氯吡格雷与阿司匹林单药治疗的益处和风险后最近的缺血性中风:系统回顾和荟萃分析

文摘

的目标。虽然结合氯吡格雷加阿司匹林阿司匹林相比已经中风或短暂性脑缺血发作患者,有限的数据存在于之间的相对有效性和安全性最近患者氯吡格雷和阿司匹林单药治疗缺血性中风。我们旨在比较氯吡格雷与阿司匹林单一疗法在这个人口。方法。PubMed、Embase和中央数据库搜索从开始到2018年5月确定临床试验和观察性研究比较氯吡格雷与阿司匹林的患者二级预防最近12个月内缺血性中风。使用随机效应模型计算了混合效应的估算和报告风险比率为95%的置信区间。结果。五个研究满足合格标准包括在分析中。总共有29357成年患者最近的缺血性中风接受氯吡格雷( )或阿斯匹林( )二级预防。成对荟萃分析显示显著减少风险的发生主要不良心血管和脑血管事件(风险比为0.72 (95% CI, 0.53 - -0.97)),任何缺血性或出血性卒中发生(0.76[0.58,0.99),复发性缺血性中风(0.72[0.55,0.94])患者接受氯吡格雷和阿司匹林。出血的风险也低氯吡格雷与阿司匹林(0.57 [0.45,0.74])。没有差别的两组之间的全因死亡率。结论。分析显示主要不良心血管或脑血管事件的风险较低,复发性中风和出血事件为氯吡格雷和阿司匹林相比单一疗法。这些发现支持临床效益单阿司匹林与氯吡格雷抗血小板治疗的患者二级预防缺血性中风。

1。介绍

中风是第二个最常见的死因和第三世界残疾的最常见原因1]。在美国大约有795000人每年都会有中风的经历,其中87%是缺血性中风2]。此外,约有20%的患者中风的主要诊断在两年内第二次中风,在美国每年发生185000例(占2,3]。每个病人中风复发有更高的成本和更有可能体验到糟糕的结果相比主要中风患者(2,4- - - - - -6]。因此,二次中风患者预防缺血性中风的历史是至关重要的减少中风的总体负担。据估计,有近80%的二次中风是可以预防和抗血小板治疗结合生活方式的改变(2,7]。

当前的指导方针从美国心脏协会和美国中风协会推荐与阿司匹林抗血小板治疗缺血性中风患者(7,8]。其他批准的抗血小板治疗方案包括氯吡格雷、阿司匹林、双嘧达莫,和ticlopidine已被证明是安全有效的二级预防的人口,然而,不同的抗血小板药物之间的相对安全性和有效性仍未明确(9- - - - - -13]。双重抗血小板治疗与氯吡格雷与阿司匹林阿司匹林相比,在减少中风患者小中风复发(12到24小时内发病)或短暂性脑缺血发作(TIA) [14,15),但疗效和安全性的数据相比,氯吡格雷阿司匹林作为单一抗血小板药物只在最近的缺血性中风患者是有限的。本研究的目的是进行系统回顾和荟萃分析比较氯吡格雷与阿司匹林的临床疗效和安全性作为单一疗法在最近的缺血性中风患者二级预防。发现从这个综合更新可用的证据将指导医疗保健专业人士和决策者的选择最佳的预防性使用抗血小板剂最近缺血性中风患者。

2。方法

2.1。数据源和搜索

文献搜索是由一个医学图书馆员(HT)在PubMed、Embase,科克伦中心注册的对照试验研究从开始到2018年5月出版。搜索策略提供了补充表我。搜索结果导出到数字转换结果(DOC™)图书馆管理系统(LMS, 2.0版本),并删除重复的(医生证明,圣塔莫尼卡,CA) [16]。确保潜在的相关研究并没有被忽视,从其他评论和引用列表荟萃分析在当前主题是手动搜索的。系统回顾和荟萃分析的首选报告项目协议(棱镜)指导方针是17]。

2.2。研究选择

医学图书馆员筛选标题和摘要基于标准化审查协议定义的研究使用PICOTSS格式合格标准,概述了参与者,干预措施,比较器,结果,时间,设置,和感兴趣的研究设计(表1)。合格的研究是那些比较氯吡格雷和阿司匹林单方的有益和有害的影响复发的预防中风和其他心血管并发症的患者经历了缺血性中风。研究也招收TIA患者包括只有数据分别对缺血性中风患者被报道。随机对照试验(RCT)和比较与至少个月随访观察性研究是包括在内。没有限制的研究背景。研究报告被要求至少有一个感兴趣的结果。

疗效结果包括任何类型的中风复发,复发性缺血性中风和全因死亡率。还收集主要不良心血管和脑血管事件(MACCE)。MACCE被定义为一个综合的结果,其中包括两个或更多的下列:复发性中风、心肌梗死、不稳定心绞痛、冠状血管再生,动脉瘤破裂,外周动脉疾病、血管性死亡,和突然死亡。安全结果包括任何流血事件的报道,包括颅内出血,消化道出血。只有研究发表在英语包括全文的审查。研究只有在会议摘要没有一个相关的出版物被排除在外,因为这些数据不是同行评审和信息往往是有限的细节研究和病人的特征。创建一个棱镜流程图的基础上,选择搜索结果和研究。

2.3。数据提取和质量评估

由两个独立的评论者中提取相关信息使用医生证明软件平台2.0版(16]。下面的信息收集:研究设计、研究地点,出版年,每个臂的患者数量,干预,并存病、感兴趣的结果,和学习纳入/排除标准。当可用时,中风和结果的定义和描述提供的作者也被抓获。任何不符点在数据提取通过讨论来解决。收集所有条款(特点和结果)据研究的作者和同义词使用DOC™本体“绑定”分析系统。详细描述的方法在其他地方(16]。

包括研究的质量评估是由两个独立的评论者使用Cochrane协作工具的风险评估偏差的随机试验和Newcastle-Ottawa规模队列研究(18,19]。

2.4。统计分析

成对的荟萃分析结果进行使用反变量加权随机效应模型基于DerSimonian Laird 1986的方法来估计风险率(RR)和95%可信区间(CI) (20.]。随机效应模型考虑了within-study和之间的差异。异质性是评估使用 - - - - - -方( )统计,它描述了百分比的变化研究是由于非均质性,而不是机会21]。比例约为25%,50%,75%的人认为低,温和,分别或高异质性。耐心和学习特征是视觉评估任何潜在的异质性在研究可能影响混合效应的估计。发表偏倚无法评估由于所有可用的有限数量的研究结果。多个分析也进行了考虑不同定义复合MACCE如果研究结果报道多个复合结果MACCE资格。如果一个研究报告多个复合血管的结果,最包容的复合的结果被选为主要分析(22]。所有医生™数据上的分析,使用R(比喻包[v.2.0.0]) (23]。

3所示。结果

3.1。文献检索

2790条记录的确认在我们的搜索,通过标题和摘要筛选2742年被排除在外。一个额外的研究是确定初始搜索后手动(24]。在48全文,六项研究符合资格标准(图1)。一篇论文(21)报道,糖尿病患者同样的回顾性队列(22),因此排除在外,导致共有五个研究包括在分析中。

3.2。质量评估

包括研究的质量评估提出了补充表二世。低风险的偏见被评为七个随机对照试验领域。所有的观察性研究被评为高质量的,八个或九个纽卡斯尔渥太华量表分数。的²为每个结果统计数据所示2和3。

3.3。研究和病人特点

一个随机对照试验和四个回顾性队列研究会见了PICO入选标准。研究和病人特点的研究如表所示2。所有回顾性队列研究进行了在一个国家(丹麦、希腊和台湾),而个随机对照试验是在16个国家进行的。所有的研究发表在同行评议期刊。

总共有29357成年患者最近的缺血性中风接受氯吡格雷( )或阿斯匹林( )二级预防。男性的比例从48%到73%不等。平均年龄范围从64.5年到77.6年。研究后续的长度从一年到五年不等。并发症如糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、心肌梗死、充血性心力衰竭、和外周动脉疾病流行在基线(表2)。没有观察到的趋势在不同病人特点两治疗组之间在检查。两项研究没有招收患者心房颤动的历史(22,25)和三个研究没有招收患者接受抗凝治疗(24- - - - - -26]。平均每日剂量的氯吡格雷相近研究报道的平均日剂量(~ 75毫克/天),而平均每日剂量的阿司匹林不同从102毫克/天至325毫克/天。在研究报告的结果定义不同,尤其是MACCE和出血事件(补充表三世)。

3.4。比较疗效和有效性

成对荟萃分析的结果显示出统计上显著降低的风险MACCE接受氯吡格雷的患者相比,接受阿司匹林(RR 0.77(95%可信区间,0.63,0.95);图2(一个))。任何类型的中风的风险,缺血性或出血性(0.76 [0.58,0.99];图2 (b))和复发性缺血性中风(0.72 [0.55,0.94];图2 (c))在统计学上显著降低氯吡格雷治疗。发现没有差别的速率(图的全因死亡率2 (d))。

灵敏度分析使用一个更加严格的定义MACCE报道2014年李et al。(即。、缺血性或出血性卒中发生或MI)显示出相似的结果;接受氯吡格雷的病人经历了一个低利率的MACCE(0.72[0.47, 0.78])与阿司匹林(补充表四世并补充图我)。

3.5。安全

流血事件是在三个研究报告(补充表V)。显著减少出血的风险事件显示了氯吡格雷(0.57[0.45,0.74])与阿司匹林(图3)。

4所示。讨论

审查结果显示临床效益为单身阿司匹林与氯吡格雷抗血小板治疗在最近缺血性中风患者。相对危险度估计主要复合心血管和脑血管事件,缺血性中风复发,或任何缺血性或出血性卒中发生都显著降低氯吡格雷和阿司匹林相比单一疗法。流血事件的风险也大大降低,氯吡格雷治疗。

尽管广泛的搜索进行了识别和包括所有可用的文学和敏感性分析运行测试结果的鲁棒性,有一些限制时要考虑解释这些结果。研究经常报道综合结果作为他们的主要结果,因为一个更小的样本容量需要充分权力组合的结果比个人的结果。MACCE和中风复发的定义,大多数其他研究报告的定义相似,但数据收集仅限于发布学习水平的结果。之间的异质性发现在我们的分析仍然无法解释由于观察性研究的本质。因此,集中显示预防效果的氯吡格雷阿司匹林MACCE和中风复发可能低估了真正的预防氯吡格雷的影响。

流血事件数据才可以从回顾性队列研究。任何流血事件报告包括两个复合流血事件和特定的流血事件结合(例如,颅内出血和消化道出血)。这些流血事件捕获从保险数据库或国家注册,这是合理的假设这些事件是严重到需要就医或住院)(例如,办公室访问。然而,由于性质的,因为数据库和国家注册,我们无法比较出血事件的严重性。在一项研究[22],作者指出,氯吡格雷是规定只对那些存在胃肠道溃疡或出血问题对于那些已经失败的阿司匹林。这很重要,因为结果可能不能反映真实的通胀率与氯吡格雷相关的出血事件使用。

选择最优二次中风的预防治疗需要仔细的关注,因为这些患者经常出现并发症和其他风险因素可能影响处方和治疗效果。氯吡格雷装箱标签警告警告,受损的患者中使用氯吡格雷抗血小板反应性由于已知的CYP2C19基因多态性(28]。大多数研究综述包括在2010年之前的数据和基因型测试或血小板监控通过血小板功能测试可能没有执行,作为常规检测还没有包含在任何当前的指导方针建议。包括观察性研究,因为使用或注册表数据,并在这样的真实生活环境,抗血小板的选择是基于医生的偏好和收据的氯吡格雷通常取决于保险或药物的处方和需求的国家。然而,这些信息没有研究报道。由于回顾性队列研究的性质包含在这一分析,临床医生应该意识到未知,因此无法预测的混杂因素可能会影响我们的估计不同的影响。

阿司匹林仍推荐的抗血小板治疗缺血性中风患者在当前的指导方针8]。发表的试验数据表明,氯吡格雷的单抗血小板治疗是安全有效的二级预防比阿司匹林和阿司匹林、双嘧达莫的组合(27,29日]。然而,证据支持的强度比其他抗血小板药物氯吡格雷的几个数字是有限的研究,使直接比较氯吡格雷单抗血小板治疗,和最近的数据是基于氯吡格雷和阿司匹林在混合种群与缺血性中风或TIA。在缺乏进一步的临床试验,间接证据通过潜在的病人档案的数据进一步分析,可以提供宝贵的见解氯吡格雷的疗效和安全性相对于阿司匹林二级预防缺血性中风患者。

据我们所知,这是第一个系统回顾和荟萃分析在最近的缺血性中风患者进行具体地说,因为大多数当前的证据是基于中风和TIA的人口。我们包括所有发表的临床试验和观察性研究,使直接比较氯吡格雷和阿司匹林单药治疗缺血性中风患者的二级预防。观察性研究的数据包括探索真实世界人口的好处和坏处。因为有限的数据对氯吡格雷与阿司匹林相比的相对有效性和安全性,这些发现可以添加有价值的信息,以帮助临床医生和决策者在选择抗血小板治疗后二级预防缺血性中风。

5。结论

这个系统回顾和荟萃分析发现,氯吡格雷单一疗法与MACCE显著降低风险,复发性中风和出血事件相比,阿司匹林对缺血性中风患者。分析的结果支持临床效益单一阿司匹林与氯吡格雷抗血小板治疗患者二级预防缺血性中风。几乎没有研究包括在本文和数据是主要基于回顾观测数据。更多的纵向数据和高质量的研究是必要的,以验证本系统文献回顾和荟萃分析的结果。

的利益冲突

莫里吉奥Paciaroni收到酬金作为议长阿斯彭局的一员,赛诺菲-安万特,勃林格殷格翰的发言,拜耳,布里斯托尔梅尔施贵宝制药、Daiiki制药和辉瑞。Birsen因斯已经收到酬金从辉瑞公司和赛诺菲-安万特在过去的36个月,在提交工作。图Kutluk收到勃林格殷格翰集团的谢礼,辉瑞和赛诺菲-安万特在过去的36个月,在提交工作。达拉Paek、荣格最小汉和迈克尔·德尔·阿古里亚·就业的报告医生当时证据进行了这项研究,他是萎缩了赛诺菲执行分析。莎莉尼·Girotra报告由赛诺菲安万特就业。所有其他作者没有披露。

作者的贡献

所有作者遇到ICMJE作者指南和提供分析解释,关键的审查,修改,和文章的最终批准。m . Paciaroni d . Paek, m·德尔·阿古里亚·s . Girotra辅助/概念设计的研究。d . Paek j·m·汉和m·德尔·阿古里亚·也辅助数据收集和分析。作者感谢托比塞尔医生证据医学写作和支持和当归Stamegna一般出版管理。

资金

这项研究是由赛诺菲。

补充材料

补充PDF包括搜索字符串的总结,除了进一步信息的方法和结果。(补充材料)

引用

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