机器人辅助腹腔镜睾丸癌腹膜后淋巴结清扫术的疗效及技术探讨

摘要

目标. 机器人辅助腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术（R-RPLND）是微创泌尿肿瘤领域睾丸癌外科治疗的一个新前沿。我们的目的是回顾与腹腔镜和开放入路相比的早期结果，并描述R-RPLND的手术技术。材料和方法. 截至2017年7月，我们根据电子出版物检索，查阅了与R-RPLND相关的所有文献。结果和讨论。通过有利早期肿瘤学和安全性结果为治疗临床分期（CS）的鼓励我非精原细胞瘤（NSGCT）中，R-RPLND得到同时提供更大的灵活性相同的恢复优势为腹腔镜腹膜后淋巴结清扫（L-RPLND），优异的可视化，并且为外科医生在理论上更短的学习曲线。而R-RPLND在原发性和化疗后NSGCT管理有希望的未来，更大和更有力的前瞻性研究排挤掉开RPLND作为初级低阶段NSGCT的金标准方法或成为等效手术方式之前所需化疗后的设置。

一。介绍

睾丸生殖细胞瘤（GCT）是20-44岁男性最常见的实体瘤。由于化疗、放射治疗和外科手术等多种治疗模式的进展，被诊断为GCT的男性有着极好的生存率[1]。腹膜后淋巴结清扫(RPLND)仍是低期(临床期(CSs) I和II)疾病和化疗后残留肿块的首要治疗选择[1]。由于出色的生存结果，有98％的5年总生存率，出现了一个更加注重降低发病率和长期毒性睾丸癌幸存者。打开RPLND（O-RPLND）仍然是腹膜后的GCTS的外科治疗的金标准方法。它，然而，最大限度地侵入性和可能导致显著术后发病率和延长住院[2-4]。

对于初级CS I和CS II NSGCT，微创RPLND已成为少病态替代O形RPLND而招徕有利早期肿瘤学结果[五，6]。腹腔镜RPLND（L-RPLND），于1992年首次报道，提供了降低的恢复时间，出血少，和较低的并发症发生率相比O形RPLND [五，7]. 然而，手术的学习曲线非常陡峭[8，较低的淋巴结产量[9]，批评人士指出，L-RPLND的长期肿瘤预后尚未像O-RPLND那样得到严格的研究，这在一定程度上与淋巴结阳性患者的高辅助化疗率有关[10]。

微创泌尿外科肿瘤学从腹腔镜技术自然进化到机器人技术，这为2006年Davol等人首次使用机器人辅助腹腔镜RPLND (R-RPLND)奠定了基础[11]. R-RPLND比L-RPLND的优点与其他泌尿外科手术类似，后者向机器人手术过渡：学习曲线缩短，三维可视化，以及手腕器械更灵活。由于早期的结果显示肿瘤和安全措施与开放和腹腔镜手术相当，R-RPLND已经成为治疗CS I和CS II非精原性GST（NSGCT）的一个极好的选择，并且正在成为一种可行的化疗后RPLND的方法[12]. 本文就R-RPLND与O-RPLND和L-RPLND治疗原发性低期非精原性及化疗后GCT的技术及早期疗效进行综述。

2。材料和方法

截至2017年7月，我们对与R-RPLND结果和技术有关的所有相关出版物进行了电子PubMed搜索。我们使用关键词机器人，腹膜后淋巴结清扫，睾丸癌，共36篇论文。除了研究与O-RPLND和L-RPLND相关的结果外，还包括并回顾了成人睾丸癌的所有单一和多机构R-RPLND研究。

三。结果和讨论

3.1条。原发性低期非精原性睾丸癌

3.1.1条。RPLND在低阶段NSGCT指导性管理中的作用

根据NCCN指南诊断为CS I-NSGCT的患者可以选择主动监测、铂类化疗或RPLND[1]. 虽然每一种治疗方案都能提供很好的存活率，但也有各自的缺点。主动监测为避免不必要的治疗提供了最好的机会，并且是基于NCCN指南的CS-IA疾病的首选治疗方法；然而，复发的患者通常要接受三到四个周期的铂类化疗，并不是所有的患者都愿意接受与监测相关的焦虑[13]。辅助化疗作为一种单一方式提供了最好的治愈率，接近97%;然而，它将过度治疗相当数量的男性，使他们遭受已知和未知的铂类化疗的长期毒性[14]。这些长期毒性包括继发性恶性肿瘤、早期心血管疾病和一些单器官毒性，包括肾毒性、肺毒性、耳毒性、神经毒性和性腺机能减退[15]. 原发性RPLND提供准确分期疾病范围的能力，同时避免化疗的严重毒性[16，17或20-30%选择监测的患者的高复发率[13，18]。尽管RPLND对CS我NSGCT可能会导致过度治疗对某些患者，患者的25-35％将海港呈现转移性疾病没有病理腹膜后淋巴结影像学证据[19]。当在一个高容量的机构进行RPLND，复发的风险是低的（2％）与存活率超过95％[20.]. 从公开的经验来看，单用RPLND治疗80-90%的腹膜后pN1病患者是有效的[21]. RPLND的缺点是并发症的风险，包括射精功能障碍、失血、内脏损伤、肠梗阻和乳糜性腹水[4]. 在原发性化疗与RPLND的III期随机研究中，RPLND组的复发率较高（8%对0.5%），但37%的化疗患者有III或IV级毒性，而RPLND患者只有9%[22]。

4.结果

4.1。肿瘤学成果

虽然在第一次使用的L-RPLND的是单独分期的目的，意图的R-RPLND的是，同时提供一种微创方法的益处，以匹配O形RPLND的肿瘤学功效。最大的R-RPLND系列到今天为止，47 CS我和5名CS II患者，其中包括我们的患者体验的多中心研究，报道的97％，一个优秀的2年无复发生存率在整个队列[6]。Stepanian等人，中位随访49个月，报告没有腹膜后或远处复发19例发生机器人RPLND [23]. 这些结果汇总在表中1。令人印象深刻的是，75%(6/8)腹膜后淋巴结阳性的患者未接受额外治疗，而两名在最终病理上有腹膜后胚胎癌成分的患者接受了化疗。值得注意的是，其中3例畸胎瘤患者仅接受手术治疗，不适合化疗。Pearce等报道，62%(5/8)淋巴结阳性患者接受化疗，化疗后畸胎瘤出现单一模板外复发[6]. 这些肿瘤学结果与O-RPLND和L-RPLND相比较，后者根据对超过800名患者的大型荟萃分析结果，无复发率分别为92.5%和95.4%[9]。虽然结果是有希望的，但这些系列中较低的阳性淋巴结率(17% - 42%)，以及对淋巴结阳性患者进行辅助化疗使我们得出结论，关于O-RPLND和L-RPLND的比较疗效，是一个挑战。此外，这些调查R-RPLND的研究大多随访时间较短，手术技术也各不相同，这进一步增加了其整体分析的复杂性。

淋巴结转移率与淋巴结清扫程度相关，可为R-RPLND的分期和治疗效果提供有价值的信息。重要的是，他们报告的26个淋巴结的中位淋巴结产率（LNY）（IQR I8-32）超过了当代L-RPLND荟萃分析报告的LNY，后者报告了16个淋巴结的中位淋巴结[9]。R-RPLND，然而，似乎是类似于LNY在O形RPLND，它从28-33范围观察到24，25]. 相反，在我们的研究所进行的单独的头对头比较中，16个R-RPLNDs和21个L-RPLNDs来自一个外科医生的经验，没有发现LNY的差异[26]。迄今为止，没有前瞻性R-RPLND系列已经出版，并长期肿瘤学和生存结果尚未在大型系列报道。虽然早期的结果是令人鼓舞的，似乎比L-RPLND和经验丰富的机器人外科医生的手O型RPLND提出有利的复发率和LNY，确定肿瘤学等同于O型RPLND和L-RPLND需要与较大的，前瞻性系列长期随访。

此外，虽然低阶段NSGCT的管理主要RPLND的肿瘤学成果往往审议，有可能RPLNDs应该由有经验的机构经验丰富的高容量的外科医生，这导致并发症少和优越的肿瘤学专门进行相当程度的一致结果[20.，27]. 值得注意的是，R-RPLND早期发表的肿瘤结果来自于大容量学术中心的经验丰富的机器人外科医生。

4.2。围手术期结果

与其他泌尿肿瘤微创手术一样，R-RPLND可以减少失血和缩短恢复时间，两者都可以缩短住院时间[28]. R-RPLND的失血量减少主要是由于气腹对静脉出血的填塞作用。对于R-RPLND，Harris等人。与L-RPLND相比，显示出等效失血量（75 mL，IQR 50–100 mL）和手术时间（270.5分钟，IQR 236–299分钟）[26]。Similarly, two other series reported a median blood loss of 50 mL [6，23]，显著低于公开的原发性RPLND的184–450 mL失血量[4，29-31]。

也许，这是由R-RPLND提供最显著的优势是相比于O型RPLND是转化为住宿的时间缩短了住院时间（LOS），恢复时间短。Pearce等。和Stepanian等。两个报告了1天，其远远优于两个L-RPLND和O- RPLND的中值LOS（3.3天和6.6天，RESP）。[6，9，23]。切尼等人在10例接受R-RPLND的低期NSGCT患者中经历了同样短的2.7天的LOS [32]. 然而，一些经验丰富的高容量中心的O-RPLND序列，已经成功地减少了LOS与微创方法的差异。Syan Bhanvadia等人。经腹膜外开放入路，Beck等。印第安纳大学的平均服务水平为2.8到3天[30.，31]. 与O-RPLND相比，R-RPLND的病态切口较少，术后肠梗阻发生率较低，这可能是R-RPLND住院率显著降低的原因。总之，这将转化为一个较短的恢复期，因为疼痛较少，较早的步行，和肠功能的较早恢复。

然而，与O-RPLND相比，RPLND的微创入路受限于更大的手术时间，后者甚至持续超过学习曲线[9]。在一项大型荟萃分析中，由经验丰富的外科医生进行的L-RPLND手术时间明显长于O-RPLND(204分钟vs 186分钟)[9]。R-RPLND也有类似的趋势，手术时间从239分钟到311分钟不等[6，26，32]. 虽然没有研究调查与R-RPLND相关的费用，但先前的研究已经证明，与L-RPLND相关的服务水平降低导致其相对于O-RPLND的费用降低[33]. 虽然机器人技术的成本可能比腹腔镜手术高，但R-RPLND的成本节约可以通过缩短住院时间和降低并发症率来实现，这一点在腹腔镜肾切除术和机器人肾切除术中得到了证明[34]。

4.3条。难题

至于理主要RPLND避免化疗的长期毒性的一部分，手术并发症需要不惜一切代价最小化。O型RPLND，然而，历来分别为5-7％和24-33％，经历了相对较高的术中及术后并发症的发生率[2，4]。更现代的O型RPLND系列，然而，报告降低整体并发症发生率最低为主要RPLND 7％[35]. 大多数严重的术中并发症表现为内脏损伤或腰静脉或大血管出血，可能需要输血，很少需要开放性转换。Pearce等人。报告只有两个（4.3%）的术中并发症，其中一个是由于主动脉损伤需要开放性转换进行血管修复。文献中报道的L-RPLND的转化率同样罕见（3.7%，范围1-5.4%）[9]。

与开放和腹腔镜手术相比，R-RPLND的术后并发症发生率同样低。Pearce等报道仅有2例Clavien 1级并发症和2例Clavien 3级并发症，术后并发症发生率为8.5% [6]。虽然直接比较具有挑战性，但R-RPLND的术后并发症似乎与大系列L-RPLND和O-RPLND一致，报道的并发症发生率为15.5% [9]及7-33% [4，35]，分别是。值得注意的是，R-RPLND术后肠梗阻发生率明显低于开放手术（2%对18%）[4，6]。这可能与肠道活动技术的差异有关。有趣的是，Pearce等人报道的四种并发症中有两种是乳糜性腹水(4.3%)，这明显高于原发性开放系列手术中报道的0.4%-1.7%的发生率[4，9，36]。这种并发症仅包括两名患者，可能是由于队列规模小或早期学习曲线造成的统计异常;然而，它不能被忽视，值得进一步考虑在未来的R-RPLND系列。然而，R-RPLND的乳糜腹水比率似乎比L-RPLND的比率有所改善，L-RPLND的比率高达6.6% [9，37]. R-RPLND的支持者认为，与L-RPLND相比，R-RPLND的灵活性和可视化程度的提高有助于淋巴管的更好结扎。

绝大多数低期NSGCT患者应采用保留神经的方法来保留顺行射精，以降低长期性功能障碍的发病率。Pearce等人。报道100%保留顺行射精[6]。类似的优秀功能的结果公布在较小的R-RPLND系列。在比较系列L-RPLND，是谁接受腹腔镜手术的患者11％相比，在机器人队列0％经验丰富的射精功能障碍[26]。切尼等人。也报道了保存顺行射精的11 10患者[32]。

5.主要RPLND技术

5.1。术技术

原发性CS I NSGCT的R-RPLND包括经腹腔入路，患者通常位于改良侧翼位置，手术台稍微弯曲。气腹是用无针完成后，一个12 mm的摄像头端口和三个8 mm的机器人端口以标准的线性方式放置，以三角化后腹膜。一般情况下，还应安装12 mm气封和5 mm钝性辅助端口。其他人描述了仰卧位或背侧取石术，患者被放置在Trendelenburg，机器人对接发生在患者左肩的daVinci Si上，或使用四端口线性配置与患者并排的daVinci Xi上[23]。仰卧位的一个主要优点是，在原发性RPLNDs冷冻切片中发现LNs阳性或化疗后，病人可以更方便地转移到双侧模板，无需重新定位。采用改良的淋巴结模板剥离术，包括保留神经，如前所述[38-40]. CS I病可采用单侧模板，CS II病推荐采用双侧模板[41]. 经同侧结肠反射显示腹膜后，沿肾静脉上缘、输尿管侧缘和髂分叉下缘进行解剖。性腺静脉在起源的水平被识别和结扎，同侧精索的剩余部分被从腹股沟环中分离出来。对于左侧模板，淋巴结包被从左侧髂总结、主动脉前区、主动脉旁区和主动脉后区移除。右侧模板包括来自下腔静脉旁、主动脉间和主动脉前间隙的淋巴结。交感神经链和神经节后神经纤维被识别和保存。在淋巴结包上放置Hem-o-lok夹，以防止术后淋巴漏，并控制腰椎血管。腔静脉后和主动脉后淋巴结包可能更难管理，需要特别考虑以确保完全淋巴结清扫。使用各种技术结扎腰椎血管，包括手术夹、扎带或缝合结扎。机器人设备的灵巧性允许对大血管进行完全控制，以确保所有腔静脉后或主动脉后组织的分离。此外，放大后的视野有助于神经剥离和保存；摄像机角度通常允许对腔静脉后和主动脉后结构进行独特的观察。止血后，纤维蛋白封闭剂可应用于淋巴床，以防止淋巴泄漏。通常不放置排水管。

5.2。术后护理

病人被转移到地板上，在那里他们的饮食从手术当晚的透明液体提前到术后第二天的无脂肪常规饮食。我们的做法是遵循低脂肪饮食，并定期提前四周，以最大限度地降低乳糜漏的风险。关于这种方法的有效性的数据很少;然而，在我们的机构经验中，微创RPLND在此方案下还没有发生过乳糜漏。患者接受营养学家关于低脂饮食(≤20克脂肪/天)的教育，术后持续4周。病人通常在术后第1天就出院了，在他们已经能够忍受正常的饮食，并且在充分的疼痛控制下成功地行走和排尿。病人通常在两周内返回学校或工作。

6.Postchemotherapy RPLND

化疗后RPLND（PC-RPLND）患者的残余肿瘤相比于主RPLND设置化疗表示更具挑战性手术后。化疗的治疗作用结缔组织可以融合的正常组织飞机和增加复杂性组织的解剖和，如果需要的话，血管损伤的修复。治愈癌症和手术并发症的风险收益比，使研究性，微创技术的理由更具挑战性。然而，选择医生和中心报告围手术期的结果支持微创PC-RPLND的手术安全。此外，围手术期成果和并发症，包括顺行射精的保存，有显著恶化，由于需要一个双边模板和化疗对腹膜后组织的治疗效果[3，4]。基于L-RPLND在化疗后的良好效果[42]，R-RPLND的自然进化包括有经验的机器人外科医生尝试在选定的患者中进行化疗后R-RPLND（PC-RPLND）。迄今为止，只有两个较小的系列证明了早期的可行性[12，32]。梅奥诊所的R-RPLND经验包括9例患者谁是化疗后。ñotably, their median LNY (18 nodes), blood loss (313 mL), and LOS (2.2 days) were not significantly different from their primary R-RPLND patients; however, their PC-RPLND patients experienced significantly greater operative time (369 mins versus 311 mins,)。值得注意的是，化疗后组有2例患者需要开放转换，转化率为22.3%。平均随访22个月，无腹膜后复发。Kamel等人在对12名患者的一系列研究中，由于作者认为患者选择不良，完成率为91.7%，仅有一次开放转换[12]。还值得一提的是，Stepanian等人包括四个机器人PC-RPLNDs，没有转换[23]。平均随访31个月，无复发。目前，关于机器人PC-RPLND结果的文献尚不成熟，需要更大的系列才能得出有关肿瘤和安全性能的结论。从这些小的系列，我们可以得出结论，R-RPLND在化疗后的设置是可行的，可以理解更高的开放转化率。化疗后RPLND有不同于初始RPLND设置的固有目标，而RPLND中对腹膜后的不完全控制或不完全切除是化疗后生存较差的预测因子[43]。因此，我们的立场是肿瘤结果在化疗后仍然是优先考虑的，肿瘤结果不应该与围手术期的结果相关联。随着更大的，多机构的队列发表，我们有希望更好地评估机器人PC-RPLND的优点和技术。

7号。结论

1992年进行的第一次L-RPLND和2006年进行的第一次R-RPLND标志着一个微创时代的开始，以降低睾丸癌幸存者的治疗发病率。与O-RPLND和L-RPLND相比，来自大型学术机构的专家机器人外科医生的早期研究结果已经证明了初级RPLND治疗的可行性以及良好的早期肿瘤预后和并发症率。为了更好地评估原发性和化疗后肿瘤的长期预后和并发症发生率，需要进行更大规模的前瞻性研究。

利益冲突

作者宣称，有兴趣就本文发表任何冲突。

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