应用经鼻湿化快速通气交换(THRIVE)促进病态肥胖患者的气道手术

摘要

经鼻湿化快速吸气呼吸交换(THRIVE)是一种较新的无创氧合技术，应用范围广泛。它被用于1型呼吸衰竭的治疗，作为预充氧工具，作为困难气道的抢救和暂时性措施，以及作为拔管后患者的降压氧治疗。它的应用也被描述在喉部手术中，但它们主要涉及正常体重的受试者或在确定气道前用作架桥氧合治疗。在接受喉部手术的肥胖受试者中使用THRIVE的主要好处包括无管和不间断的外科领域。这一优势在肥胖患者中尤其重要，因为他们的口咽空间往往有限，这对外科医生来说共享气道是一项技术挑战。然而，对于肥胖人群潜在的气道困难和较短的安全呼吸暂停时间的担忧限制了其使用。在这种情况下，我们报告它作为唯一的氧合策略在一个病态肥胖的病人进行气道手术。我们的经验表明，THRIVE可以为肥胖人群提供一个有利的操作场地和充足的氧合，在短时间内喉部窒息手术，而不会导致过度的高碳化。

1.介绍

THRIVE是一种新型无创氧合技术，越来越多地应用于围手术期[1］．一个主要的优点是，它有可能通过在呼吸暂停期间有效地为患者供氧来延迟去饱和的发生。这是通过提供持续的正气道压力和通过依赖流量的死腔冲洗促进气体交换来实现的[2］．据报道，它可以在呼吸暂停发生后65分钟内防止血饱和度下降[3.]，而传统预充氧方法只需6至10分钟[4］．我们描述了一个病态肥胖患者在全内窥镜喉部显微手术后使用THRIVE作为主要的氧合策略。

2.案例展示

摘要一位50岁的男士，在全身麻醉的情况下，接受左声带病变的选择性全内窥镜检查及活组织检查。他的背景病史有明显的高血压、病态肥胖(BMI 40，体重118kg)和可能的阻塞性睡眠呼吸暂停(STOPBANG 4)。气道评估显示颈部短而粗，周长45cm，两指呼吸口张，Mallampati IV提示可能存在气道困难。

在与外科团队讨论后，决定使用THRIVE无管氧合技术，以便在拥挤的气道中进行手术。口咽部用6ml 4%的利多卡因雾化注射。患者在手术台上用100%氧气预充氧15分钟，20度反Trendelenburg位，使用Optiflow™，一种商业经鼻湿化氧气输送系统(Fisher and Paykel Healthcare Limited, Panmure, Auckland, New Zealand)。预充氧15分钟后，氧流量由20L/min逐渐增加到60L/min。

全身麻醉采用TCI异丙酚(3-4.5mcg/ml，效应现场对照)，静脉输注瑞芬太尼(0.03-0.15mcg/kg/min)，罗库溴铵0.3mg/kg，维持全静脉麻醉。在整个诱导过程中，通过保持轻微的头部倾斜位置，使患者的头靠在一个柔软的果冻环上，实现气道通畅。诱导期间和诱导后仅通过THRIVE维持氧合。一旦病人处于全身麻醉(GA)，气道就交给外科医生进行固定。数字1显示THRIVE的术中设置。整个手术过程持续了14分钟，包括全内窥镜检查、硬支气管镜检查和左声带病变活检。热点;₂在氧气流速60L/min (FiO)的情况下，读数始终保持在98%以上₂1.0。呼吸暂停开始10分钟后的动脉血气显示有PaCO₂65毫米汞柱和PaO₂183毫米汞柱。患者在整个手术过程中血流动力学稳定，收缩压在120 - 170mmHg之间，心率在60 - 90/min之间。手术完成后，外科医生取出悬挂喉镜。停止异丙酚输注，给予舒美地作为逆转剂。整个苏醒过程共持续10分钟，患者维持在类似的术中THRIVE环境中。在转移之前，THRIVE被切换到一个Hudson面罩，提供8L/min的氧气。在接下来的两个小时里，他在恢复单元继续使用20L/min的高流量鼻腔注射(FiO)进行监测₂0.3，随后排放到高依赖室内空气的单元。发表本病例报告获得了患者的口头同意。

3.讨论

传统上，高流量鼻氧治疗(高达15L/min)是通过常规鼻尖来实现的。然而，该技术的主要局限性是不能加湿和加热气体，二氧化碳积累导致过度高碳酸血症，氧不张，患者不适和粘膜干燥。这导致了设备的发展，包括加热吸气电路和加湿器，允许更高的最大气体流量(高达70L/min)舒适地交付。目前，THRIVE在急诊室和重症监护病房等环境中用于治疗急性呼吸衰竭[5，6］．它的用途也已扩展到围手术期，在获得确定的气道之前，作为挑战性病例的一种临时措施[7]或作为拔管后患者的脱机策略[8］．

通常，内镜下显微喉部手术的麻醉气道管理可分为管式或无管式技术。管技术包括插入一个微喉管，手术野干扰是它的主要缺点。无管技术包括间歇性呼吸暂停通气、经导管声门上或气管喷射通气和THRIVE。在这种情况下使用THRIVE的一些好处包括其非侵入性、提供不间断手术区域的能力、延长安全呼吸暂停窗口的时间以及清除CO的能力₂．在病态肥胖患者中，无管视野尤其重要，因为这类患者往往有拥挤的口咽腔，使得外科医生很难共享手术视野。

在维持氧合(长达30分钟)和防止过度高碳酸血症(平均PaCO)方面，THRIVE被发现是足够的₂在一项小型瑞典系列研究中，研究对象为接受简单内镜喉部手术的患者[9］．虽然我们的麻醉技术与本研究中描述的大体相似，但值得一提的一个重要差异是，我们的患者BMI为40，而瑞典的研究排除了BMI >为30的患者。众所周知，肥胖患者的基础代谢率较高，胸壁顺应性较差，功能剩余容量较低，后者导致预充氧过程效果较差[10］．总的来说，与正常体重范围内的人相比，这些结果导致更短的时间去饱和。事实上，在我们的案例中，15分钟后没有发生去饱和，这表明在病态肥胖个体中应用这种策略是可行的。Patel和Nouraei也报道了他们的25例包括病态肥胖患者的系列研究中未发现低饱和度[3.］．然而，尽管他们的研究对象包括病态肥胖个体(BMI 18- 52)，但THRIVE作为一种桥接疗法，直到获得明确的气道[6］．在这些研究中，相对高碳酸血症(直到PaCO₂围手术期无心律失常、交感神经过度刺激或嗜睡[6，9］．与传统喷气机通气相比，THRIVE的其他优势包括易于管理和低气压创伤风险。

然而，在气道手术中使用THRIVE作为氧合策略并不是没有限制的。

由于THRIVE不能提供安全的气道，因此在PaO发生的情况下制定救援计划是很重要的₂或帕科₂方法不安全的水平。我们认为，在这种临床情况下，通过环甲插管进行分段喷射注射是一个合适的后备方案。理想情况下，在诱导前应彻底评估患者的气道。环甲插管的位置可以通过颈部超声在皮肤上精确地识别和标记出来。应适当地指导患者进行环甲插管和喷射通气的可能性和风险。手术室也必须准备好必要的设备和熟练的麻醉协助。其他替代的救援氧合技术，如声门上喷射通气、声门气管插管(使用辅助设备，如电视喉镜)或低技能纤维光学插管也可以考虑。然而，后一种技术可能会扰乱手术，使手术领域拥挤。

THRIVE有清除CO的能力₂，及其CO的速率₂用于呼吸暂停患者的Rise已被证明约为经典呼吸暂停通气的三分之一[3.］．在瑞典的研究中，THRIVE应用于接受喉部手术的呼吸暂停、BMI正常患者，他们的平均呼吸暂停时间为22.5(+/-4.5)分钟，最大PaCO范围₂在44.3至91.5mmHg之间[9］．无论如何，高碳酸血症是公认的THRIVE的局限性和一个有效的关注，尤其是当应用于肥胖患者时。为了提高PaCO的安全性，可以考虑术中定期动脉血气取样监测PaCO₂并及时实施适当的干预措施。最近，使用THRIVE在喉部手术中维持自发呼吸已被证明是一种可行的技术改进，允许更好的一氧化碳₂控制(11］．此外，仔细选择患者、维持正常血压、最佳头部位置以打开口咽通道和促进空气流动都是可以用来阻止一氧化碳的策略₂积累。在这种情况下，患有高碳酸血症可能有害的患者(如肺动脉高压、阻塞性气道疾病和颅内压升高)不适合THRIVE。

还应考虑气道不安全引起的吸入风险和气道火灾的可能性。使用前动力学和酸中和剂，限制激光使用过程中的吸入氧浓度，以及采用细致的手术技术来减少组织碎片，是降低吸入风险的一些重要步骤。在临床上有重大误吸的情况下，应及时固定气道。视频喉镜、刚性或柔性光纤插管以及低技能光纤插管对于像我们这样的困难气道患者来说都是可行的方法来固定气道。

4.结论

我们的经验表明，通过适当的安全措施，使用THRIVE作为简单的喉内窥镜手术的主要氧合策略，可以安全地扩展到病态肥胖患者。对接受喉部手术的肥胖受试者进行进一步的研究，将增强我们对THRIVE作为唯一供氧工具在这一选择组患者中的适用性和安全性的理解。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. A. F. McNarry和A. Patel，《气道管理的演变——新概念和与传统实践的冲突》，英国麻醉杂志， vol. 19, pp. i154-i166, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. G. Spoletini, M. Alotaibi, F. Blasi，和N. S. Hill，“加热湿化高流量鼻氧在成人中的作用机制和临床意义”，胸部第一四八卷第一百四十八期1, pp. 253-261, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. A. Patel和S. A. R. Nouraei，“经鼻湿化快速通气交换(THRIVE):增加气道困难患者呼吸暂停时间的一种生理方法”，麻醉，第70卷，第2期3, pp. 233 - 329, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. G. J. Bouroche和L. Bourgain，《预氧化和全身麻醉:综述》，密涅瓦Anestesiol， vol. 81, pp. 910-920, 2015。视图:谷歌学者
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11. A. W. G. Booth, K. Vidhani, P. K. Lee, c . m。Thomsett，“静脉麻醉和高流量鼻氧的自发呼吸(努力Hi)在阻塞气道管理期间维持氧合和气道通畅:一项观察性研究，”英国麻醉杂志，第118卷，第118号3, pp. 444-451, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者

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