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病例报告|开放获取
围手术期病人的管理采取目前®眼科手术的时候
肖恩·h·马伦
,1
克里斯托弗·h·贝利,1
和
Narjeet Khurmi1
1梅奥诊所医院,5777年梅奥东大道,凤凰城,阿兹85054年,美国
文摘
在2016年,超过1100万人报道的阿片类药物滥用。为了对抗阿片样物质使用障碍(乌得琴)受体激动剂/拮抗剂的使用越来越普遍,有超过220万名患者报告使用丁丙诺啡包含药物如目前®。丁丙诺啡是一个独特的阿片类药物作为一个部分μ受体激动剂,ĸ拮抗剂。这些性质使其在治疗乌得琴和滥用的有效工具。然而,尽管它的优点在治疗乌得琴和滥用,丁丙诺啡可以很难控制急性围手术期疼痛。我们提出一个案例中,梅奥诊所亚利桑那州协议接受微创眼科手术的患者服用目前®是成功执行,导致足够的术后疼痛控制和及时出院postanesthesia回收装置。
1。介绍
丁丙诺啡是一种阿片样物质,作为部分激动剂的μ阿片受体和受体激动剂在疲软ĸ阿片受体。它与高亲和力结合受体只有部分激动受体,从而防止其他阿片类药物具有完全激动剂激活属性。每种类型的阿片受体有不同的效果,所以选择性阿片受体受体激动剂的优点避免一些不利后果由完整的阿片受体激动剂(表1)。当结合纳洛酮,这是一个μ拮抗剂,口服吸收差和经历广泛首先通过肝脏代谢,丁丙诺啡是一个有用的工具在沮丧的阿片类药物滥用1]。如果目前®融化和静脉注射纳洛酮组件将完全阻塞μ阿片受体在一段时间内。
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2016年,处方和海洛因滥用的流行是全世界估计有1700万人,导致33000多人死亡仅在美国。这相当于平均每天130人死亡(在美国2]。以应对这些上瘾,受体激动剂/拮抗剂药物的使用(例如,丁丙诺啡/纳洛酮)是越来越常见的有超过220万名患者报告包含药物如目前使用丁丙诺啡®(3]。
丁丙诺啡是一个有用的工具在对抗阿片成瘾和虐待。然而,由于其独特的药效学特性,它提供了一个独特的挑战,麻醉医师在治疗急性疼痛在围手术期的设置4,5]。虽然没有共识关于最优围手术期病人服用这些药物的管理,大多数策略包括多通道疼痛控制方法与建议从持续的丁丙诺啡和补充完整的阿片受体激动剂是必要的,以中断丁丙诺啡术前以换取完整的阿片受体激动剂(6,7]。利用多通道的方法对疼痛控制允许的封锁疼痛传输多个站点沿着神经系统以及各种疼痛感受器的封锁危险的副作用较少(图1和2)。多个案例报告说明这些患者的疼痛控制的不可预测性,尽管利用这些策略(8- - - - - -10]。
梅奥诊所在亚利桑那州,三种策略通常采用(表2)。第一个策略是继续病人的正常剂量丁丙诺啡和急性围手术期疼痛控制采用多通道的方法。这种策略通常用于选择性,门诊程序。第二种方法是开始缓慢使丁丙诺啡手术前1 - 2周的过渡到一个简短的行动目标,完整的阿片受体激动剂(氢可酮、羟考酮等)术前72小时。这种策略建议的选修手术与术后招生计划。如果病人提出紧急/紧急情况下同时服用丁丙诺啡,立即停止一切形式的丁丙诺啡建议虽然高剂量开始,基于阿片类药物,病人自控镇痛注入可逐步降级的丁丙诺啡消退,这可能需要72小时或更长时间(11]。
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我们提出的一个原本健康的病人提供常规眼科手术术前服用阿片受体激动剂/拮抗剂。
2。案例展示
一位37岁的女性(ASA II, 161厘米,62公斤)具有10年历史的慢性骨盆和腹部疼痛每天目前®2.9毫克(丁丙诺啡2.9毫克/纳洛酮0.71毫克)阿宝,用来帮助治疗慢性疼痛,礼物全身麻醉下腹腔镜腹股沟疝修补术。她的抑郁症病史是重要的,需要百忧解。她的慢性腹痛开始后不久接受行经腹全子宫约10年以前。从子宫切除时,她经历了三个开放左腹股沟疝修补。此外,她经历了一个右腹股沟疝修补术,输卵管卵巢切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜手术6粘连的细胞溶解,和2剖腹产。她被多个疼痛专家执行程序包括触发点注射、神经模块,射频ablations-all提供某种程度的短暂的缓解疼痛。药物疗法考题来帮助管理她的痛苦,包括布洛芬、对乙酰氨基酚,度洛西汀,加巴喷丁,肌肉松弛剂,羟考酮,目前®(丁丙诺啡/纳洛酮)。而以目前®,她的疼痛不同数值评级得分从4/10到6/10。她有一个遥控器,2.5 pack-year吸烟史。病人的过敏只是吗啡引起的瘙痒和疲劳。 Preoperative physical exam was unremarkable aside from diffuse tenderness to palpation of her abdomen with her worst pain in the left lower quadrant. She rated her pain as 4/10 preoperatively.
术前,她收到了对乙酰氨基酚1克阿宝,塞来昔布200毫克阿宝,阿宝,加巴喷丁300毫克和地塞米松4毫克IV。她被芬太尼100 mcg IV和咪达唑仑2毫克IV除了第四利多卡因100毫克,异丙酚200毫克四世和感应第四rocuronium 50毫克。她气道保护气管内管在一个平淡感应。七氟醚和dexmedetomidine输液的速度0.4 - -0.5微克/公斤/人力资源用于全身麻醉的维护。术中镇痛药包括第四克他命40毫克,芬太尼200 mcg IV, hydromorphone 0.6毫克四世在2小时。外科医生的手术部位渗透局部麻醉(0.25% bupivacaine与脂质体bupivacaine混合)结论的过程。术中课程是不起眼的,手术结束时她气管切开,送往postanesthesia病房(PACU)生命体征稳定。
病人抵达PACU大约25点,花了3.5小时。在这段时间里,她收到了芬太尼100毫克IV中给出四个25微克丸15分钟,第四Toradol 30毫克,泰诺1克。所有这些止痛药有在第三小时PACU的保持。她报告的疼痛分数5/10放电的时候,她很舒服。
3所示。讨论
评估病人是否合理的候选人继续他们的受体激动剂/拮抗剂药物围手术期应该基于特定病人和手术的因素。继续围手术期丁丙诺啡是手术的策略,应考虑不相关显著的术后疼痛。虽然是合理的期望充分镇痛与多通道的方法,患者应该被建议事先没有预见无痛围手术期的经验。许多病人服用受体激动剂/拮抗剂阿片类药物可以受益于这些药物围手术期仍在继续进行,但是,特别是对乌得琴在如果停止丁丙诺啡(高复发风险的12,13]。
开发一个围手术期疼痛控制策略需要一个先发制人,多通道的方法。周围神经轴索麻醉块或技术应尽可能利用。这些技术是不可能的,外科医生应渗透切口长局部麻醉。高于正常需要大量的阿片类药物由于敌对性质的口服药物,麻醉医师应适当剂量阿片类药物在这些病人。而纯阿片受体激动剂不太有效的设置并发口腔受体激动剂/拮抗剂药物使用,他们仍然可以提供镇痛和应该使用。
4所示。结论
根据我们的经验,它是合理的、安全的选择病人服用结合受体激动剂/拮抗剂阿片类药物进行眼科手术没有桥接短代理纯阿片受体激动剂。评估,以确定患者是否适合这个策略应该包括多个因素。这些因素包括类型的手术,剂量丁丙诺啡,受体激动剂/拮抗剂治疗的理由(乌得琴治疗与慢性疼痛治疗),疼痛和术后护理专家。也许其中最重要的因素是最初的原因治疗:慢性疼痛与乌得琴。强应考虑继续围手术期丁丙诺啡病人服用药物治疗的乌得琴由于复发率较高,发生在改变一个完整的阿片受体激动剂在这个人口。麻醉医师、外科医生和成瘾医学专家应该紧密合作,制定出一个多通道的方法具体患者为了控制急性手术后的疼痛,减少乌得琴复发的可能性。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
引用
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