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瓦迪姆Mazurok Igor Kasherininov,安德烈Bautin,奥尔加·Kulemina Ryta Rzheutskaya, ”Heart-Protective Cardiosurgical术后机械通气的病人”,急救护理研究和实践, 卷。2021年, 文章的ID6617809, 8 页面, 2021年。 https://doi.org/10.1155/2021/6617809
Heart-Protective Cardiosurgical术后机械通气的病人
瓦迪姆Mazurok
,1
Igor Kasherininov,1
安德烈Bautin,1
奥尔加Kulemina,1
和
Ryta Rzheutskaya1
1Akkuratova圣Almazov国家医学研究中心,2,俄罗斯圣彼得堡197341年
文摘
背景。本研究比较了血流动力学效果和气体交换在几个不同的通风机设置潮汐卷方面,呼吸速率,呼气压力患者冠状动脉旁路移植术(CABG)后。方法。潜在介入队列研究与控制集团在一个cardiosurgical ICU涉及119例体外循环冠脉搭桥术后手术。在术后1小时,干预组患者通风Vt 10毫升×公斤−15不啻,RR 14 /分钟,偷看2O(“常规通风”)。在2小时,RR减少到8 /分钟(“减RR通风”)。在3小时,Vt下降到6毫升×公斤−1,RR回到14 /分钟,偷看增加到10而言不啻2O(“低Vt-high偷看通风”)。结果。病人在“低Vt-high偷看”通风时期显示显著降低肺泡通气和thoraco-pulmonary合规比“减RR”通风。平均气道压和Vds公司/ Vt的峰值在低Vt-high偷看通风;然而,推动压力较低。Vt减少和窥视增加并没有导致氧化改善和恶化有限公司2消除。血液流动,研究揭示了重要的在低心输出量减少Vt-high偷看通风。在23.2%的患者中,儿茶酚胺治疗开始。结论。在术后cardiosurgical病人,MV Vt毫升×6公斤−1和窥视10厘米H2O特点是恶化氧化和消除有限公司2和良好的血流动力学资料比通风Vt 10毫升×公斤−1和窥视5而言不啻2O。新的和值得注意的。(i)冠状动脉绕道手术的病人可能会特别敏感低潮汐卷和窥视增加负面影响血流动力学资料通过降低心脏前负荷和后负荷增加。(2)机械通气设置旨在最小化平均气道压力减少正面的吸气压力的负面影响,有利于血液动力学。
1。介绍
机械通气(MV)影响呼吸系统和心血管系统的积极的吸气压力(1]。“lung-protective战略”的特点是使用一个相对较小的潮汐卷(Vt)×6毫升公斤−1和变量调整呼气末正压通气(偷看)是广泛传播在不同类别的患者(2]。这一策略有助于保护肺气压- volumotrauma和改善结果在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者(3]。lung-protective方法也建议病人没有气体交换障碍和那些接受手术麻醉(4]。根据lung-protective模型,肺部并发症的主要因素是一个驱动压力(ΔР:吸气压力高原之间的区别和窥视)超过15厘米的H2O (5]。
防止试验的结果来确定是否进行通风策略使用低Vt(4 - 6毫升×公斤−1预测的体重(PBW))优于中间Vt(8 - 10毫升×公斤−1PBW)在危重病人没有ARDS [6)没有展示优势低Vt的策略。此外,其他低Vt的担忧持续,包括镇静的增加需求和谵妄的发生率在ICU (7),增加ICU-acquired弱点(8),和过程中9),和肺组织崩溃的风险10]。因此,使用低Vt通风导致增加镇静使用呼吸机不同步造成的。这是增加谵妄的发生率与苯二氮卓类药物的使用。今天,也不确定通风Vt较低(≤6毫升×公斤−1)在所有ICU患者应该经常使用,和lung-protective策略不推荐指南对围手术期患者没有ARDS。
由于相互依存的心肺生者胸内压增加了一个令人沮丧的影响心输出量(CO),影响对心脏性能尤其是[11- - - - - -13]——postcardiac手术护理中最严重的问题是适当的MV的设置参数受损患者呼吸和血流动力学资料,尤其是在那些有降低心肌收缩性。
积极的呼气压力,防止肺泡崩溃,导致右心房前负荷减少和右心室(RV)后负荷增加1,11]。然而,由于相当复杂,往往难以预测心肺交互(14)、高偷窥值在招聘策略,与此相反,提高房车性能(15,16]。
因为患者接受冠状动脉旁路移植术(CABG)通常具有多个风险因素导致潜在的呼吸并发症(17- - - - - -19)和血流动力学不稳定(5),这类患者的最佳MV模型参数的设定是一个临床的挑战。因此,lung-protective通风策略的价值在术后CABG患者ARDS和严重的血流动力学障碍需要确定。
这项前瞻性研究比较了血流动力学效果和气体交换在几个不同的呼吸机设置postcardiac手术病人。
2。患者和方法
2.1。病人
这一前瞻性研究当地伦理委员会批准Almazov国家医学研究中心和体外循环冠脉搭桥术包括119名患者的数据在2016 - 2017年。我们包括ICU患者接受CABG手术。所有患者手术前签署知情同意。
排除标准被定义如下:(我)急性心肌梗塞(2)充血性心力衰竭症状(3)基线左心室射血分数(LVEF) < 40%(iv)基线PaO2/ FiO2< 300毫米汞柱(v)基线肺动脉高压(意思是人民行动党≥25毫米汞柱)(vi)复杂的手术:CABG瓣膜置换(七)> 80岁(八)术后影响肌肉收缩的药物剂量高于中度和/或增加剂量的升压(去甲肾上腺素> 0.5μg×公斤−1×敏−1苯肾上腺素> 0.7μg×公斤−1×敏−1)(第九)使用机械血流动力学支持设备(x)严重心律失常(AV-blockade、心房纤颤、高档心室extrasystolia和室性心动过速)
2.2。手术期间
术中前后心肺分流术(CPB),机械通气是由麻醉呼吸机«Datex Ohmeda ADU护理站»(美国通用电气医疗集团)使用体积控制模式,与窥视5厘米H2O, Vt 8毫升×公斤−1(FiO)20.4 - -0.6,热点;297 - 99%。符合当地的协议,CPB期间,机械通气是停了下来。体外循环是通过标准执行中空(升主动脉,右心房)体外循环机«Stockert S V»(索林集团、德国)不同膜氧合器(«Dideco»,«Maquet»,«作秀»)在中度低温(34°C)和总肝素化(激活凝血时间> 480秒)。目标意味着灌注压力保持70毫米汞柱,缅共流2.4 - -2.5 l / min×m2,PaO2150 - 250毫米汞柱,帕科233-38毫米汞柱。心脏保护实现间歇广泛性和逆行等温血心麻痹使用氯化钾溶液。
输液治疗期间内,术后时间标准,主要包括平衡晶体。年底平均积极液体平衡手术1 - 2 l。
手术后,病人被转移到加护病房。
2.2.1。协议
在初始阶段,包括95名患者(干预组)。初始数据计算和分析后,患者24额外添加了相同的基线标准对照组确认结果。
MV在术后使用SIMV模式进行ICU呼吸机MV200 (Triton电子系统、俄罗斯)。MV的病人设置初始和对照组都呈现在图1。
(一)
(b)
在1 MV参数圣和2nd学习时间是相当传统的两组:1圣小时,Vt 10毫升×公斤−1,偷看5厘米H2O, RR 14 /分钟,代表“传统通风”。第二个小时期间,减少平均气道压力( ),RR下降到8 /分钟:“减RR通风”时期。在3理查德·道金斯手术后的小时,干预组的MV参数按照lung-protective改变策略:Vt下降到6毫升×公斤−1,偷看增加到10而言不啻2O, RR回到14 / min -“低Vt-high偷看通风。”
MV设置对照组患者2之间并没有改变nd和3理查德·道金斯个小时。病人在这种长期的“减RR通风”保持最低 ,计算通风吸气压力的比率( )呼气的时间压力。
在研究期间,所有患者有高鸦片麻醉后残余镇静;一些需要额外的镇静(异丙酚0.3×-0.9毫克公斤−1×小时−1)。
2.2.2。测量
每小时结束时,血流动力学参数(体积有限,中风,肺动脉压力,全身和肺血管阻力动脉(MAP),和中央静脉(CVP)压力)和呼吸参数( ,偷看,气道阻力(R)、合规(C)、肺泡(Va)和死腔(Vd)通风,和ΔР),以及动脉血液气体进行评估。
Prepulmonary热稀释法被用来测量血流动力学参数。通过呼吸机呼吸参数测量,特别是通过体积capnometry。
50个病人的血流动力学参数从干预组95例(52.6%),不需要inotropes或升压全研究时期,被评估大纲的“本地”血流动力学资料没有儿茶酚胺的“噪音”的使用。
儿茶酚胺(多巴酚丁胺)介绍了一个持久的情况下(> 10分钟)地图减少低于65毫米汞柱。性肌力治疗开始时,心脏指数(CI)下降低于2.4 l×分钟−1×m−2。在CI≥2.4 l×min−1×m−2注入升压(去甲肾上腺素)是管理。
在觉醒之前,患者按照当地断奶协议:MV SIMV模式(Vt 8 - 9毫升×公斤−1RR 11 - 14 /分钟,偷看5厘米H2O), FiO20.4 - -0.5。30分钟后有效的CPAP通风,FiO20.3 - -0.4,患者气管切开。
2.3。统计分析
它是与Microsoft Office Excel(微软、美国)和Statistica 7.0项目(美国Statsoft Inc .)。学生是使用参数标准正态分布和Wilcoxon测试异常分布。一个值低于0.05被认为是显著的。提出了数据作为中间值第25和第75百分位数。
3所示。结果
95年的呼吸参数数据筛选病人从介入组在研究过程中提出了表1和2。
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MV:每分通气量;弗吉尼亚州:肺泡通气;
:平均气道压力;
:吸气压力;R:阻力;C:合规;Vds公司/静脉血栓栓塞:死腔/潮汐体积比;ΔР:开车压力;P:Wilcoxon测试。 |
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PaO2/ FiO2:呼吸指数;帕科2:动脉血液中二氧化碳分压;etCO2:过期的二氧化碳;P:Wilcoxon测试。 |
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如表所示1,低Vt-high偷看通风期间(3理查德·道金斯小时)介入组患者的研究显示肺泡通气和遵从性显著低于在减少RR通风(2nd小时)。相比之下,Vds公司/ Vt和比例增加在低Vt-high偷看通风;然而,ΔР在这里比在低降低RR通风。
表2详细的参数酸碱平衡、氧化和有限公司2消除患者的介入。这些数据表明,Vt降低和窥视增加3理查德·道金斯小时没有造成氧化的改善:PaO2/ FiO2似乎小于2nd小时。此外,低Vt-high偷看时期的特点是最糟糕的公司2消除,以及开发之间的酸中毒2nd和3理查德·道金斯小时。
20从95例患者(21.1%)所需的儿茶酚胺治疗期间“传统通风期”(1圣ICU小时)。在减少RR通风阶段,三个病人需要儿茶酚胺,提高总需求在inotropes 24.2%。在低Vt-high偷看,45例(47.4%)接受inotropes和/或升压。因此,从MV Vt 10毫升×公斤−1和窥视5厘米H2O Vt 6毫升×公斤−1和窥视10厘米H2O导致起始儿茶酚胺治疗22例(23.2%)。
血流动力学资料的变化50的主组患者不需要展示在表儿茶酚胺3。
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人力资源:心率;地图:平均动脉压;人民行动党:肺动脉压力;本量利:中央静脉压力;PAWP:肺动脉楔压;公司:心输出量;置信区间:心脏指数;SV:中风体积;SI:中风指数;SVR:全身血管阻力; PVR: pulmonary vascular resistance;
:Wilcoxon测试。 |
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根据亚组分析表3,中央静脉压力,平均肺动脉压力,和肺动脉楔压,以及肺血管阻力,似乎是最高的在低Vt-high偷看通风。同时,患者不需要儿茶酚胺,心输出量和中风体积显著下降。
相比那些暴露于低Vt-high偷窥通风,对照组24例,不变MV之间设置2nd和3理查德·道金斯小时了没有显著改变呼吸力学、气体交换,或血流动力学资料3理查德·道金斯阶段(表4- - - - - -6)。不需要从这组病人儿茶酚胺治疗开始。
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MV:每分通气量;弗吉尼亚州:肺泡通气;
:平均气道压力;
:吸气压力;R:阻力;C:合规;Vds公司/静脉血栓栓塞:死腔/潮汐体积比;ΔР:开车压力;P:Wilcoxon测试。 |
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PaO2/ FiO2:呼吸指数;帕科2:动脉血液中二氧化碳分压;etCO2:过期的二氧化碳;P: Wilcoxon测试。 |
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人力资源:心率;地图:平均动脉压;人民行动党:肺动脉压力;本量利:中央静脉压力;PAWP:肺动脉楔压;公司:心输出量;置信区间:心脏指数;SV:中风体积;SI:中风指数;SVR:全身血管阻力; PVR: pulmonary vascular resistance; P: Wilcoxon test. |
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所有包括患者气管切开手术后6 - 9个小时。
4所示。讨论
获得的数据表明,术后CABG患者没有基线严重呼吸和血流动力学障碍最严重心血管和氧化参数“低Vt-high偷看通风”时期。相比之下,最优心肺参数获得“减RR通风”期间,当是最低的。
最小PaO2/ FiO2“传统通风”期间发生的水平(手术)后的第一个小时可能由许多因素引起的肺膨胀不全的变化引起的体外循环心脏手术(17,19]。然而,血流动力学和呼吸参数统计更好的减少RR通风期间,可能累积导致心肺功能的情况下积极的吸气和平均气道压力最低。
其他因素(注入率、体积状态估计失血量,和镇静水平)遵循相同的模式,获得的数据明显变化的产物改变带来的MV设置。Vt减少和窥视增加在低Vt-high偷看通风是伴随着一个重要和Vds公司/ Vt增加。这些变化导致了重大etCO2和帕2增加,在某些情况下引起血碳酸过多症,导致更高的混合酸中毒发生率和严重程度。所有这些症状是众所周知的影响与小潮气量通气。
Δ的变化Р,以及他们对气体交换的影响,值得特别注意。因此,在最近的文献中,Δ会增加P被认为是与呼吸系统疾病的患者不良预后的预测(5]。在我们的研究中,Vt和窥视增加逻辑导致Δ下降P然而,decrease-accompanied恶化的气体交换。这些发现可以解释:我们的病人没有限制性呼吸衰竭,所以由于相对较高的Δ肺损伤P是难以捉摸的。
血流动力学变化似乎是最重要的实体。没有其他明显的原因,它可以假定血流动力学参数在很大程度上取决于水平的窥视和增加 。在心肺交互,更高胸内压(平均)与静脉返回受损。尽管正式的预加载参数增加右和左室(CVP)和PAWP),在低Vt-high偷看通风阶段,有显著减少有限公司中风体积和平均动脉压。这些结果与众所周知的事实一致,胸廓内的压力增加产生虚假的心房负荷增加,而不允许考虑本量利作为一个真正的指数RV预加载(1),或PAWP LV预加载。
因此,我们的数据做一个持续的辩论关于预加载输入指标机械PEEP-ventilated病人在现代文学1]。特别是,Vt增加(20.)和窥视增加(12)提到的原因差异CVP和PAWP读数和心室的前负荷的实际价值。在我们的研究中,更高的窥视,与增加Vt,似乎作为循环障碍的主要因素。
PVR增加,反映了RV后负荷增加,应视为cardiosurgical病人的另一个重要的不利因素。一个可能的解释为PVR崛起的影响增加在肺血管弹性房车后负荷增加。与此同时,许多研究致力于肺招聘和使用增加偷看描述要么相反的效果(21]或缺乏这种窥视影响RV后负荷(13]。
然而,目前还不太清楚这对患者机械通气设置最佳健康的肺。西摩尼和同事在最近的一次审查,偷看的影响似乎相反;ARDS患者更高的窥视是有益的,但不是没有ARDS患者。在患者健康的肺,偷窥可能导致overdistension,从而增加ΔР和影响血流动力学系统,可能会导致不良影响(22]。虽然低到中度的窥视可能防止通过减少肺不张的肺损伤,更高的窥视无疑是与术中低血压的风险增加,经常需要作用于血管的药物管理局(23]。
也收到了类似的结果在最近的随机临床试验(RCT)的病人安排在oesophagectomy侧通风;病人防护通风组(Vt 6毫升公斤−1PBW)更需要升压和开发更频繁地血碳酸过多症患者比常规通气组(Vt 10毫升公斤−1PBW) [24]。成年患者进行大手术,术中通风与低潮汐卷(6毫升公斤−1PBW)与常规潮气量(10毫升·公斤−1PBW),窥视应用同样团体之间,没有显著减少肺部并发症术后第一个7天(25]。
一起,这表明低Vt和增加偷看只应该使用严格按照indications-namely,限制性的呼吸衰竭。换句话说,lung-protective策略不能自动外推到其他病人群体,特别是稳定cardiosurgical病人。
最后,判断关于“心脏保护”是不可能没有额外的诊断工具:心脏超声,troponine, b型利钠肽,等。因此,这个词“heart-protective通风”意味着我们的上下文,而谨慎的至关重要的选择MV设置病人在接受心脏手术。
该研究的局限性包括一个小样本大小和相对较短的时间内观察。虽然时间的机械通气组是相同的,我们没有评估其他临床ICU /住院和死亡的端点。研究设计旨在评估不同干预措施的影响,潮汐容量较低,较高的窥视,减少 ,而不是试图评估只有一个变量并让他人控制。因此,它是非常难以评估的相对效应不同的参数。最优心肺参数“减RR通风”期间获得的。虽然这可能是有用的在一个小时期间,目前尚不清楚长时间的低CABG患者可能导致较高的肺不张/基底肺崩溃,因此延迟复苏。最后,心和肺的概要文件和酸碱平衡cardiosurgical患者在1圣和3理查德·道金斯小时后手术可能不是相同的。因此,来抵消这种差异,我们介绍了对照组。
5。结论
由于生理效应,lung-protective策略,为ARDS的治疗,不应该经常用于post-CABG病人。即使在患者没有严重的呼吸和血流动力学问题在基线,MV Vt 6毫升×公斤−1和窥视10厘米H2O展品良好的血流动力学资料较少,而战略Vt 10毫升×公斤−1和窥视5厘米H2o .相当有限公司CI、SV和地图减少和房车后负荷增加和预加载减少可以被看作是一个温和的房车功能障碍常常需要儿茶酚胺治疗开始。
数据可用性
使用的数据来支持本研究的结果可根据要求相应的作者。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
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