文摘
性别差异已经证实心血管疾病(简历)。这些差异也可以对简历疗法的效果的影响。女性性被认为是一个独立的预测血栓栓塞的风险,特别是老年患者。中风是由于大多数心房纤颤(房颤)。女性受到AF中风的风险比男性更高。新型口服抗凝剂的引入(NOACs)长期抗凝完全改变了患者的抗凝治疗方法和后续非瓣膜性房颤的影响(NVAF)。CHA2DS2-VASc中风风险评分使用在当前国际准则属性1点“女性”。除此之外,没有表示对房颤抗凝女性病人没有其他风险因素。有趣的是,似乎NOACs正常男性和女性之间的差异在安全性和有效性方面,而残余更高的中风风险和系统性栓塞坚持女性用维生素K拮抗剂治疗房颤抗凝血剂VKA治疗范围的最佳时间。基于CHA2DS2-VASc得分,NOACs代表NVAF患者的首选。 Moreover, complete evaluation of apparently lower risk factor along with concomitant clinical conditions in AF patients appears mandatory, particularly for female patients, in order to achieve the most appropriate anticoagulant treatment, either in male or in female patients. The present review was performed to review sex differences in AF-related thromboembolic risk reported in the literature and possibly highlight current knowledge gaps in prevention and management that need further research.
1。介绍
毫无疑问,男人和女人在生理上不同的体重,身体表面积,全身水,细胞外的分布,以及细胞内的水,对药物治疗的反应的差异。几个可能的潜在原因是由男女之间生理上的差异(1)如凝血机制,例如,在不同女性荷尔蒙状态在不同年龄(月经周期、怀孕、绝经后期)、内皮功能、口服避孕药治疗和激素替代疗法。缺血性中风的风险在女性年龄在55岁到65岁之间的双打,恰逢更年期期间,当发生严重的雌二醇水平和雌激素受体减少。这种情况也可以支持hypercoagulable状态也通过增加生产的炎性细胞因子(2]。几个凝血标志物,如肺动脉栓塞、血管性血友病因子,beta-thromboglobulin存在于更高的浓度影响患者心房颤动(房颤)[3,4]。
血管性血友病因子和可溶性E-selectin也被标记的内皮功能障碍或伤害,。性别差异在血管性血友病因子浓度,发现了在女性比男性更高(5]。
出血性负担包括各种因素参与内皮功能,血小板聚集,血管变化在不同生理阶段和凝固因子激活。
的体积分布的差异,更大的“自由分数”的药物,以及药物间隙的差异,可能会导致药物女性过度曝光。受体数量的差异,在受体结合,在受体结合后的信号转导通路可能都让女人更敏感的药物效应(6]。
不同的基因表达直接反映了对血管功能,心肌响应应力条件,和性别药物代谢。这些都是被称为“性别差异”,可能是在动物模型复制。
相反,“性别特征”产生于社会文化环境中,不同的行为,营养,饮食习惯,环境暴露,对生活方式的态度,和遵从性治疗。他们是独一无二的人。性和性别都是同样重要的心血管疾病(简历)。一些作者用性/性别定义医疗男性和女性之间的差异(1,7]。
女人更大数量的药物与男性相比,导致更高的潜在的药物相互作用。设置的口服抗凝,性的有效性和安全性的影响华法林之前分析,但没有完全阐明。
心房研究[8),有一大群人前瞻性研究,报道类似的两性之间的主要出血率,华法林治疗期间,即使女性显示降低颅内出血的风险(我)。此外,女性有较高的缺血性中风和外围栓塞而不是服用华法林,比男性做的。
在过去的十年中,许多兴趣发展的性别和性别方面的许多领域医学、病理生理学、临床表现、和管理。欧盟(EU)当前研究框架计划“地平线2020”,包括“性别”为生物医学研究最相关的要求更准确提高科学素质和知识。心血管疾病而言,男女之间生理上的差异也反映在几个简历临床模式和发病率、病理生理学、对治疗的反应和临床结果。这种差异会影响预后,与管理和公共卫生方面的重要意义。
目前评估进行分析的影响女性性在房颤血栓栓塞风险non-anticoagulated AF患者或房颤患者维生素K拮抗剂抗凝剂(VKAs)相比,新型口服抗凝血剂(NOACs)。女性患者接受VKAs治疗表现出更高的患中风的风险和系统性栓塞(SE),尽管治疗最佳时间范围(竞技场队伍),NOACs似乎解决性别差异方面的安全性和有效性。担心会出现修正CHA2DS2-VASc危险分层分数,根据,女性性被认为是一个独立的预测血栓栓塞风险。女性患者中风的发生率更高(几个作者所报道的9- - - - - -11]。女性性明显增加中风的发病率尤其是≥75岁的患者。事实上,欧洲心脏病学会指南(2012年版12)建议只适用一个点≥65岁的女性。一些作者(5)发现所有年龄段的女性中风发病率更高。中风的风险数据65 - 75岁的女性是相互矛盾的。房颤的女性可以更多的症状和有更多的并发症,因为老的年龄。目前的审查的目的是专注于男性和女性的区别性血栓栓塞的风险和治疗选择为了突出需要提供适当的诊断工具和管理男性和女性(13]。
2。Methods-Search策略
PubMed上进行文献检索、电子数据库使用关键字“心房纤颤”[标题/文摘]和“新型口服抗凝血剂”(标题/文摘]或“NOACs”[标题/文摘]或“性”/“性别”[标题/文摘]或[标题/文摘]“血栓栓塞的风险”。
参考列表和手动检查相关记录。搜索限于英语论文直到1月20日,2020年。
3所示。中风和心房纤维性颤动
全世界每年约有1700万人死于心血管疾病,心脏病,中风,约500万人死于这种疾病(14]。大多数的中风是ischemic-induced [15]。接受房颤的患者多达5倍可能患有缺血性中风,无房颤患者相比,很大一部分遭受永久性残疾。房颤是世界上最常见的室上性心律失常(16]。虽然没有直接危及生命,但它可以引发急性心力衰竭、肺水肿、中风和猝死。房颤负面影响生活质量,严重影响工作的活动,增加住院治疗的风险。几个不同的流行病学模式、临床表现和中风的发病率已报告在男人和女人之间,受到房颤的影响,特别是在老年人口。岁女性比男性有较高的血压和心脏衰竭的患病率更高保存射血分数(17]。从流行病学研究[广泛报道的文献16),房颤的发病率逐渐增加,代表了一个独立的缺血性中风的危险因素。270万新病例每女性对男性和200万年估计(18,19]。在欧盟,4-17百万房颤患者2030年预计120000 - 215000年新诊断的患者每年(13]。2.5倍的患病率增加房颤预计到2050年(17,19]。
增加五倍的简历已经证明了事故和系统性栓塞患者房颤。流行病学研究突出进步的全球负担的房颤发生率,增加了对公共卫生产生重大影响和后续相关的死亡率(13,18,20.]。
几项研究描述了性别差异在房颤流行病学和预后,为广泛的证明(15,17),有中风和≥75岁的妇女。值得注意的是,患者年龄< 65岁,没有任何其他危险因素,有中风率低,要么雄性或雌性(21]。
房颤发病率随着年龄的增加(3.7% -4.2%的60 - 70岁和10% -17%的人年龄> 80岁)(17]。此外,女性占更大的比例(60%)的房颤患者75岁,因为他们的寿命更长。房颤的女性有更高的死亡率,即使调整并存状况基线和治疗和抗凝血剂(15]。
尽管大幅进步节奏控制治疗,抗凝治疗中起着重要作用在房颤治疗血栓栓塞的预防中风15]。
4所示。抗凝治疗的好处
基于欧洲和北美的流行病学研究,不同的男女患病率和预后影响房颤已经很大程度上展示。而男性房颤的风险更高,女港口房颤患者中风的风险更大特别是老年(≥75岁)患者和无关地华法林治疗(8,15,19,21]。房颤的女性的死亡风险是相似或高于男性的心房纤维性颤动后续调查房颤。节奏管理(确认)22]发现,女性更有可能在竞技场队伍与顺向子治疗国际标准化比率(inr)。除此之外,这些女性相对高(> 66%)仍有更多的竞技场队伍缺血性中风。
最大的前瞻性观察性、多中心全球抗凝注册领域的AF (GARFIELD-AF) [15)的影响进行了探讨性在非瓣膜性房颤患者1年的结果(NVAF)。AF女性患者的结果明显不同于男性,与中风的高发生率和高死亡率,甚至调整后并发症。值得注意的是,女性75岁以上NVAF在诊断时,从其他的研究报道23]。女性人口比男性更受到高血压,而其他危险因素,如糖尿病和中风之前在两性相似。值得注意的是,有小中风危险因素的差异与新诊断NVAF,男人和女人除了性的影响。治疗的模式几乎相同的两组(男性和女性)。
总共有63.8%的女性和62.9%的男性接受抗凝治疗,分别收到VKAs 46.8%和46%。抗凝治疗的反应是在男性相比女性更明显的减少中风/ SE,类似的主要出血和全因死亡率。
作者们得出这样的结论:28.624病人登记,女性显示更高的患中风的风险/ SE和减少事件率与AC治疗比男性少。
低效益对女性中风率部分的解释为低体重和低坚持治疗,导致广泛的抗凝的变化控制和贫穷抗凝在女性与男性相比24]。
一些报告实际上描述流行病学差异,临床模式和血栓栓塞和出血风险之间的男性和女性17]。
男性和女性之间的可能存在的差异在血栓性和出血风险和结果在抗凝治疗可能带来的问题是否需要任何性别管理。
5。女性作为一个风险因素
在大型观察心房研究性别差异在缺血性中风的风险和外围房颤栓塞”,女性患者虽然off-warfarin显示更高的患中风的风险,比男人,即使临床危险因素进行调整。年轻和老年女性患者表现出较高的血栓栓塞。类似的主要出血率两性之间的报道,而女性患者提供了一个低风险的我。作者得出结论,女性性血栓栓塞是一个独立的危险因素,应考虑选择一个正确的抗凝治疗的患者受到房颤的影响。这些研究结果表明,房颤的女性面临着更高的绝对风险血栓独立于其他风险因素,应该获得更多的从抗凝治疗8]。除此之外,没有均匀的证据以前文献中报道,如果一些研究发现女性的风险增加,其他人无法证实这一发现,女性作为一个独立的中风的危险因素是(9)是不包括在2007年中风风险评分。
系统回顾和荟萃分析由大瓦格斯塔夫et al。10]包括17名研究中,五个随机对照试验,12个观察性研究实际上和non-anticoagulated房颤患者。分析发现,女性风险比为1.31 (95% CI 1.18 - -1.46),中风,和风险出现更大的妇女≥75年。作者得出结论,女性受到房颤患中风的风险增加,无论口服抗凝疗法。一个正确和中风风险的综合评价应该包括女性,作为所有房颤患者的危险因素。
2010年,中风危险分层分用于国际准则修订了CHA2DS2-VASc分数,更准确的评估风险(12]。
修改后的CHA2DS2-VASc(充血性心力衰竭、高血压、 年“翻番”,糖尿病,中风“翻番”血管疾病,年龄“65 - 74”,和性的“女性”)属性1分女性性。女性性终于接受了作为一个独立的中风危险因素(25),它会增加中风的风险在老年女性中,当其他风险因素共存。此外,它被认为是一个“风险修饰符”似乎并没有增加中风的风险当没有其他危险因素存在10]。
根据2016年的ESC房颤与管理指南EACTS [13),抗凝建议1点或更多“CHA2DS2-VASc”得分为男性和2个或更多的女人。此外,抗凝不表示没有其他风险因素的女人,只收到一个类IIa-LoEB推荐当只有一个额外的风险因素存在。女性相对于男性的风险增加,还没有完全理解。
6。从VKA NOACs
经过几十年的VKAs, NOACs改变方法和跟进抗凝治疗的患者。Dabigatran、rivaroxaban apixaban, edoxaban一直在研究大型随机试验,他们成为首选,尤其是在天真的病人,如前所述在欧洲心脏节律协会(EHRA 2018) (26]。医生正在变得越来越熟悉的使用这些药物在临床实践中,但如何优化这些代理使用许多尚未解决的问题依然存在,特别是在特定的临床情况。精心设计的多中心临床试验(表1)更新的有效性直接口服抗凝血剂和VKAs进行,但sex-associated风险,NOACs治疗期间,并不完全理解。
Panchloy等人进行了一次大荟萃分析(六十四随机研究),这与性有关的问题解决结果NVAF NOACs或华法林治疗的差异。结果表明,房颤的剩余风险明显高于女性患者有脑血管意外(CVA) / SE,华法林规定时,相对于男性。作者得出结论:性别差异消失当人口汇集NOACs处理分析。此外,他们建议增加净临床效益NOAC代理与华法林治疗房颤的女性。主要观察出血风险少NOACs女性患者比男性患者(19]。
波里的大荟萃分析和公诉17)明确与房颤持续较高的中风风险,女性与男性相比,即使充分的抗凝规定。较高的中风风险在房颤女性似乎证实,虽然没有三期试验确定性别差异在推动NOACs[的功效27- - - - - -30.]。然而,抗凝的好处是男性和女性之间的相似(表2)。
从大型队列研究报告由法律et al .,比较NOACs与华法林疗效和安全性在男性和女性抗凝控制(竞技场队伍),展示了类似NOACs与华法林在男性患者的结果。NOACs治疗导致我和全因死亡率的风险更低,只有在女性。协会降低我的风险仍然相比,患者华法林抗凝好控制(31日]。
一个大型的系统回顾可用的证据从随机试验NOACs连同系统4 III期临床试验的荟萃分析是由蓝光et al。32]。目的是探讨性别差异在中风/ SE事件和重大流血更好的评估主要根据性不良结果,在治疗。直接从原始数据收集论文结果dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban NVAF。有趣的是,只有细微的差别被发现在疗效或安全性时男性和女性之间NOACs规定。更高的风险被发现中风的发生/ SE在男性。没有发现区别男性和女性之间的主要出血患者。本文通过Avgil Tsadok et al。33),dabigatran用户(包括dabigatran 110毫克。和dabigatran 150毫克)与华法林用户房颤患者,根据性别分层(50岁,4%的女性,49岁,6%的男性)。意味着CHA2DS2-VASc分数是女性比男性更高。女性患者年龄,发现更多的负担与高血压和中风的先前的历史/短暂性脑缺血发作(TIA)。规定女性不太可能dabigatran与华法林dabigatran被选中时,他们收到dabigatran 110毫克。平均随访1.3年后,患中风的发病率男性和女性患者,没有差异dabigatran 110毫克和dabigatran 150毫克。
此外,Vinereanu等人进行了亚组分析的Apixaban减少中风和其他血栓栓塞事件在心房纤颤(亚里士多德)试验34]。而女性有更多的风险因素(年龄、高血压和以前的血栓栓塞事件)和更高的“CHA2DS2-VASc得分”(如女性性分数1分),apixaban规范化的雄性和雌性之间的区别,相比华法林。值得注意的是,没有出血风险的差异。事实上,阿威罗伊的分析数据(apixaban vs阿司匹林)试验(35]证明了使用Apixaban减少缺血诱导中风和规范化的雄性和雌性之间的区别,更受到其他风险因素。此外,在减少中风的风险没有区别与阿司匹林相比,两性。数据从“现实生活”dabigatran使用,即使女性患者,再次,更多的风险因素,并没有表现出任何差异在中风的预防/ TIA发生。此外,更好的安全性观察女性对待apixaban [32]。尽管如此,dabigatran显示更好的防止流血事件在男性比女性患者中,低或高剂量dabigatran方案(32]。一个小优势从减少风险的角度观察在出血妇女和数据展示了女性病人服用apixaban更好的安全性。
初步数据从“结果注册为更好的通知治疗心房纤颤(ORBIT-AF)注册表”(36),多中心,前瞻性,ambulatory-based注册事件和普遍的房颤,证明在竞技场队伍女性往往是低于男性,当华法林规定。因此,剩余风险升高的患者/ SE观察在女性群体可能归因于这种机制。这相关药效学和药代动力学NOACs提供的优势,导致一个更稳定的抗凝效果,“上级”华法林(19]。
因此,数据从文学似乎实际上突出VKAs和NOACs治疗基础上的一些差异。另一方面,作为NOACs在药理属性不同,莫斯利等人进行间接比较4 NOACs的疗效和安全性,使用华法林作为比较,没有明显区别男性和女性之间的任何一个代理(37]了。此外,作者强调,需要一个非常大的患者人群发现统计上显著差异。
另一个最近进行的观察研究Avgil Tsadok et al。21),表明缺血性中风的风险降低患者rivaroxaban dabigatran和华法林在男性相比,而出血风险较高的女性。
然而,真正的与性有关的差异的影响尚不清楚。最近,从另一个大型评估由Kostopoulou et al。38在性别差异在风险评估和预防房颤相关中风的机制,全因死亡率高于女性被发现。值得注意的是,死亡的风险增加2倍在房颤女病人被发现,相对于男性患者房颤增加1.5倍。
作者强调,预测血栓栓塞,治疗疾病的严重程度和类型上的差异,这可能会影响中风风险,不纳入CHA2DS2-VASc得分,因为血管疾病和高血压都是二进制变量。肾功能衰竭也是一个中风的重要因素,但不包括在CHA2DS2-VASc。同样,甲状腺机能亢进是中风的风险增加的一个原因是在女性中更为常见,但血栓形成的风险是否在女性比男性更高是未知的。此外,系统性栓塞甲状腺毒症的风险并不精确,和甲状腺机能亢进房颤患者的抗凝治疗尚不清楚39]。
有趣的是,欧洲心脏病学会指南(13),最近在心律失常的性别差异的欧洲心脏节律协会(EHRA) [40强调这些性别问题和建议提供治疗选择男性和女性,一视同仁。
值得注意的是,CHA2DS2-VASc分数被评估为预测新的房颤发作,心血管发病率和死亡率非房颤人口(41]。作者分析了中年人口基数的22.179个人,要么有或没有房颤史(n.18.367),在平均随访15年。作者得出的结论是,CHA2DS2-VASc分数是一个敏感的工具预测最近诊断为房颤和不良结果要么有或没有房颤。
更好的净临床效益NOACs相比VKAs被帕蒂演示等。42),评估了1年临床结果老年房颤患者(≥75岁)在未来的注册表设置。这种“现实世界”数据展示了更好的净效益NOACs患者,主要是由于低利率的主要出血,还在高危患者较低的身体质量指数(BMI) 年。
的临床表现,在波里的审查报告等。17],房颤并发症的风险不是不同短AF心律失常的发作、持续形式,由于高频沉默的情节通常自终止。此外,没有性别差异被发现从阵发性房颤的发展长期慢性的形式。
复律法和消融而言,最近的一项临床试验Kuck et al。43协变量)评估基线协会在750年与临床结果drug-refractory阵发性房颤患者参加火与冰的审判。作者发现女性性与增加几乎40%的风险主要功效失败和简历再入院治疗。直流电复律法的历史和高血压有负面影响的主要功效失败和再入院治疗,分别为(44]。
7所示。结论
女性性一直是作为一个独立的预测血栓栓塞的风险,尤其是年长的女性。看来,女性不太可能接受抗凝治疗,可能由于年龄越高的诊断房颤与男性相比。女性似乎充当风险修饰符,因为它似乎加强其他风险因素,特别是VKAs病人。
女性体验房颤风险较低,但当他们做,中风的风险是持续走高,即使VKAs与抗凝良好的控制规定。
NOACs似乎正常化的性别差异,在有效性和安全性。目前推荐的指南,NOACs NVAF患者的首选,根据CHA2DS2-VASc中风风险评分,哪些属性1点“女性”。抗凝表示1点或更多的男性和2个或更多的妇女。值得注意的是,为房颤抗凝并不表示女性病人没有其他风险因素。此外,他们只接受一个类IIa-LoEB推荐当只有一个额外的风险因素存在。女性经常受到相伴可改变的危险因素,如高血压、肥胖、代谢综合征(45,46),甲状腺功能障碍,需要准确的评估一个适当的危险分层,尤其是在病人CHA2DS2-VASc得分较低。在适当的时候危险分层显示需要抗凝,女性应该接受治疗。
更好的知识的不同疗效和安全性配置文件NOACs相比,房颤患者根据性,可以帮助临床医生做出最合适的和个性化的抗凝治疗,无论是男性还是女性患者。
缩写
| 房颤: | 心房纤颤 |
| 体重指数: | 身体质量指数 |
| 简历: | 心血管 |
| 患者: | 脑血管意外 |
| 欧盟: | 欧盟 |
| 我: | 颅内出血 |
| 印度卢比: | 国际标准化比值 |
| NOACs: | 新型口服抗凝血剂 |
| NVAF: | 非瓣膜性房颤 |
| SE: | 系统性栓塞 |
| 蒂雅: | 短暂性脑缺血发作 |
| 竞技场队伍: | 在治疗范围 |
| VKAs: | 维生素K拮抗剂抗凝血剂。 |
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
我们想感谢琼斯格鲁吉亚威尔逊博士语言版本。