa抗体也可能与更广泛的肺部疾病相关[4，9］．

由于其罕见性，很少有在妊娠期出现抗合成酶综合征的病例的报道[6- - - - - -8，10- - - - - -12］．1994年，一位24岁妇女在妊娠中期出现急性多发性肌炎和PL7自身抗体，随后胎儿丢失，尽管她没有发生肺部疾病[12］．Green等人描述了一例妊娠前诊断为抗合成酶综合征的患者，并成功地完成了妊娠，强调了多学科团队的作用，以获得最佳结果[6］．本文报告一例抗合成酶综合征伴严重肺受累的病例，其中一例健康新生儿经剖宫产分娩[10］．据报道，一名患者产后出现抗合成酶综合征，症状为Henoch-Schönlein紫癜和肾炎[11］．最后，Vancsa等评估了孕妇特发性炎症性肌病的患病率和结局，其中只有两例被诊断为抗合成酶综合征[8］．他们报告说，患这类疾病的妇女中有14%是育龄妇女，在疾病症状活跃的情况下，患围产期并发症的风险会增加[8］．

一个多学科的团队，包括母胎医学，肺脏学，风湿病学，心脏病学，麻醉学和新生儿内科医生在治疗抗合成酶综合征患者是必不可少的。咨询应在受孕前开始，考虑到在疾病缓解期通过优化的药物方案受孕可改善预后[6］．治疗通常包括以最低的疾病改变剂量使用皮质类固醇，并可能添加免疫抑制剂[6］．建议使用一系列生长扫描来监测胎儿，并建议在使用激素维持的情况下早期筛查妊娠糖尿病[6］．

预测怀孕的生理变化及其对限制性肺病患者的影响是重要的，可能需要定期重复心肺检查。我们对患者的补偿能力有很大的担忧，因为她的运动能力有限，运动时缺氧增加，肺动脉高压，明显的限制性肺疾病。随着腹部的增大和横膈膜的升高，呼吸储备进一步减少，导致限制性生理的恶化。我们的患者在怀孕期间进行了三次肺活量测定，结果非常稳定(FVC为47%，41%和48%，DLCO为40%，31%和37%)。氧需求和滴定研究在她怀孕期间保持稳定，尽管他们从孕前需求增加。妊娠前，患者在休息、活动或过夜时不需要补充氧气。在整个怀孕期间，她需要通过活动和过夜补充氧气。有趣的是，这种稳定性与之前的报道相吻合，正如Lapinsky等人指出，尽管孕期限制性肺部疾病很少见，但通常可以很好地耐受，剖腹产通常保留在产科适应症中[13］．我们推测，这种稳定性可能归因于一致的肺康复、准备多学科评估、孕前优化的药物管理，以及她独特的疾病过程。我们的患者是由于产科指征(臀位分娩)而不是ILD进行剖腹产的。

在自然阴道分娩时，考虑早期硬膜外分娩镇痛可能有助于钝化疼痛分娩时肺部和心血管的变化。在剖宫产的情况下，我们推荐神经轴技术，如脊髓麻醉、硬膜外麻醉或硬膜外联合麻醉。妊娠期全身麻醉的所有典型风险包括插管困难增加、吸入性增加、子宫张力降低、机械通气造成肺损伤的风险以及孕产妇满意度降低。全身麻醉的ILD患者术后发生肺部并发症的风险也很大，包括急性肺损伤、吸入或微吸入引起的肺炎、肺不张、气胸、肺栓塞、在肺顺应性降低的情况下，呼吸性肺损伤导致发病率和死亡率的增加[14］．神经轴麻醉提供了维持自主呼吸的能力，以避免可导致肺动脉高压恶化的缺氧和高碳酸血症。此外，它允许提供鞘内阿片类药物的术后镇痛。

对ILD的神经轴性麻醉的关注包括中胸或更高级别麻醉时呼吸副肌麻痹。可以考虑采用硬膜外或低剂量连续硬膜外脊髓联合麻醉开始时的增量滴定。虽然硬膜外麻醉可在一秒钟内减少肺活量和用力呼气量，但当局麻药从腰至胸中段时，其效果很小[15］．在肺功能显著下降的情况下，如高位胸段或低位颈段阻滞，总体效果仍然是减少术后肺部并发症[15］．

应考虑使用应激剂量的类固醇，以降低服用高剂量皮质类固醇的患者发生肾上腺功能不全的风险[6］．考虑到低通气、降低肺储备和加重肺动脉高压的风险，静脉注射镇静和止痛药物(如芬太尼)应谨慎使用。最后，在产后出血的情况下，应首先使用催产素，其次使用米索前列醇。应谨慎使用卡前列素，因为它可能导致支气管收缩和加重肺动脉高压。甲热可宁也可加重肺动脉高压，因此应尽量避免使用。

患有复杂风湿病和肺病的产妇受益于多学科团队、孕前计划和整个妊娠期间的密切监测。患有严重限制性肺病的患者可以顺利怀孕和分娩，并可能受益于神经轴麻醉或镇痛。在有严重肺部疾病的患者中，对剖宫产时缺氧呼吸衰竭的恐惧不应排除神经轴向麻醉。

数据可用性

支持本病例报告结论的数据受到HIPPA的限制，以保护患者隐私。对于符合获取机密数据标准的研究人员，通信作者CID可要求提供数据。

的利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

参考文献

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