孩子醒了颅骨切开术:评估与模拟剧场体验资格

文摘

背景。清醒的颅骨切开术是一个有用的手术方法来识别和保护雄辩的地区在肿瘤切除,手术中对动静脉畸形切除术和resective癫痫手术。随着年龄递减,孩子的合作能力和兽疥癣清醒开颅越来越相关。术前筛查是必要的识别的孩子可以接受该手术安全。案例描述。一个11岁的女病人出现肿瘤在她的右运动皮层,假定是一个dysembryoplastic神经上皮肿瘤(DNET)。我们担心做清醒手术的可行性在这个病人心理测试显示容易注意力分散和重复无法遵循命令。我们设计了一个模拟手术经验评估管理这样一个过程的能力。在模拟剧场经验,试图复制实际的戏剧经验尽可能。病人穿着戏剧服装,带进剧院剧场电车。她然后转移到剧院床和定位在相同的方式作为实际手术。她将她的头被放在一个马蹄头枕,她躺在了semilateral位置,需要手术。血压袖带、脉搏血氧计与氧气流鼻插管,小腿泵应用。她当时上精确的过程。剧院照明设置为对于手术的情况。 The application of the monitoring devices, nasal cannula, and draping was meant not only to prepare her for the procedure but to induce a mild degree of stress such that we could assess the child’s coping skills and ability to undergo the procedure. The child performed well throughout the simulated run, and surgery was thus offered. An asleep-awake-asleep technique was planned and employed for surgical removal of the tumour. Cortical and subcortical mapping was used to identify the eloquent tissue. Throughout the procedure, the child was cooperative and anxiety free. Follow-up MRI revealed gross total removal of the lesion.结论。模拟剧场经验使我们能够准确地确定,这个年轻的病人,尽管相对禁忌症,确实是清醒手术的资格。我们将继续使用这种技术对于我们所有的年轻患者在评估这些程序的资格。

1。介绍

清醒手术直接刺激大脑皮层是一个有用的手术方法来帮助识别和保护雄辩的区域在大脑皮层和皮层下肿瘤切除术,手术期间动静脉畸形,resective癫痫手术。尽管广泛的文献[1,2在成年人,只有一些小案例系列(3- - - - - -15)已发表关于这种治疗模式在儿科人口。随着年龄递减,孩子的合作能力,理解,和管理压力一个清醒开颅手术环境变得越来越相关。手术而清醒的最小年龄尚未建立,和术前检查和准备是必不可少的识别安全合作的孩子可以接受该手术。一个适当的解决这个问题的方法是确定个人发展水平和孩子的适应性相关术前(16]。

在这里,我们描述了使用模拟剧场经验为了评估孩子的资格清醒的过程。

2。病例报告

11岁女性患者右撇子的长期历史耐药性癫痫是指单位为手术切除的假定是一个dysembryoplastic神经上皮的肿瘤(DNET)在她的右运动皮层。在过去5年,她曾经历3 - 4每月发作尽管适当剂量的拉莫三嗪,丙戊酸,levetiracetam。她提出了手术到另一个机构,但手术是否认病变的位置和可能的合成手术切除发病率。体格检查没有透露任何虚弱;然而,她确实有减少躯干和骨盆控制,以及缺乏co-contraction近端肌肉组织,导致可怜的远端控制她的右腿。此外,她无法串联走,职业治疗师认为,有时运动计划是令人担忧的。理疗师发现她变得容易分心和疲倦,不喜欢重复的任务。核磁共振成像显示3.5厘米,3.5厘米,5厘米病变在右前额叶皮层,电动机,扩展到深层白质,看到数字1和2。我们有几个问题关于执行在这个病人清醒手术的可行性,尤其是在她年轻的时候,她容易注意力分散,无法遵循命令重复。我们。然而,不想否认她的利益过程,因此设计了一个模拟手术经验不仅为了评估管理这样一个过程的能力,也为了更好地准备她的心理和情感上我们应该决定去推进过程。

2.1。协议的模拟剧场经验

所有试图复制实际的戏剧经验尽可能。病人穿着戏剧服装,带进剧院剧场电车。她然后转移到剧院床和定位在相同的方式作为实际手术。她将她的头被放在一个马蹄头枕,但不是固定的,而她是躺在semilateral位置,需要手术。血压袖带、脉搏血氧计与氧气流鼻插管,小腿泵应用。她当时上精确的过程。剧院照明设置为对于手术的情况。监测装置的应用,鼻插管,隔音材料是不仅准备她的过程,引起轻微程度的压力,这样我们可以评估孩子的应对技巧和能力接受手术。语言治疗师说她通过过程,反复询问什么会让她感觉更加舒适。她要求音乐和访问手机玩视频游戏,然后这些措施也提供当天的手术。 Coping skills to deal with intraoperative anxiety and pain were rehearsed at this stage. The surgical team explained to her the steps that she would be put through on the day of surgery. Typical theatre sounds and sights were replicated to further reproduce the stressors she was likely to encounter throughout the actual procedure. The intraoperative motor and language testing protocol was then performed. At the end of the procedure, she was transferred back onto a trolley and transferred to the recovery room. She then visited the Paediatric Intensive Care Unit (PICU). At the end of the mock procedure, a blind vote was cast by the surgical team, anaesthetic team, nursing staff, and allied staff. It was decided that only if all parties involved in the case unanimously voted in favour of performing the case after assessment of her response to the simulation would we proceed with the actual procedure. It was felt all round that she would be able to cope well with the procedure and the vote to continue was unanimous. After seeking the patient’s and her parents’ input, we decided to schedule the procedure for the following week.

2.2。麻醉协议

一个asleep-awake-asleep技术计划和工作。手术那天,外周静脉访问后获得EMLA奶油的应用。麻醉诱导和维持总使用异丙酚静脉麻醉(TIVA)目标控制麻醉模型(Paedfusor) remifentanil, dexmedetomidine注入。喉罩通气(LMA),和病人呼吸自发压力提供呼吸机的支持。LMA坐得很好,通风是可能没有任何泄漏。计划对气道的变位、与团队讨论。LMA的选择在一个气管内管是为了避免任何伤害病人由于咳嗽发生在头针、拔管,她和LMA很容易不熔酚醛树脂在清醒的最后阶段。

大孔静脉,动脉访问和中央静脉访问都是麻醉诱导后获得的。标准监测包括熵(熵,通用电气医疗集团,芬兰)监控使用。

在医生的密切沟通下,异丙酚和remifentanil注入停止清醒开颅的一部分。注入的中止的时候,为了准备醒来,估计异丙酚在等离子体网站3.2微克/毫升的浓度(剂量滴定临床效果、熵和神经生理学监测),remifentanil一直运行在0.2微克/公斤/分钟,和dexmedetomidine一直运行在0.6微克/公斤/小时。dexmedetomidine继续但化为背景的速度注入anxiolysis 0.3微克/公斤/小时。

LMA病人睁开眼睛,被异丙酚和remifentanil 12分钟后停止。最初一段时间的一些迷失方向后,她能够对问题进一步13分钟后适当的反应。dexmedetomidine注入贯穿清醒阶段在0.1 - -0.3微克/公斤/小时。合作在这段时间过程中,病人一直保持冷静。结束的时候清醒时期,历时77分钟,异丙酚和remifentanil注入是重新开始,病人曝露,LMA插入保持气道通畅。

2.3。手术技术

一个asleep-awake-asleep技术采用。病人在semilateral位置定位。一块头皮,销网站,和皮肤切口块在全身麻醉下进行。梅菲尔德的头夹应用,术中neuronavigation(隐形,美敦力公司,明尼阿波利斯,美国)被用来协助定位大脑损伤和促进完全删除。骨瓣被,硬脑膜与局部麻醉渗透。在这一点上,病人醒来和LMA移除。当孩子显然是能够与语言学家,冷静和合作交流,硬脑膜被打开了。双极电极,实现两相的电流,应用,积极的和消极的行动和语言映射。网站参与语言函数,对象教派任务,词重复的任务,自发的演讲被言语治疗师评估。在手术切除肿瘤,皮层下刺激被用来确定皮层下电动机和语言大片。 A threshold of 1 mA was used to limit surgical resection. After gross total tumour resection, the child was anaesthetised, and the LMA was reinserted. Postoperatively, she was woken up and transferred to the PICU. Postoperatively, she displayed very subtle motor weakness in the left leg while walking, but this resolved by discharge. The child was seen six weeks postoperatively. A follow-up MRI scan revealed gross total removal. Histology confirmed a DNET. The patient had not had further seizures, and she had no postoperative deficits. On specific questioning, she reported having no pain or anxiety intraoperatively. She spontaneously volunteered that the mock theatre experience prepared her well for the surgery, and as a result of this, she felt no anxiety. She did not remember the awake part of the procedure well, but could recollect being asked numerous questions and being asked to lie still. She had no significant negative emotions related to the surgery.

3所示。讨论

清醒手术直接皮质刺激被认为是黄金标准识别雄辩的皮质网站在成年人2,17]。只有几个小系列,然而,已经出版关于这个儿童的治疗模式(3- - - - - -15]。

随着年龄递减,孩子的合作能力,理解,和管理压力一个清醒开颅手术环境变得越来越相关。(8,18]。手术而清醒的最小年龄尚未建立(19),一些作者(18)考虑11到12岁是绝对最低,而其他作者已经成功地应用该技术在8岁的孩子6,7]。

一个适当的解决这个问题的方法是确定个人发展水平和孩子的适应性相关术前(16]。术前心理和心理准备的范围和质量影响的心理体验和与神经心理的结果(7,17,20.,21),清醒后脑部手术。

成人的标准术前准备清醒手术包括手术病人的详细解释,通常一定程度的心理筛查和准备。要执行的任务在大脑映射也通常解释和排练术前(22]。定性研究对病人的感知和经验的清醒开颅连同他们的满意程序关联与外科手术的术前准备和信任团队(23- - - - - -25]。术前心理和心理准备的范围和质量有直接影响的心理体验和与神经心理的结果(7,17,20.,21),清醒后脑部手术。“足够的耐心准备似乎保护性效应”(20.从清醒开颅的心理后遗症。根据基尔文[26),”病人的心理准备是最重要的考虑”对于一个成功的清醒颅骨切开术。尽管这种程度的准备,然而,至少有10 - 15%的成年人的病人在整个过程里仍然报告严重的焦虑(27]。

自然,一个孩子的准备清醒手术更加繁重,首先确保孩子期间将合作和安全清醒手术的一部分,也减少焦虑和创伤后压力如症状后清醒颅骨切开术(20.]。Riquin et al。21)描述一个非常全面的准备阶段包括让孩子检查儿童精神病学家,催眠训练的孩子,给孩子一个机会,以满足另一个孩子一直在经营醒着时,显示病人图片和视频描述手术室的气氛,去手术室,手术和麻醉的团队见面的机会。

使用游戏疗法缓解焦虑和孩子准备手术建立,与典型的项目包括解剖娃娃,手术视频,手术室玩具,手术室参观,熟悉儿童剧场设备(28- - - - - -31日]。李和洛佩兹32)通过使用一个娃娃的麻醉诱导,包括获得生命体征,提供麻醉气体,然后获得静脉访问和鼓励孩子自己执行这些程序娃娃,能够显示术前和术后焦虑水平下降。同样,阿姆斯特朗和艾特肯(33裁缝他们术前准备根据程序的类型与孩子接触大型的绷带,留置导尿管,等等,认为合适的。

据我们所知,我们单位是第一个报告的完整模拟一种清醒开颅手术为了评估孩子经历这样一个过程的能力而且对术中帮助减轻疼痛和焦虑,从而协助合作和安全程序。我们包括一些游戏治疗和病人的准备措施已经上面所描述的那样,但是查看模拟运行这些措施的自然延伸。作为试图复制已经描述,尽可能实际剧院环境,以及遇到的一些典型的压力而在手术过程中清醒。这给了我们一个极好的评估孩子的能力应对设想过程和信心提供过程对孩子和她的父母。此外,通过这个过程和能够排练为疼痛和焦虑的应对策略,当天的过程中,她很放松,完全熟悉,舒适和团队在一起,剧院,流程。此外,语言治疗师的孩子形成了一个强大的债券在模拟运行期间,这情感支持的过程中巨大的利益在减少孩子的焦虑和毫无疑问导致没有报道术后心理症状和焦虑。

4所示。结论

清醒手术直接刺激大脑皮层是一个有用的手术方法来帮助识别和保护雄辩的区域在大脑皮层和皮层下肿瘤切除术和不应该否认孩子因为任意最小年龄的水平。确定适宜性,然而,一个病人的清醒程序在儿科人口需要大量的术前评估和评价。我们觉得采用模拟剧场经验,尽可能模仿实际的剧场经验,是非常宝贵的在决定孩子的资格为这样一个过程,也为他们在处理这样一个过程的心理焦虑和潜在的后遗症。

的利益冲突

作者没有利益冲突的声明。

引用

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