婴儿Flow-Synchronized鼻间歇正压通气和呼吸窘迫综合征< 32周的妊娠

文摘

目的。评估是否synchronized-NIPPV (SNIPPV)使用后,确保程序可以减少机械通气(MV)需要与RDS早产儿更有效地比NCPAP,比较临床过程和短期结果的婴儿的发病率与SNIPPV或NCPAP管理。方法。图表数据的天生的婴儿< 32周接受投保方法综述了2009年1月- 2010年12月。投保后,新生儿出生2009年1月12月收到NCPAP,而那些出生于2010年January-December收到SNIPPV。保险被定义为FiO失败<年代ub>2需要> 0.4、呼吸性酸中毒或棘手的呼吸暂停发生的72小时内表面活性剂。结果。十一31(35.5%)的婴儿在NCPAP组和2 33(6.1%)婴儿SNIPPV组没有保险的方法,并进行了MV (<年代vg height="11.375" id="M1" style="vertical-align:-0.1638pt;width:66.875px;" version="1.1" viewbox="0 0 66.875 11.375" width="66.875" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> )。减少婴儿所需的保险/ SNIPPV组第二个剂量的表面活性剂,高咖啡因维持剂量,药物治疗PDA。的差异啊<年代ub>2依赖在28天,36周postmenstrual年龄的限制的意义有利于SNIPPV治疗婴儿。结论。SNIPPV使用后确保技术在我们的NICU MV需要和有利影响短期的发病率降低早产儿。

1。介绍

呼吸窘迫综合征(RDS)的最重要的原因是发病率和死亡率在早产儿。过去几年,这种情况的标准治疗是气管插管,机械通气(MV),以及外源性表面活性剂疗法。虽然救生,MV入侵,导致气道和肺损伤,导致摘要肺发育不良(BPD)的发展。鼻持续正压通气(NCPAP)倡导一种温和的呼吸支持,可以减少早产儿(MV的必要性1- - - - - -3]。NCPAP结合表面活性剂替代疗法早期,由插管和拔管快速(intubation-surfactant-extubation,确保),介绍了作为主要模式与RDS早产儿呼吸支持的不同程度的成功,取决于病人的胎龄(GA)和放射的严重性RDS和FiO阶段<年代ub>2表面活性剂管理局(4- - - - - -10]。基于证据的审查表明,表面活性剂在早期阶段的RDS NCPAP拔管,与表面活性剂后,继续MV,相比与减少需要MV,桶和更少的空气渗漏综合征的发生率较低(11]。

鼻间歇正压通气(NIPPV)是一种非侵入式的通风方式,提供比NCPAP通气支持。NIPPV (SNIPPV)同步或非同步婴儿的呼吸的努力。几个观察SNIPPV有利。Kiciman自然et al。12异步]表明,胸腹的运动和流动阻力通过SNIPPV减少新生儿鼻翘起,与胸壁和肺力学的稳定性提高。此外,交付后立即吸气压力峰值的开始呼吸努力,当声门开放,允许压力有效地传播到肺部,很少或根本没有偏差通过食道进入胃,获得提高潮汐卷(Vt)的双重优势,减少胃肠道副作用的风险。在这一过程中,也有可能SNIPPV新兵倒塌的肺泡和增加功能余气量(FRC)。最近,欧文et al。13)描述,在非同步NIPPV, Vt增加只有当压力峰值发生在自发的灵感,这表明同步可能是有益的。在之前的研究中我们小组报道,应用SNIPPV与增加潮汐和分钟卷和减少呼吸努力与相同的婴儿(NCPAP相比14]。最后,Aghai et al。15和张等。16]表明,婴儿接受SNIPPV减少呼吸(钻压)的工作。异步呼吸,相反,可能增加的风险气胸(非常感谢),血压和脑血流速度波动和钻压(16,17]。

我们的研究的目的是评估无论是在早产儿(GA < 32周内)与RDS SNIPPV用作表面活性剂后立即通气支持政府使用确保技术是有效的进一步减少MV的发病率在接下来的72小时相比,传统的保险/ NCPAP治疗。我们的目标也比较NICU的临床过程和短期结果pretem婴儿的发病率与SNIPPV或NCPAP投保。

2。患者和方法

图表数据来自天生的早产儿与GA < 32周承认我们的NICU从2009年1月至2010年12月进行回顾性分析,目的是确定新生儿接受鼻通气和保险的方法。管理RDS之前确保所有婴儿和确保过程是类似的。出生时自发早产新生儿呼吸,不需要插管对心肺复苏术,收到早期救援NCPAP,如果胸部被撤销和/或呼噜的和/或呼吸急促和/或氧需要在场。婴儿经常处理咖啡因(负荷剂量柠檬酸每公斤20毫克的咖啡因,后跟一个日常维护每公斤5毫克的剂量;日常维护可能翻了一倍,达到每公斤10毫克剂量的持久apnoeic法术)。插管对表面活性剂政府如果FiO(确保技术)进行<年代ub>2要求NCPAP H (CPAP级别5 - 6厘米<年代ub>2O) > 0.4超过30分钟,保持经皮血氧饱和度在93%到85之间的辐射RDS的迹象。Poractant阿尔法(Curosurf-Chiesi Farmaceutici、帕尔马、意大利)200毫克/公斤了气管,紧随其后的是人工通风袋2 - 5分钟。早产的大小自动膨胀的通风袋用于手术。在人工通风,滴定O<年代ub>2交付是通过连接的入口自动膨胀的袋空气/氧气混合器。压力控制的附加一次性压力计。疼痛控制选择性气管插管术是通过管理芬太尼0.5 - 2微克/公斤插管前5 - 10分钟。表面活性剂和人工通风后,在一个好的呼吸驱动和一个令人满意的经皮血氧饱和度值,婴儿是气管切开。扭转可能呼吸抑郁由于阿片类药物,婴儿没有好的呼吸驱动可以接受单剂量的纳洛酮(0.04毫克/公斤)。拔管后,婴儿被从1月到2009年12月(保险/ NCPAP历史对照组)治疗与ventilator-derived NCPAP (vip鸟黄金ventilator-Viasys医疗、Yorba琳达,CA,美国)按标准协议,从1月到2010年12月,婴儿被称为(保险/ SNIPPV研究小组)服用flow-SNIPPV(新生儿鼻Ventilator-Ginevri医疗技术“会”,罗马,意大利)根据一项新的制度RDS的协议。设备同步NIPPV的pneumothacograph鼻尖头叉子和Y之间插入一块(18]。在这时间之前,在我们单位,SNIPPV主要是用来帮助婴儿断奶后从MV拔管和治疗呼吸暂停的早产。

相同类型的鼻尖头叉子(Ginevri医疗技术、罗马、意大利)是用于通风模式。尖头叉子的大小是由婴儿的体重。最大可能的尖头叉子使用,避免漏深相契合。没有采取预防措施避免泄漏。

机械通气是确保失败的定义为:(1)FiO<年代ub>2> 0.4保持热点<年代ub>285 - 93%;(2)重要的呼吸暂停症定义为超过4集呼吸暂停/小时或超过2的呼吸暂停/小时如果袋子和面具通风要求;(3)呼吸性酸中毒定义为pCO<年代ub>2> 65毫米汞柱(8.5 kPa)和pH值< 7.20动脉和毛细血管血液气体。

第二个剂量和额外剂量的表面活性剂可以服用100毫克/公斤的婴儿在MV,而第二个保险从未尝试过。所有婴儿都开始肠外营养(PN)在第一个24小时的生活,与葡萄糖、氨基酸、脂类。流体总量增加日常直到140 to150毫升/公斤/天的目标是实现在第一周的生活。婴儿开始营养饲料时临床稳定。肠内营养增加了10 - 20毫升/公斤每天容忍直到150毫升/公斤/天的目标。PN停止时完整的提要(120毫升/公斤/天)被容忍的。

超声心动图是执行在所有婴儿在生命的24 - 72 h和静脉与布洛芬和吲哚美辛治疗动脉导管未闭(PDA)是基于超声心动图和临床症状。脑回波描记术进行48 h内的生活,重复在7天,然后每星期直到放电。颅内出血(IVH)列为被Volpe [19)和室旁leucomalacia (PVL)作为描述de Vries et al。20.]。晚发性脓毒症诊断阳性血培养时发生在第一个72小时后生病的婴儿的生命。坏死性小肠结肠炎(NEC)是基于贝尔的标准分类21]。早产儿视网膜病变(ROP)成绩每国际分类(电流-电压被定义为22]。保险/ SNIPPV组与保险/ NCPAP集团评估SNIPPV是否减少了需要确保MV在72小时后。两组的发生率也比较的空气泄漏,需要第二个剂量的表面活性剂,需要一个高维持剂量的咖啡因,产后需要类固醇,O<年代ub>2postmenstrual年龄的依赖在28天,36周(PMA),晚发性败血症,鼻并发症,喂养不耐受、NEC、PDA、IVH, PVL,罗普和死亡。MV婴儿失败时间保证的方法,天鼻通气,天氧气,日子在肠外营养,住院时间也计算在两个学习小组。

孕产妇变量检查类型的交付,包括产前类固醇治疗,怀孕引起的高血压,长期的胎膜早破(pPROM) > 18 h,胎盘早剥,宫内生长受限(IUGR)和临床chorionamnionitis(定义为热的存在与一个或多个以下:孕产妇白细胞增多> 15000 /毫米<年代up>3,子宫压痛,胎儿心动过速,恶臭羊水)。

批准本研究获得的道德委员会”。乔凡尼Calibita”Fatebenefratelli医院,伊索拉Tiberina,罗马。

3所示。统计方法

一个Excel数据库中所有的数据收集和分析使用统计软件包12.0占据。连续的正态分布变量比较使用<年代vg height="10.3875" id="M2" style="vertical-align:-0.1638pt;width:5.9250002px;" version="1.1" viewbox="0 0 5.9250002 10.3875" width="5.9250002" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> 学生未配对试验数据和分类变量使用卡方检验进行比较。Mann-Whitney测试进行比较连续变量并不是正态分布。夏皮罗Wilk测试是用来评估正态分布假设。

一个<年代vg height="11.175" id="M3" style="vertical-align:-0.0pt;width:10.9375px;" version="1.1" viewbox="0 0 10.9375 11.175" width="10.9375" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> 被认为具有统计显著性值小于0.05。

4所示。结果

一百六十七名婴儿与GA < 32周被称为我们的NICU 2研究时期。表面活性剂是管理101名婴儿(60.5%);64人接受了确保治疗(31新生儿保险/ NCPAP历史对照组和33保险/ SNIPPV研究小组),包括在本文中。新生儿的特征包括在两组没有表现出显著差异(表1)。特别是,婴儿(婴儿床)临床风险指数评分(23,24),影像学分类(25),FiO<年代ub>2值,经皮的PCO<年代ub>2(tcPCO<年代ub>2)值在表面活性剂处理表明,RDS严重程度两组相似。投保后,婴儿的历史压力级别的组接受NCPAP H 5 - 6厘米<年代ub>2O的流量<年代vg height="11.2875" id="M4" style="vertical-align:-0.3003pt;width:58.049999px;" version="1.1" viewbox="0 0 58.049999 11.2875" width="58.049999" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> L / min,婴儿在学习小组收到SNIPPV辅助/控制模式(即。,ventilator assisting each spontaneous breath) with the following initial respiratory parameters: Ti<年代vg height="11.2875" id="M5" style="vertical-align:-0.3003pt;width:74.362503px;" version="1.1" viewbox="0 0 74.362503 11.2875" width="74.362503" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> 秒,备用率<年代vg height="11.2875" id="M6" style="vertical-align:-0.3003pt;width:42.137501px;" version="1.1" viewbox="0 0 42.137501 11.2875" width="42.137501" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> bpm,皮普<年代vg height="11.2875" id="M7" style="vertical-align:-0.3003pt;width:42.137501px;" version="1.1" viewbox="0 0 42.137501 11.2875" width="42.137501" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> cm H<年代ub>2啊,偷看<年代vg height="11.2875" id="M8" style="vertical-align:-0.3003pt;width:58.049999px;" version="1.1" viewbox="0 0 58.049999 11.2875" width="58.049999" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> cm H<年代ub>2啊,流量<年代vg height="11.2875" id="M9" style="vertical-align:-0.3003pt;width:58.049999px;" version="1.1" viewbox="0 0 58.049999 11.2875" width="58.049999" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> L / min。

表22学习小组报告新生儿结局。11 (GA<年代vg height="11.2875" id="M11" style="vertical-align:-0.3003pt;width:66.199997px;" version="1.1" viewbox="0 0 66.199997 11.2875" width="66.199997" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> 周,BW<年代vg height="11.4" id="M12" style="vertical-align:-0.3003pt;width:74.775002px;" version="1.1" viewbox="0 0 74.775002 11.4" width="74.775002" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> g)的31个婴儿保险/ NCPAP组和2 (GA 25和27周,BW 670和1080 g, resp) 33个婴儿中确保/ SNIPPV组符合投保失败的标准,并进行了气管MV(分别为35.5%和6.1%;<年代vg height="11.375" id="M13" style="vertical-align:-0.1638pt;width:66.875px;" version="1.1" viewbox="0 0 66.875 11.375" width="66.875" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> )。失败是由于气胸1婴儿,棘手的呼吸暂停4婴儿,婴儿血碳酸过多症3例,并增加氧气的要求在3婴儿保险/ NCPAP集团在保险/ SNIPPV组婴儿都失败了,因为增加的氧气需求。

确保失败发生在中值(范围)48.1(5 - 71)小时后表面活性剂政府保险/ NCPAP集团和9.5(6-13)小时保证/ SNIPPV组。六个小时后表面活性剂管理FiO)<年代ub>2要求婴儿仍在鼻腔通气明显高于保险/ NCPAP集团(中位数(范围):0.30(0.21 - -0.45)和0.22 (0.21 - -0.40);<年代vg height="11.375" id="M15" style="vertical-align:-0.1638pt;width:66.875px;" version="1.1" viewbox="0 0 66.875 11.375" width="66.875" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> )。更多的婴儿保险/ NCPAP组需要一个剂量的表面活性剂(分别为22.6%和3%;<年代vg height="11.375" id="M16" style="vertical-align:-0.1638pt;width:66.875px;" version="1.1" viewbox="0 0 66.875 11.375" width="66.875" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> )和高维持剂量的咖啡因(分别为29%和9.9%;<年代vg height="11.375" id="M17" style="vertical-align:-0.1638pt;width:66.875px;" version="1.1" viewbox="0 0 66.875 11.375" width="66.875" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> )。治疗PDA也更频繁的在保险/ NCPAP组(分别为25%和6.5%;<年代vg height="11.375" id="M18" style="vertical-align:-0.1638pt;width:66.875px;" version="1.1" viewbox="0 0 66.875 11.375" width="66.875" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> )。在10治疗PDA患者中,只有1所需的保险/ NCPAP组手术结扎。每组四(2)这些婴儿是成功治疗的保险方法随后需要MV由于晚发性败血症的平均年龄13天(范围在8至21天)。虽然少了婴儿在保险/ SNIPPV组O<年代ub>2在28天,36周PMA的依赖,这是统计学意义的限制。其他两组新生儿的结果没有差别,报道在表2。鼻并发症,包括小柱米饭出血,鼻孔的扩口,和冷落的鼻子,都是短暂的,发生率在两组相似。一些婴儿在两组中度腹胀;然而喂养不耐受的发生率在两组相似。一个婴儿在保险/ NCPAP组开发NEC(贝尔阶段活动花絮)的20天的生活。观察到罗普是年级即NICU课程组没有差异(表3)。

5。讨论

早期表面活性剂治疗由保险技术并结合NCPAP已经应用与机械通气相关肺损伤与RDS早产儿预防。这种策略是有效改善呼吸系统的结果和减少需要MV,尽管一些研究报道一个保险/ NCPAP方法失败(介于26%和50%10]。pre-SNIPPV时期,确保故障发生在大约35%的婴儿< 32周的妊娠,与文献报道相似。引入flow-SNIPPV投保后在我们的单位及其使用显著减少MV的必要性。

我们以前观察到flow-SNIPPV拔管后期支持呼吸努力更有效地比NCPAP [14,18]。根据目前的数据,flow-SNIPPV似乎也承诺在治疗急性期的婴儿RDS,投保后作为主要的通风方式。

与NCPAP相比,SNIPPV改善通风通过增加Vt (13,14和减少呼吸努力12,14- - - - - -16),因此代表了一个理想的非侵入性方式的支持。这些机制的行动可能占较高的保险/ SNIPPV策略的成功在古典保险/ NCPAP公布在我们的研究中。事实上,在我们的一系列的早产儿flow-SNIPPV的突出影响是增加和刺激自主呼吸,表现出缺乏呼吸性酸中毒以及apnoeic集失败的原因在婴儿收到这种通风方式。

已经观察到SNIPPV PCO就会显著下降<年代ub>2值与NCPAP相比在早产儿(14,26由于改善肺泡通气。此外,apnoeic法术在早产儿常见和MV的使用被认为是一个重要的原因。巴林顿et al。27]发现减少的趋势apnoeic集婴儿每天处理SNIPPV拔管后,虽然林et al。28)表明,同步可能会增加在减少apnoeic法术NIPPV的成功。相反,瑞安et al。29日)和Pantalitschka et al。30.)发现NIPPV没有提供优势NCPAP治疗呼吸暂停的早产。根据这些观察,减少婴儿保险/ SNIPPV组需要一个持久的高维持剂量的咖啡因apnoeic法术和没有婴儿接受了MV由于这组的呼吸暂停。同步NIPPV可能有效地帮助早产儿痛苦apnoeic集,以抵消机制,造成这一病理比NCPAP, NIPPV。

FiO<年代ub>2要求6小时后确保低SNIPPV治疗婴儿。SNIPPV这种关联一个可能的解释是,有利于保持肺开放肺泡招聘和通过应用更高的平均气道压力,可能比NCPAP更有效地防止RDS恶化。出于同样的原因,SNIPPV可能有助于外源性肺表面活性剂分布及其更有效的行动,减少需要指出的另一个表面活性剂在这组剂量。

最近,3个随机对照试验研究了影响急性期应用NIPPV的RDS的表面活性剂替代前呼吸支持的主要模式。Kugelman et al。31日NIPPV)观察,与NCPAP相比,降低早产儿<气管内通风的要求与RDS 35周,这是与桶的发生率降低相关。然而在这项研究保险的方法是不习惯。赛苏尼尔•et al。32NIPPV)使用RDS的迹象,和耦合与确保这种技术方法与GA早产儿<年代vg height="10.15" id="M20" style="vertical-align:-0.546pt;width:14.825px;" version="1.1" viewbox="0 0 14.825 10.15" width="14.825" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" xmlns:xlink="http://www.w3.org/1999/xlink"> 28周。类似于我们的报告,他们发现需要插管和MV与NIPPV低。最后,美尼斯et al。33使用NIPPV)可以获得相似的结果只有在婴儿体重> 1000 g。根据这些报告,非同步早期NIPPV似乎有利于稍年长和较重的婴儿与NCPAP相比。然而,正如SNIPPV礼物潜在优势NCPAP NIPPV,其使用在早产儿出生后不久< 1000 g值得进一步调查。

显著减少桶报道当NIPPV用作呼吸支持后拔管或作为RDS的主要模式34- - - - - -37]。在我们的研究中,不同的O<年代ub>2依赖在28天,36周两组之间在统计学意义的限制,可能由于患者包括在内。MV在早产婴儿的第一天是桶的主要因素(38,39),避免气管内管通风仍然是最重要的预防ventilator-induced肺损伤。

早产儿的RDS和PDA是常见的并发症。在我们的系列中,更多的婴儿保险/ NCPAP组需要药理治疗PDA。症状PDA是一个识别风险因素确保失败(40),可能导致更高的MV在这个集团的必要性。此外,随着机械通气策略可能会影响导管关闭(41),flow-SNIPPV是否直接影响PDA应该作进一步的调查。

在我们的研究中第二个确保第一次投保失败后没有尝试。最近,达尼et al。42]发现多个保险手续,后跟一个类似呼吸结果单一过程的一群极度早产儿。多个保险方法是否可能是一个有用的替代表面活性剂在MV需要具体研究。

腹胀常观察到婴儿接受鼻通风。尽管轻度腹胀通常不会导致严重的并发症,它可能扮演一个角色在推迟口腔喂食的速度或减少通风的效果。,一个婴儿每组必须停止口服喂养24小时在鼻腔通气,而2婴儿保险/ NCPAP组和3婴儿保险/ SNIPPV组延迟每日增加口服提要。总而言之,天肠外营养在两组相似。鼻的并发症也观察到,但不是严重到使通风暂停。

脑损伤的发生率很低在整个集团,确认安全的通气方法在人口相对较大的早产儿。此外,两个研究小组没有差别的短期结果在放电,这表明flow-SNIPPV可以提供有效的和安全的通气支持RDS表面活性剂治疗后患儿的治疗。

本研究的主要局限在少数患者的回顾性设计和包括在内。虽然这是一个很小的回顾性研究,但它已经在相对较短的临床内进行,在此期间我们不知道任何重大转变在临床实践中除了引入flow-SNIPPV投保后呼吸支持,因此我们不相信其他的变化在临床实践中没有记录这个分析或许可以解释两组之间的差异。尽管如此,这些数据需要在随机对照试验证实,和可能的潜在保护机制SNIPPV酸中毒和/或呼吸暂停值得具体调查。

另一个限制我们的研究涉及到少量的婴儿包括出生时体重小于1000克,因为大多数的困难让婴儿远离MV遇到这些微小的新生儿。在我们的系列中,每组5个婴儿出生体重小于1000 g。其中4 NCPAP组和1 SNIPPV组失败的保险的方法。因此,进一步的工作是需要建立的有效性SNIPPV在极低出生体重婴儿。

6。结论

我们的数据表明,婴儿鼻RDS通风处理,使用表面活性剂后flow-SNIPPV政府使用保险技术是安全的和有益的,可以在减少需要MV,没有prematurity-related恶化的结果,而婴儿接受古典保险/ NCPAP方法。应该进行进一步的研究来证实这些发现,评估实际改善SNIPPV治疗新生儿的长期结果,确定最优的通气设置SNIPPV系统和调查的可能性使用SNIPPV治疗呼吸暂停的早产和作为主要支持特发性RDS前表面活性剂政府尤其是极低出生体重婴儿。

利益冲突

c·莫雷蒂Ginevri医疗技术顾问。Ginevri医疗技术没有了任何金融支持本文作者或任何部分。

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