发展是一种新的非侵入性氧化技术越来越多的用于围手术期设置( 1]。一个主要的优点在于其潜在的稀释推迟发病患者通过有效地补氧apnoeic期间。这是通过提供持续气道正压和促进气体交换flow-dependent死腔冲洗( 2]。据报道,以防止稀释65分钟后出现呼吸暂停( 3相比),由常规preoxygenation方法[六到十分钟 4]。我们描述发展为主体的使用氧化策略在病态肥胖患者进行内镜喉显微手术后之。

50岁的绅士之提出了选择性和左声带病变活检在全身麻醉。他的历史背景是重要的对于高血压,病态肥胖(体重指数40岁,体重118公斤),和可能的阻塞性睡眠呼吸暂停(STOPBANG 4)。气道评估显示短,粗壮的脖子与45厘米的周长,嘴巴打开两个手指的呼吸,和Mallampati IV,表明可能气道困难。

与外科手术团队讨论后,决定采用一种无内胎氧化技术使用茁壮成长为了方便手术在一个拥挤的气道。口咽是topicalized 6毫升4%利多卡因交付通过一个雾化器。氧含量为100%的病人可于15分钟在手术台上,在20度反向仰卧Optiflow™,商业底调湿氧输送系统(费舍尔和Paykel医疗有限公司,奥克兰,新西兰)。氧气流量逐渐增加到20 l / min 60 l / min preoxygenation 15分钟期间。

全身麻醉诱导使用异丙酚TCI(3 - 4.5微克/毫升,影响网站控制),静脉remifentanil注入(0.03 -0.15微克/公斤/分钟),和rocuronium 0.3毫克/公斤和维护总静脉麻醉。在感应,气道通畅是通过维护一个轻微的头部倾斜位置,与病人的头部软胶环。氧化是仅仅通过持续繁荣期间和之后归纳。一旦病人在全身麻醉下(GA),呼吸道被移交给仪器的外科医生。图 1显示术中设置的茁壮成长。整个手术过程,由之、硬质支气管镜检查,和左声带病变活检,持续了14分钟。热点;₂阅读与氧气流率保持在98%以上的60 l / min, FiO₂1.0。动脉血气了10分钟到呼吸暂停的发生显示帕科₂65毫米汞柱,PaO₂183毫米汞柱。在手术病人血液流动稳定,与收缩期血压介于120和170毫米汞柱之间和心率60和90 /分钟。手术完成后,暂停喉镜被外科医生切除。异丙酚输注停止和sugammadex被逆转剂。在崛起过程中,总共持续了10分钟,病人保持类似的术中设置的茁壮成长。转移之前,繁荣转向是哈德逊面罩提供8 l / min的氧气。在接下来的两个小时,他与继续使用回收装置的监控高速流鼻吹气在20 l / min, FiO₂0.3,随后在室内空气排放高度依赖单位。口头同意了这种情况下病人出版的报告。

传统上,高速流鼻氧疗法(15 l / min)取得通过常规鼻尖头叉子。然而,这种技术的主要限制是无法使潮湿和热气体,二氧化碳积累导致过度血碳酸过多症,氧肺不张,病人不适,粘膜干燥。这导致了激烈的吸气装置整合电路的发展和增湿器,允许更高的最大天然气管道(70 l / min)交付舒适。目前,发展用于设置如急诊室和重症监护病房治疗急性呼吸衰竭( 5, 6]。其效用也一直延伸到围手术期情况下,作为衡量而具有挑战性的情况下获得明确气道之前( 7]或作为断奶策略在病人拔管后 8]。

一般来说,手术麻醉内镜microlaryngeal气道管理可分为管或无内胎技术。涉及microlaryngeal管的插入管技术,外科领域干扰是其主要缺点。无内胎技术包括间歇性apnoeic通风,supraglottic或通过导管transtracheal射流通风,茁壮成长。它使用在此设置的好处包括一些侵入性自然,能够提供一个不间断的外科领域,长期安全呼吸暂停窗口,和一些明确的公司的能力₂。在病态肥胖患者中,无内胎领域尤其重要,这个子集的患者往往有拥挤的口咽的空间,呈现一个共享的外科领域技术上困难的外科医生。

繁荣被发现在保持足够的氧化(30分钟),防止过度血碳酸过多症(意味着帕科₂76.5毫米汞柱)在一个小瑞典系列研究病人简单喉内窥镜手术( 9]。虽然我们的麻醉技术很大程度上类似于上述在这项研究中,一个重要的不同之处,值得一提的是,我们的病人有一个体重指数为40,而瑞典的研究排除患者体重指数> 30。肥胖病人已知基础代谢率高,贫穷胸壁合规,并降低功能余气量,后者因素导致更少的有效preoxygenation过程( 10]。总的来说,这些结果在更短的时间来稀释相比,个人在正常体重范围内。这一事实没有发生稀释后15分钟在我们的例子中显示的可行性应用这样一个病态肥胖个体的策略。帕特尔和Nouraei也没有稀释系列报道25例包括病态肥胖患者( 3]。然而,尽管该研究在研究包括病态肥胖人群(BMI 18 - 52),发展管理作为桥接治疗直到明确气道是达到 6]。在这些研究中,相对血碳酸过多症(帕科₂115毫米汞柱)并没有导致心律失常,过度的交感神经刺激,或嗜睡的围手术期处理 6, 9]。茁壮成长的其他优点包括易于管理和低风险的气压性创伤比传统射流通风。

然而,茁壮成长的使用作为一种氧化策略气管手术并非没有限制。

茁壮成长并没有提供一个安全的气道,重要的是,救援计划设计在PaO的事件₂或帕科₂方法不安全的水平。我们认为infraglottic喷射吹气通过套管cricothyroidotomy临床场景是一个合适的后备计划。理想情况下,应完整地评估病人的气道脖子前面的访问之前,归纳。套管的位置cricothyroidotomy可以准确地识别和标记在皮肤上通过执行颈部超声描述解剖学。患者应适当建议的可能性和风险套管cricothyroidotomy和射流通风。手术室也必须准备必要的设备和熟练的麻醉援助。其他救援氧化技术,如supraglottic射流通风,气管插管仍(使用诸如videolaryngoscopy代课),或低技能通过supraglottic fibreoptic插管装置也可以考虑。然而,后者的技术可能会扰乱手术和外科领域。

明确公司发展有一些能力₂,它的有限公司₂使用时上升apnoeic病人已被证明是大约三分之一的古典apnoeic通风( 3]。在瑞典的研究中,应用于apnoeic茁壮成长,正常BMI进行喉部手术的病人,他们的平均呼吸暂停时间是22.5(+ / - -4.5)分钟,和最大帕科的范围₂在受试者之间达到44.3毫米汞柱和91.5毫米汞柱( 9]。无论如何,血碳酸过多症是一种公认的限制发展和有效的关注特别是应用于肥胖病人。增强其安全性,可以考虑定期动脉血液气体采样处理监控帕科₂水平和允许及时实施适当的干预措施。最近,维护自发呼吸在喉手术使用发展已经证明是一种可行的技术修改,允许更好的公司₂控制( 11]。此外,小心病人选择,维持正常体温,最佳的头定位打开口咽通道,促进空气流动都是策略可以用来摊位有限公司₂积累。患有条件血碳酸过多症可能是有害的(例如,肺动脉高压,阻塞性气道疾病,和提高颅内压力)不适合在这个背景下茁壮成长。

愿望由于无担保风险气道,气道火的潜力也应该被考虑。prokinetics和酸缓冲器的使用,限制氧浓度在激光使用的启发,和细致的手术技巧来减少组织碎片是一些愿望能够减轻风险的重要步骤。在临床上重要的愿望时,应该及时获得气道。视频喉镜检查,刚性或柔性fibreoptic插管,插管低技能fibreoptic都可行的技术获得病人的气道困难气道的功能,如在我们的案例中。

与适当的安全措施,我们的经验表明,发展作为主要的氧化策略的使用简单的喉内窥镜手术可以安全地扩展为病态肥胖患者。行为涉及肥胖受试者喉部手术的进一步研究将提高我们理解的适用性和安全发展作为唯一的氧化工具在这个选择组患者。