医源性上腔静脉综合症后心肺旁路术中超声心动图诊断

文摘

一个73岁的女病人提出了二尖瓣替换和冠状动脉旁路移植辅助多支冠状动脉疾病和严重二尖瓣返流与中度狭窄。旁路后,病人开发耐火低血压与降低双体积和中心静脉压(CVP)升高。多角度(t)是用来使诊断急性术中上腔静脉(SVC)综合症。SVC管子现场修正,导致解决低血压和CVP下降。术中TEE至关重要的识别、管理和最终修复急性术中SVC狭窄。

1。介绍

上腔静脉(SVC)综合症是松散公认为一组症状和体征通过SVC血流阻塞而造成的。大部分的静脉血从手臂和头部,颈部和上胸通过SVC下水道。妨碍这艘船可能导致水肿的脖子,头,喉,静止,进而可能会导致呼吸困难,咳嗽,头痛1]。大多数情况下SVC综合征是由胸恶性肿瘤引起的,但是有越来越多的情况下由于良性的原因,主要是通过血栓形成二次非永久性的导管或起搏器安置。SVC综合症后经常出现起搏器安置次要的形成疣状赘生物或通过内皮中断后血栓形成(2,3]。人们已经发现,高达40%的SVC综合症病例是由于良性原因通常医源性(4]。此外,大多数报道的实例SVC综合征发展长期或semiacutely继发性恶性肿瘤,纤维化或血栓形成。只有在极少数情况下快速发展急性SVC综合征被描述。这样一个报告描述了一种术中发生继发于左胸廓内动脉牵开器机械压缩SVC (5]。在本例中,我们报告一个不寻常的实例关闭造成的急性SVC综合征继发于狭窄的优越静脉插管期间使用心肺旁路。

2。病例报告

一个73岁的女人提出了二尖瓣替换和冠状动脉旁路移植。病人症状严重的二尖瓣返流和中度二尖瓣狭窄以及重要的多支冠状动脉疾病。她其他过去的病史包括甲状腺功能减退,长期吸烟史,保存在超声心动图左心室功能。

后运输到手术室和放置左径向动脉行麻醉诱导利用静脉咪达唑仑2毫克,芬太尼200微克,利多卡因2% 80毫克,异丙酚100毫克,rocuronium 100毫克。这之后,右颈内9-French多路存取导管(MAC Two-Lumen中央静脉访问Cath-Gard;泰利福、Morrisville NC)被直接超声指导下没有并发症。接下来,一个成年人多角度(三通)探针放置,和一个完整的术中考试。轻度狭窄的SVC SVC-right心房(RA)结是公认midesophageal bicaval三通视图没有流加速度由彩色血流多普勒(图1)。

病人接受了胸骨切开术,曝光,拆卸左内乳动脉(利马)没有问题。一个主动脉插管被线利用三通指导,和bicaval静脉套管被利用。一个24-French单级直角套管放在SVC(爱德华兹Thin-Flex 90度24法国静脉插管;爱德华兹Lifesciences欧文CA)。开始后的心肺旁路,好的流静脉插管。病人接受了三冠状动脉旁路移植包括左冠状动脉前降利马的权利隐静脉移植物的钝角边际1,和正确的隐静脉移植物远端右冠状动脉。接下来,chordal-sparing二尖瓣替换25毫米bioprosthetic阀(史诗支架后二尖瓣瓣膜组织;雅培结构性心脏,圣克拉拉,CA)已成功执行。

从旁路成功断奶后,术中TEE显示没有paravalvular泄漏,没有回流的飞机,也没有替换二尖瓣狭窄的平均transvalvular梯度3毫米汞柱。分离之后,病人正常双功能和体积最小的血管加压的支持。静脉和主动脉插管被移除,鱼精蛋白是管理。此后不久,病人低血压的日益加重,需要启动和升压升级。一个肾上腺素灌注在0.03微克/公斤/分钟开始,滴定0.06微克/公斤/分钟,和去甲肾上腺素注入在0.06微克/公斤/分钟开始。此外,多个剂量的静脉注射去甲肾上腺素100微克和后叶加压素1单位管理。此时,术中TEE显示减少双卷与正常收缩和瓣膜功能。静脉注射液体和5%白蛋白同时管理以及升压。中央静脉压力增加了大约15毫米汞柱后绕过28毫米汞柱。低血压是耐火材料体积加载和血管加压的药物。更彻底的三通考试显示重要的流加速度在SVC-RA连接远端向上级静脉中空站点(图2)以及不断减少心室卷尽管卷加载。基于三通考试和临床征象,外科医生和麻醉师认定的缩小SVC-RA结可能造成的SVC中空网站关闭,手术修复是必要的。额外的肝素,血管夹被检查和远侧地SVC,和钱包字符串被船舶横向线性的方式关闭。修复后,本量利从28毫米汞柱下降18毫米汞柱和血管加压的需求大幅下降。TEE显示显著提高双卷和少流加速度和缩小SVC-RA结(图3)。剩余的情况下进行太平无事地,病人被送往重症监护室。她是气管切开几小时后在没有血管加压的支持。

3所示。讨论

上腔静脉有大约三分之一的静脉返回。阻塞时,症状的集合,包括面部和颈部肿胀以及皮下血管扩张的上肢及胸部,黄萎病,多发生在所谓的SVC综合症。随着时间的推移,血液会流到抵押品静脉循环,主要是奇静脉系统,这可能需要几周扩大包含额外的血液供应(6,7]。反向仰卧定位被描述为安全有效的通过这种间接协助引流静脉系统。然而,在长期情况下更有效当系统有时间扩大(8]。反向仰卧定位可用于急性情况下维持心输出量,同时试图定位和缓解的阻塞。对于急性或快速发病如血栓形成、侧枝循环的缺乏可能导致危及生命的情况下,包括脑和喉水肿(9]。另外,颈静脉压力升高高达20 - 40毫米汞柱(2 - 4毫米汞柱与正常相比)是(6]。SVC综合症诊断常常是通过临床症状的存在以及成像模式的使用。后的胸部电脑断层摄影术管理之下,正电子发射断层扫描,多角度都被发现是有用的诊断SVC综合症(6,10,11]。

以确定SVC综合症的病因发现大多数良性病例是医源性。这些通常继发血栓形成与血管内的设备有关,导管或起搏器导线(4,5]。围手术期病例记录造成裂伤的SVC船在手术过程中10]。然而,围手术期SVC综合征很少讨论由于狭窄二次关闭静脉心肺旁路插管。在这种情况下,当管子网站被关闭的脱脂棉财政的缝合,这导致张力在主腔产生一个医源性SVC狭窄。这发生远端SVC位置CVP被传导,导致本量利,没有准确反映右心室(RV)预加载。财政上的缝合了SVC和RA之间的压力梯度。RA没有填充的头部,颈部,房车和胸腔上部,导致低体积。这个场景将在RA解释持续的低容量,房车,左心室尽管CVP显著升高。卷装,病人仍然无法获得合适的流过去的近端狭窄的网站,只是提升压力的网站证明的CVP 34毫米汞柱。尽管postrevision流加速度SVC-RA结仍大于基线三通,病人的急性条件显著改善就是明证增加双卷和减少血管加压的需求。

总之,我们描述了我们认为的是以前未报告的医源性SVC综合症的原因关闭bicaval网站上静脉中空的管子的策略。患者体验降低双卷,高架CVP,耐火材料后低血压应评估心肺旁路SVC狭窄利用三通midesophageal bicaval视图。在这种情况下,我们可以比较病人的prebypass三通成像与旁路后立即获得及时的诊断可能挽救。这份报告强调的重要性不仅执行全面三通考试在每个阶段的手术还存档这些图像的必要性。

缩写

SVC:	上腔静脉
三通:	多角度
本量利:	中央静脉压力
利马:	左内乳动脉
类风湿性关节炎:	右心房
房车:	右心室。

数据可用性

没有数据被用来支持本研究。

同意

病人同意这份报告。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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