异常部位炎症性肌纤维母细胞瘤的临床和放射学特征

摘要

炎症性肌纤维母细胞瘤(IMT)很少发生于肢体的软组织或关节。我们回顾性收集这些罕见部位的IMT病例，并分析其临床和影像学表现。13例临床诊断为IMT，并在我们两家医院进行手术、病理分析和术后随访。除1例膀胱壁IMT表现为肉眼血尿外，无一例表现为局部肿胀、发热或虚弱。所有发生于骨的IMT病例均表现为破坏和骨旁软组织肿块。肿块与正常骨边界模糊，无钙化，无骨膜反应。5例IMF CT持续增强;7例T1WI显示等信号或低信号;1例T1WI高信号，8例T2WI高信号。肿块均位于软组织，边界清晰清晰，肌肉间隙周围肿胀区域大小不一。 Three cases showed homogeneous enhancement, one case demonstrated heterogeneous enhancement, and two cases showed edge enhancement on enhanced MRI scans. On pathology, all the lesions showed an absence of a pseudocapsule, and four cases of ALK were positive. The radiological manifestations of IMT located at the soft tissue and bones were similar to benign tumors in shape; however, peritumoral edema, parosteal soft tissue, and the invasive rim of IMT are similar to the features of malignant tumors. Different radiological methods should be used to obtain an accurate diagnosis.

1.介绍

炎症性肌纤维母细胞瘤(IMT)是一种由分化的肌纤维母细胞梭形细胞组成的肿瘤，被许多炎症细胞浸润，通常伴有明显的淋巴浆细胞浸润和黏液样间质背景。梭形上皮样肿瘤细胞表现为肌成纤维细胞免疫表型，表达平滑肌肌动蛋白、降钙蛋白和/或结蛋白[1]．

目前，IMT作为反应性病变或真正的肿瘤的地位还没有被定义。《世界卫生组织(WHO)软组织和骨骼肿瘤分类(2013)第四版》[2]将IMT归类为中度肿瘤病变(侵袭性，偶尔有转移)。它可以发生在身体的任何部位，但最常发生在肺、腹膜后和胃肠道[3.]，它很少位于四肢、骨骼或关节的软组织中。部分IMT病例表现为局部复发和偶尔的远处转移，这不能用炎症反应很好地解释[4]．

IMT的影像学表现是多种多样的，在CT或MR上没有特征性表现，尽管近来影像学技术有所改进[5]．IMT与脑膜瘤、淋巴瘤、转移瘤等其他典型脊髓硬膜外病变的外观相似[6]．在临床实践中，非特异性表现给该病的诊断和治疗带来了很大的挑战。

在这篇文章中，我们回顾了13例位于罕见部位的IMT的诊断病例的影像学特征，以提高对该疾病的认识，并提出一套区分IMT和其他间质肿瘤的诊断标准。

2.方法和材料

2．1．患者数据

2005年4月至2015年7月在两家医院(包括我们自己的医院)确诊的13例IMT病例被纳入研究。所有病例均经临床诊断，均在两家医院行手术、病理分析及术后随访。

２．2.图像采集

7例术前行x线或CT检查。双能CT (Siemens SOMATOM Definition)图像采集参数如下:层厚5 ~ 10mm;管电压120kv;管电流559 mA;节距为3.2;此外，机架垂直于CT台。在工作站对CT图像进行多平面重构(Advantage workstation 4.3;GE医疗保健，沃基肖，威斯康星州，美国)。

6例患者在3.0T MRI扫描仪(GE Signa Excite)上进行了磁共振成像(MRI)检查。专用线圈被用于成像身体的不同区域和感兴趣的区域。利用自旋回波序列获取磁共振图像。轴向视图的参数如下₁WI: TR/TE 440/8.2 ms;T₂WI: TR/TE 4000/142.5 ms;切片厚度:5mm;NEX: 4.0;视场:38厘米× 38厘米;矩阵:256 × 224~512 × 446。对于脂肪抑制的t1加权横断面图像，每个患者静脉注射gadopentetate二甲葡胺(Magnevist, Schering, Berlin, Germany)，剂量为0.1 mmol/kg，注射速率为2.0 ml/s。轴向视图的参数如下₁WI: TR/TE 560/8.0 ms;切片厚度:6mm;视场:38厘米× 38厘米;矩阵:320 × 192~512 × 446。冠状视图的参数如下₁WI: TR/TE 560/8.2 ms;切片厚度:5mm;视场:40厘米× 40厘米;矩阵:320 × 192~512 × 446。

2．3．图像分析

所有的图像都由两名专业从事肌肉骨骼成像的放射学家进行分析。在CT影像上，评估肿瘤的位置、形态、大小、边缘、密度和肿瘤是否有钙化。在MR影像上，评估肿瘤的形态、边缘、信号强度和增强、坏死、出血和瘤周水肿。所有影像学表现均与病理分析相符。

2.4。病理分析

手术切除后的肿瘤标本在10%甲醛溶液中固定24小时脱水，石蜡包埋标本切片，苏木精伊红染色(H&E)。部分标本行免疫组化链霉亲和素-生物素染色(S-P) - 3,3′-二氨基联苯胺(DAB)染色。细胞质棕色沉淀的发现被认为是阳性的。组织病理学特征由一名专攻肌肉骨骼医学的病理学家进行评估。

3.结果

3．1．临床数据

13例IMT中，男性7例，女性6例。年龄3 ~ 59岁，平均32.7岁。病史20天~ 8年，手术切除后局部肿瘤复发3例(23.1%)。在一个病例中，术后8年内肿瘤复发8次。肿物最大直径2.0 ~8.7 cm，平均最大直径4.8 cm。13例肿瘤发生部位见表1．除1例膀胱壁上血尿外，无一例出现局部肿胀、发热或虚弱。6例实验室检查显示MCV、平均红细胞血红蛋白(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)较低或略低，4例血小板计数较高。

3.2。x线、CT特征

如表所示1， 4例定位于骨:2例在额骨，1例在上颌骨，1例在股骨转子间。额骨病变全部或大部分内外板破坏，边界清晰尖锐，未见钙化、骨化(图)2和6）.股骨病变呈扩张性增长，内部磨玻璃影，巩膜边缘未破裂，未累及皮质(图)5）.1例局限于膀胱，膀胱壁受累及盆腔粘连。另2例体表示周围组织粘连(图3(一个))，其余4例边界清晰清晰。其余7例均未见钙化。

7例平扫平均CT数在15 ~ 67 HU范围内。1例(case 1)经增强扫描，测量值小于10hu，肿瘤强化不明显。其余5例表现为轻度至中度强化，强化范围为10 ~ 60hu。在延迟对比扫描中，CT数量继续上升。

3．3．核磁共振特性

如表所示1， 8例同时行MRI非增强扫描和增强扫描。扫描时，7例肿块呈均匀等信号或轻微低信号，1例出血性病变在T1WI和T2WI上呈高信号(图)4(一)和4 (b)）.8例mri均表现为T2WI高信号(图)1(一)和4 (b))，无明显分隔、坏死或囊性组织。软组织内肿物边界清晰尖锐，周围肌肉组织及肌肉间隙可见不同大小的高强度肿胀区。增强CT扫描3例均为均匀强化，1例为不均匀强化(图1 (b))，以及两种情况下的边缘增强(图3 (c)和4 (c)）.

3.4。病理表现

所有病例的肿块在手术中均呈灰褐色和黄灰色。病变显示假包膜缺失并与周围组织粘连。大体标本显示，肿瘤在切面呈果冻状和柔软，偶尔出现出血性病变。光镜下肿块内肿瘤细胞分布不均匀。泡棉区胶原纤维丰富，密度低，排列不规则，血管丰富。肿瘤细胞的形状和大小各不相同。多核和多形核;然而，有丝分裂象是罕见的。散在神经节细胞，胞核为空泡，核仁明显，周围脂肪和肌肉组织浸润，中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润。7例患者行免疫组化染色。 Four of these (aged 3, 16, 34, and 44 years) were anaplastic lymphoma kinase- (ALK-) positive.

3.5。治疗和随访

12例(12/13)患者行病灶完全切除，最后一例患者因肿瘤广泛浸润而拒绝治疗。在四次复发后，一个病灶被诊断为低级别恶性肌纤维肉瘤。在17个月至9年的随访期间，7例患者均未发现术后转移。拒绝治疗的患者失访。

4.讨论

炎性肌纤维母细胞瘤(IMT)是一种罕见的肌纤维母细胞瘤。布鲁恩在1939年首次报道了它发生在肺部[7]．由于其临床和放射学表现类似恶性肿瘤，1954年Umiker和Iversin将其定为炎性假瘤[8]．由于其组织病理学的多样性，它有许多同义词，如炎性假瘤、浆细胞肉芽肿和炎性肌纤维母细胞增生。在过去的20年里，IMT被归类为一种中度肿瘤病变(偶尔有转移)。它主要影响儿童和青少年。临床症状包括发热、体重减轻、疼痛、贫血和血小板增多。本组1例病变位于膀胱壁，表现为肉眼血尿，无其他症状。

IMT发生在全身，最常见的是腹膜腔、腹膜后间隙和肺[9]．它很少发生在四肢、骨骼和关节的软组织中，只在病例报告中有报道[10- - - - - -18]．仅在一份报告中发现了软组织肢体病变[16]．位于骨的肿瘤主要位于颞骨和颌骨，这些病变的放射学描述很少。本研究共收集了13例定位于软组织和骨骼的IMT，对于少见部位出现的IMT是一个比较大的病例分析。

IMT的病因和生物学机制尚不清楚。文献显示，某些病例可能是对炎症、创伤和手术的夸大反应，而有些病例与其他恶性病变或自身免疫性疾病有关[19，20.]．ALK的激活与恶性肿瘤的增殖有关。大约50%的IMT表现为ALK过表达，这被认为是这些肿瘤的病因[21，22]．IMT表现为炎症刺激后间充质细胞的增殖，特别是在一些老年患者中，而在儿童中表现为包括ALK基因重排在内的染色体异常[23]．因此，成人IMT可能源于炎症过程，而儿童IMT可能源于肿瘤过程。本组病例均无感染或外伤史。免疫组化染色后，4例alk阳性。这两个病例的年龄分别为34岁和44岁，表明成人IMT可产生肿瘤反应。感染、创伤等恶性肿瘤刺激不是本组IMT的病因，是否有其他形式的发病机制尚不清楚。

ALK基因重排不仅有助于识别IMT的特征，而且为这种罕见但有时具有侵袭性的肿瘤提供了进行靶向治疗的机会。由于其惰性的生物学行为，alk介导的靶向治疗在IMT治疗中的价值有限。尽管一些报告显示IMT可以自发消退或对药物治疗有反应[19]，手术完全切除仍然被提议。

一般而言，IMT预后良好，但其包膜通常不完整，包裹重要组织器官，不能完全切除，导致复发。回顾性分析显示alk阴性的肺外IMT复发率为31%，而alk阳性的IMT复发率为69% [21]，提示alk阳性肺外IMT的存在可能是复发的重要标志。本组3例术后复发。其中两个alk阳性。复发时间7 ~ 14个月。一例在8年内复发8次。

只有极少数的IMT病例有机会转化为恶性肿瘤并引起远处转移。四次复发后，本组1例转化为低级别肌纤维肉瘤，组织学上与IMT相似。它们之间唯一的区别是炎症细胞的存在，细胞多形性的存在，以及局部浸润和远处转移的可能性。到目前为止，本组没有一例发生远处转移。

在一些报告中，MRI扫描诊断软组织IMT的特异性较低。IMT有三种组织学亚型:(1)炎症型，以大量粘液和血管和炎症介质的存在为特征，如肉芽组织和增生性筋膜炎;(2)细胞型，以许多致密梭形细胞伴炎性细胞浸润为特征，类似于纤维组织细胞瘤或纤维瘤病;(3)少细胞型，以大量致密胶原蛋白为特征，类似于硬纤维瘤或疤痕[24]．

黏液、炎症细胞和纤维组织的组成比例可能影响MRI扫描肿瘤的增强模式和信号强度。当炎症型IMT中粘液丰富时，MRI扫描显示T1WI较肌肉呈等高或轻度高信号，T2WI呈亮高信号。少细胞IMT的T1WI和T2WI低信号特征表明该亚型主要由胶原纤维组成。细胞IMT在T1WI和T2WI上的信号强度介于炎症型和少细胞型之间，但增强程度更明显。T2WI高信号和增强后更明显的强化可能意味着纤维母细胞病变比炎症型和少细胞型病变生长更快，侵袭性更强。T2WI低信号，MRI增强后无明显强化，提示成纤维细胞活性不明显，病变更稳定[25]．本组8例均行MRI扫描，T2WI均显示高信号，但肿瘤细胞与基质的比例及分布存在组织病理学差异。这表明MRI信号在评估不同类型的组织成分时并不精确。但MRI扫描IMT边界清晰，显示瘤周水肿。形态良性肿瘤表现为瘤周水肿的现象可能是IMT的一个特征。

肿瘤中心缺乏血液供应，所以通常是血管坏死的部位。与肿瘤区域相比，血管坏死在T1WI上表现为低信号，T2WI上表现为高信号，增强MR扫描未见强化。值得注意的是，MRI上炎性水肿区域组织学上可见肿瘤细胞，提示该区域应纳入手术切除。

CT对IMT病变的钙化及周围硬化边缘具有良好的诊断价值。肿瘤周围的骨质硬化很清楚。硬化边界呈均匀高密度、不同宽度、硬化带外侧缘钝性等炎症特征，有别于良性肿瘤的薄层硬化。然而，与低级别肌纤维肉瘤(LGMS)相比，本组病例中没有出现任何钙化，低级别肌纤维肉瘤钙化的可能性更高，但组织病理学上难以识别。尽管IMT是一种中度和侵袭性较低的肿瘤，但本组所有骨IMT病例均表现出溶解性骨破坏。

这组IMT病例在CT扫描上显示完全皮质破坏和骨旁软组织肿块的存在。肿块与正常骨之间的界限不明确，通常提示肿瘤侵袭性更强。值得注意的是，本组中没有一例出现骨膜反应，这与低水平的多形性胶质母细胞瘤类似。2例位于额骨的肿块侵犯颅内大块，CT扫描显示硬脑膜增强，类似硬脑膜尾征，提示IMT具有一定的侵袭性。这也说明IMT具有一定的侵袭性。据报道，IMT患者的肿瘤内钙化有助于诊断，但这需要与炎性死骨区分。本组患者未发现肿瘤内钙化。在软组织CT上，IMT显示软组织肿块，增强，边缘不清。肿瘤周围水肿的检测需要与MRI相关。

5.结论

与以往报道不同的是，位于软组织和骨骼的IMT的放射学表现在外形上与良性肿瘤相似，但其瘤周水肿、旁软组织、浸润边缘则与恶性肿瘤相似。对于IMT的诊断，我们应该比较各种放射学方法，以达到准确的诊断。病理检查应以肌成纤维细胞增殖为主要依据，当伴有炎症改变时应考虑本病的可能性。值得注意的是，MRI上炎性水肿区组织学上可见肿瘤细胞，提示水肿区应纳入手术切除。鉴于本研究中病例较少，且均采用不同的成像方案，对更大的一组患者采用统一的成像方案进行研究将有助于加深我们对该疾病的了解。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

佛山市临床重点专科建设项目(no . Fspy3-2015019);佛山市科技攻关项目(no . 2017AB002711)。

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