文摘
客观的。本研究旨在比较药物涂层的有效性气球(DCB) everolimus-eluting支架(ee)治疗支架内再狭窄(ISR)和微分DCB的相对影响患者的药物洗脱支架(DES) ISR和裸金属支架(BMS) ISR。背景。DCB的效率和安全性,需要评估ee ISR的治疗。方法。进行了系统的文献检索使用PubMed和EMBASE识别所有相关研究。血管造影结果和临床事件分别进行评估。子群进行了荟萃分析根据restenosed支架的类型。结果。六个随机试验包括1134名患者。整个池的结果表明,DCB与较低的最小管腔直径(平均差 ,95%CI0.29 =−−0.05, )和更高的目标病变血管再生(风险率 ,95%CI= 1.36至4.18, )ee。然而,子群荟萃分析表明,DCB不如ee只有在DES-ISR患者,较低的最小管腔直径( ,95%CI0.37 =−−0.14, ),更高的直径狭窄百分比( ,95%CI= 1.33至9.42, ),更多的二进制再狭窄( ,95%CI= 1.20至3.58, ),和更高的目标血管重建术(发病率 ,95%CI= 1.22至3.50, )和目标病变血管再生( ,95%CI= 1.28至4.22, )。没有发现差异在血管造影结果和临床事件之间DCB和ee BMS-ISR病人。结论。DCB不如ee在BMS-ISR DES-ISR和类似的血管造影结果和临床事件。
1。介绍
支架内再狭窄(ISR)的主要障碍之一是支架植入术患者的冠状动脉疾病(1]。虽然药物支架和先进的突出,ISR仍然是显著的。重复重建术对ISR占5 - 10%的患者接受经皮冠状动脉介入(PCI)与药物洗脱支架(DES)和20 - 30%与裸金属支架(BMS) [PCI后1]。许多重复ISR患者进行血管再生策略,如球囊成形术,BMS植入,血管近距离放射疗法,rotablation, DES植入或药物涂层球囊血管成形术(DCB) (2]。在这些策略中,DES植入和DCB血管成形术是优于其他策略(2]。最新的指南推荐的欧洲心肌再血管化植入和DCB血管成形术治疗ISR的BMS或DES(类我,水平)2]。
许多试验比较了DES的疗效和安全性,DCB ISR的治疗,但结果不一。网络荟萃分析表明,PCI everolimus-eluting支架(ee)和DCB应考虑血管成形术治疗任何类型的冠状动脉的ISR (3]。在这个网络荟萃分析,ee ISR的治疗是最有效的战略,风险最低的再狭窄和与其他治疗方法相比重复血管再生;DCB排名第二的血管造影和临床疗效3]。然而,这只网络荟萃分析包括两个一对一的比较试验,肋骨IV和V肋骨,合成ee对DCB的直接结果。这个网络荟萃分析后,几个试验相比肉搏战ee DCB治疗ISR与讨论结果(4- - - - - -6]。ee的比较和DCB ISR的治疗仍然是有争议的。此外,以往的研究表明,DCB血管成形术是更有效地比DES-ISR BMS-ISR。然而,微分之间的相对有效性DCB BMS-ISR患者ee和DES-ISR仍然是未知的。
因此,通过一个成对荟萃分析的所有相关随机证据,这项研究旨在直接比较和ee DCB ISR的治疗。子群进行了荟萃分析评价差的相对影响患者DCB DES-ISR BMS-ISR。
2。材料和方法
目前的系统回顾和荟萃分析符合棱镜的建议执行语句(首选项报告系统评价和荟萃分析)(7,8]。
2.1。搜索策略
我们搜索PubMed和EMBASE(2019年6月12日)来识别所有出版物相比与DES DCB ISR疗法。以下术语被结合使用适当的逻辑连接器:“药物涂层球囊,”“药物洗脱球囊,”“药物洗脱支架,”“everolimus-eluting支架”,“随机”,“随机”,“随机”,“支架内再狭窄,”和“冠状动脉再狭窄。“此外,手动搜索是由扫描识别文章的引用可能找到丢失的电子搜索的研究。
2.2。研究选择和数据收集
入选标准的系统回顾和荟萃分析如下:(1)随机对照试验(RCT)的要求,(2)患者诊断为ISR,对冠状动脉之前接受BMS和DES,和(3)研究与ee DCB相比。
的选择研究是严格符合入选标准。两位作者(NP和王)独立评估所有可能相关的研究。选择过程是由原油筛选排除无关的研究水平的标题和摘要,和其余的文章研究双重检查了全文达到最终决定。达成的共识是在所有符合条件的筛选两个作者之间的研究。任何不符点被讨论解决。
两位作者(ZL和JW)独立提取所有相关信息从符合条件的研究。指定一个表,包含相关的物品被用来协助数据收集。
2.3。端点
在目前的系统回顾和荟萃分析,DCB的不同影响和ee BMS-ISR或DES-ISR ISR治疗患者进行评估。血管造影结果包含在分段晚腔损失(iii),在分段最小管腔直径(MLD),直径狭窄百分比,在随访造影和二进制再狭窄。临床事件的目标血管重建术(TVR),靶病变血管再生(TLR)、心肌梗死和死亡。如果两个随访持续时间报告,我们选择了长时间。
2.4。评估研究质量和发表偏倚
合作的“风险偏好”工具也被用于评估偏差的风险包括研究。
2.5。合成数据和统计分析
我们目前的荟萃分析进行血管造影结果和临床事件单独DCB和ee。的我2数据被用来测试统计学异质性,> 50%的值代表重要的异质性,然后随机模型被用来池大小的影响;而表示微不足道的异质性和固定后果模型被用来池大小的影响。风险比(RR)计算与分类数据作为端点的效果,和平均差(MD)和95%可信区间(CI)是影响大小与连续数据端点。根据类型的子群进行了荟萃分析restenosed支架(BMS-ISR和DES-ISR)。我们进行敏感分析使用leaving-one-out方法。试验顺序荟萃分析(TSA)进行评估假阳性错误(我错误或类型)和假阴性错误(或II型错误)。提出了连续数据均值±标准差。提出了分类数据值和百分比。
荟萃分析都是基于池5.1.0 Cochrane系统评价干预措施的手册版本。元- - - - - -进行了分析使用审查管理器软件(版本5.3),并使用TSA TSA进行软件(0.9.5.10 Beta版)。
3所示。结果
共有626个潜在的文献引用匹配系统的搜索策略。图1详细介绍研究的搜索和选择的过程。严格的选择后,六个试验有1134患者中存在双向的荟萃分析(4- - - - - -6,9- - - - - -11]。这和引诱试验从一个中心(6,10),和其他四个试验在多个中心进行。血管造影术的后续持续时间从6到12个月不等。所有的包括试验报告1年临床事件,虽然第四根肋骨,肋骨V,这进一步试验报告3年临床事件(6,9,11- - - - - -14]。我们使用了3年随访临床事件合成最终的森林土地的三个试验(12- - - - - -14]。
的定义视觉评估支架内再狭窄> 50%直径狭窄和/或< 5毫米的支架包括试验,除了引诱试验,再狭窄的定义为> 70 < 100%,在定量冠状动脉造影病变狭窄测量目标。包括6个试验中,使用了相同的DCB(紫杉醇洗脱气球)。的临床和病变特点包括试验中总结表1和2。
3.1。质量和风险包括偏见的研究
偏见的总结评估风险图所示2。质量是“高”,因为大部分的信息来自包括个随机对照试验研究低风险的偏见。
3.2。血管造影结果跟踪
3.2.1之上。MLD
所有六个试验关于MLD的报道。有569名患者DCB组和ee组的565名患者。整体的荟萃分析显示,ee优于DCB的MLD的MD与重要的异质性(−0.17毫米 ,表3)。在子群DES-ISR荟萃分析,ee相比,DCB与较小的MLD ( ,表3)。然而,对于BMS-ISR, MLD DCB和ee的区别不显著( ,表3)。结果保持稳定后使用分析方法忽略任何单个试验的分析。TSA显示之前预期的样本量,ee的结果优于DCB MLD而言是不确定的(数据未显示)。
3.2.2。微光
微光在所有六个评估试验。汇集结果显示类似的微光DCB组和ee组之间的ISR疗法,和显著的异质性被确认,即。,between-trial异质性( ,表3)。亚组分析,DCB和ee有类似的微光DES-ISR和BMS-ISR (DES-ISR;和BMS-ISR,表3)。敏感分析方法的分析显示,我们研究的总体结果保持稳定。运输安全管理局表示需要更多的研究来验证结果(数据未显示)。
3.2.3。直径狭窄百分比
所有六个试验比较了直径百分比之间的狭窄患者DCB和对待ee(分别为569和565名患者)。从合成的结果,DCB高与直径狭窄百分比的MD 5.37 ( ,图2)。试验中有显著的异构性问题 。亚组分析,与ee相比,DCB高与直径狭窄百分比只DES-ISR ( ,图2),但是不是BMS-ISR ( ,图2)。排除任何单个试验的分析(分析荟萃分析)没有实质上改变我们的总体结果分析。TSA表示荟萃分析成为确凿根据O 'Brien-Fleming界限累积意义后测试(图3(一个))。
(一)
(b)
3.2.4。二进制再狭窄
所有六个试验报告二进制DCB和ee团体之间的再狭窄。共有70个二进制确定了再狭窄DCB组569例,在59个二进制再狭窄中确定ee组565例。池的结果表明,二元再狭窄DCB和ee组没有差异(汇集 ,表3和图4)。亚组分析显示二进制再狭窄的发病率高出2.01倍DCB组DES-ISR患者(汇集 ,表3和图4)。而对于BMS-ISR病人,二进制再狭窄的发生率组(集合之间的相似 ,表3和图4)。汇集结果强劲的个人研究的缺失,在整个集团或在每个子群。荟萃分析变得确凿根据TSA。
3.3。临床事件
对临床事件,三个试验报告1年临床端点和另外三个试验报告3年的临床结果。包含的所有六个研究TVR详细报道。整体的荟萃分析显示,TVR组没有差异的发病率(固定效应模型 ,图5)。然而,对于DES-ISR, TVR DCB组高于2.07倍的ee集团( ,图5)。BMS-ISR,发病率之间的TVR相当DCB和ee组( ,图5)。然而,总的结果成为重要的删除是试验( )。TSA表示结果是决定性的基于O 'Brien-Fleming边界(图3 (b))。
只有四个试验合格的TLR的汇总分析。的360名患者,38例(10.6%)患者DCB组经验丰富的TLR, 16(4.4%)的360名患者在ee组TLR。池使用固定后果模型分析表明,DCB TLR要明显高于ee ( ,表3和图4)。亚组分析显示,DCB TLR DES-ISR患者只有在增加( ,表3和图4BMS-ISR(患者的),而不是 ,表3和图4)。灵敏度分析只有4以来没有进行试验。
没有在统计上有显著差异的心肌梗死和死亡DES-ISR患者和BMS-ISR(表3和图4),但需要更多的研究来验证结果根据TSA。的方向保持不变,当删除任何单一的试验结果。
4所示。讨论
目前双向的荟萃分析包括6个相关的1134名患者和DCB比作ee ISR治疗。混合结果表明,DCB微分DES-ISR之间的相对有效性和BMS-ISR而ee。DES-ISR, DCB不如ee血管造影结果和临床事件。详细,DCB MLD较低,直径狭窄百分比更高,更多的二进制再狭窄,TVR和TLR的几率高于ee DES-ISR患者。然而,在BMS-ISR病人,ee的功效和DCB血管造影结果和临床事件是可比的。
DCB于2006年首次引入ISR的临床治疗,因为它不需要植入额外的金属层对药物释放15]。此后,许多随机试验试图评估ISR的DCB治疗的疗效。如今,强有力的证据表明,DCB优于裸球囊成形术治疗DES-ISR和BMS-ISR16]。末,即随着证据的治疗选择DES-ISR和BMS-ISR类我,证据等级:建议在欧洲指南,一样的DES (2]。然而,DCB之间的功效和DES治疗ISR仍然是未知的。
随机试验表明,DCB与可比血管造影结果和临床事件与第一代DES (17,18]。ee是第二代DES,优于BMS和第一代DES在减少支架血栓形成的风险,并重复血管再生(1,19]。几个试验与ee DCB ISR的治疗相比,但是他们有小样本大小和不一致的结果4,5,8- - - - - -11]。因此,临床结果的比较DCB和ee治疗ISR是动力不足。
目前的荟萃分析显示,DES-ISR微分DCB之间的相对有效性和ee和BMS-ISR患者。DCB了可比的血管造影的结果和临床事件与ee BMS-ISR病人。然而,对于DES-ISR病人,DCB不如ee的血管造影结果和临床事件。这种情况具有重要的临床意义。目前,在美国,超过80%的PCI期间支架植入DES (20.]。在中国,使用DES的比例是99.6%支架植入术(21]。即使在第二代DES植入患者,ISR的发生率高于10%,对DES-ISR重复血管再生的速度仍遇到在5 - 10%的病人接受经皮冠状动脉介入(22]。换句话说,DES-ISR是大多数类型的ISR在临床实践中,尤其是在中国。因此,它是非常重要的澄清DES-ISR和BMS-ISR的治疗策略。在最新的欧洲心肌血管再生的指导方针,DES和DCB都推荐治疗DES-ISR或BMS-ISR(类我,水平)2]。自卑的DCB ee治疗DES-ISR在目前的荟萃分析出现的一个挑战在DES-ISR DCB治疗病人,表示期望更多的高质量的试验来进一步评估DES-ISR DCB治疗的疗效。
之前网络荟萃分析表明,ee更有效治疗ISR与DCB相比,风险最低的再狭窄和相比其他的再次再血管化治疗。然而,这只网络荟萃分析包括两个一对一的比较试验,肋骨IV和V肋骨,合成ee对DCB的直接结果。不同于网络荟萃分析,我们的研究包括六个肉搏战试验,从子群分析,结果表明,ee不如只在DES-ISR DCB,但不是在BMS-ISR。
先前的研究已经表明,DCB血管成形术是更有效地比DES-ISR BMS-ISR,与没有区别的DES类型(16,23]。前瞻性、多中心、随机试验由Habara等人在208例表明,DCB减少新生内膜增生更有效地在BMS-ISR DES-ISR在6个月后血管造影及临床随访干预(16]。后继请全球注册表显示,TLR率显著低于DCB血管成形术患者BMS-ISR比DES-ISR [23]。在目前的研究中,发现微分之间的相对有效性DCB BMS-ISR和DES-ISR与这些研究的发现是一致的。
几个潜在的机制负责不同功效的DCB DES-ISR和BMS-ISR。首先,新生内膜的histomorphological特性不同BMS-ISR和DES-ISR病人。Nakano等人进行了人体解剖注册表和表明,新生内膜成分DES-ISR表明更大的蛋白多糖沉积和平滑肌细胞结构随着时间的推移,与BMS-ISR相比更大的平滑肌细胞密度和胶原沉积24]。在目前的荟萃分析,paclitaxel-coated气球被用于所有包括试验。一项研究表明,紫杉醇减少支架内内膜的增生通过抑制动脉平滑肌细胞增殖和迁移25]。因此,BMS-ISR,平滑肌细胞密度越大可能有更高的药物功效。第二,DES-ISR可能已经耐药或局部过敏反应,而BMS-ISR仍天真的关于治疗(26]。第三,ISR早些时候发生在病人植入BMS,新生内膜增生富含平滑肌细胞是普遍机制(27]。而在DES植入患者,抗增殖药物的影响,筛选了支架生理reendothelialization和血管重建受损,慢性炎症,和延迟和异常动脉治疗经常被观察到药物洗脱支架内,诱导形成的neoatherosclerosis [27]。延迟和异常动脉治疗,持续的炎症过程,和/或不称职的内皮功能可能减少的疗效DCB DES-ISR患者(28]。
本研究有一些潜在的局限性。首先,paclitaxel-coated气球DCB专门用于包含的所有的试验。因此,我们的研究结果只反映了paclitaxel-coated气球治疗ISR的效果。最近,一种新型sirolimus-coated气球了DES-ISR患者相比paclitaxel-coated气球(29日]。小说的功效DCB治疗DES-ISR仍是一个正在进行的探索。其次,我们的发现需要被视为DES-ISR平均的影响,因为详细的类型的DES-ISR没有在本研究。考虑到类似的机制不同DES-ISR [27),我们的研究结果的普遍性似乎是可行的。第三,尽管这种类型的分析具有特定的缺点当讨论功效ee和DEB之间等不同的药物涂层支架不同平台,等等,这种分析的结果可归纳的由于共享导致支架内再狭窄的病理生理学。第四,一致的异质性是包括研究中观察血管造影结果。随机模型被用来解释异质性。第五,荟萃分析的固有局限性不容忽视,如发表偏倚。
5。结论
DCB微分BMS-ISR之间的相对有效性和DES-ISR。DES-ISR病人,DCB降低MLD、直径狭窄百分比更高,更多的二进制狭窄,更高的TVR率和TLR。然而,对于BMS-ISR, DCB和ee之间没有发现显著差异。需要更多的高质量的随机试验来进一步评估DCB治疗ISR的角色,特别是在DES-ISR患者。BMS-ISR之间的不同功效的潜在机制和DES-ISR DCB需要进一步调查。
缩写
| DCB: | 药物涂层气球 |
| ee: | everolimus-eluting支架 |
| ISR: | 支架内再狭窄 |
| DES: | 药物洗脱支架 |
| 百时美施贵宝: | bare-mental支架 |
| MLD: | 最小管腔直径 |
| TVR: | 目标船血管再生 |
| TLR: | 靶病变血管再生 |
| 大典时: | 晚腔损失。 |
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
前两个作者的贡献同样这个手稿。
资金
这项工作是由贵州省级(没有科学和技术基础。[2019]1197号)和国家临床重点专科建设项目中国没有。(2013)544)。没有与行业的关系。
确认
我们要感谢Editage (https://app.hindawi.editage.com)英语编辑。