骨盆肌肉康复：盆底功能障碍的标准治疗方案

摘要

介绍. 盆底功能障碍综合征表现为排尿、性功能障碍和肛肠功能障碍，可能相互关联，导致复杂的表现。因此，可能需要一种综合的诊断和管理方法。骨盆肌肉康复（PMR）是一种无创性的方法，涉及对盆底和相关肌肉组织的认知再教育、改造和再训练。我们描述了盆底功能障碍综合征的标准化PMR治疗方案。骨盆肌肉康复计划. 诊断评估包括4个阶段的肌电图和测压分析：（1）初始基线阶段；（二）快速收缩阶段；（三）强直收缩和耐力阶段；和（4）后期基线阶段. 此评估在每次会话开始时执行。PMR管理包括6种可能的治疗方式，根据诊断评估采用：（1）羽绒训练；（二）副肌隔离；（三）歧视培训；（四）肌肉强化；（五）耐力训练；和（6）电刺激. 八到十个疗程，每周一次，结合家庭锻炼和生活方式的改变。结论. PMR方案为盆底功能障碍综合征的诊断和治疗提供了一种标准化的方法，与传统生物反馈相比具有潜在的优势，包括额外的干预措施和在整个临床过程中不断进行盆底评估和管理改进。

一。介绍

盆底功能障碍综合征包括排尿、性功能障碍和肛门直肠功能障碍，其特征是尿失禁、大便失禁、盆腔疼痛和/或便秘/阳痿。许多此类综合征患者伴有骨盆功能紊乱，导致复杂的临床表现[1个]. 因此，一个现代的治疗算法，包括一个完整的骨盆单元的概念，而不是基于孤立器官功能障碍的治疗，有助于优化临床结果[2个]。

骨盆肌肉康复（PMR）是一个多学科的项目，涉及许多康复原则，如肌底再训练，生物反馈，电刺激盆底和功能相关的肌肉组织。该计划整合了临床表现和盆底评估，以确定生理应激源和异常，从中治疗方案是个性化和处方。我们最初在2006年将这一概念引入我们的实践，此后我们根据临床结果和结果的可重复性优化了该方案。

我们提出并描述了综合性PMR方案在盆底功能障碍综合征诊断和治疗中的基础。该方案包含了肌底训练、生理静息、生物反馈、电刺激和辨别训练等概念。

2。骨盆肌肉康复计划

2.1条。诊断性评价

先诊断为盆底功能障碍的患者，包括尿失禁（UI）、大便失禁（FI）、梗阻性排便综合征（ODS）和慢性盆腔疼痛（CPP），都要进行彻底的评估，首先要进行访谈并回顾症状。患者访谈的重点是症状的发作和严重程度、既往的医疗和产科病史、药物治疗以及心理或社会压力源的病史。对症状进行系统回顾，以确定是否存在胃肠道、泌尿生殖系统、内分泌或盆底疾病等因素。根据不同的表现，每位患者都要完成一系列与骨盆健康相关或以肠道为重点的问卷调查，以评估整体生活质量和功能障碍的严重程度。

然后进行体检，包括对盆底功能解剖的全面评估。诊断评估和治疗采用CTS2000路径（普罗米修斯组，多佛，新罕布什尔州，美国），并评估盆底和副肌群的生理和功能状态。这些测试包括肛门（或阴道）测压和肌电图（EMG）。通过插入肛门括约肌的压力传感器进行压力测量，以量化骨盆肌肉的张力和收缩力。在口头命令下，病人被要求主动收缩和放松肛门括约肌。重复一系列的收缩和放松，并在特定的时间间隔内记录结果。基线压力测量结果可以识别骨盆肌肉功能的改变，并将盆底综合征分为两大类：低渗和高渗。

肌电图是使用阴道或直肠内传感器和表面贴片电极来评估副肌肉的活动。两个肌电表面电极放置在腹直肌上，两个手指分开，位于髂前上棘内侧，一个接地电极放置在髋骨上。插入内部传感器后，要求患者反复收缩和放松盆底肌肉。测量结果分四个阶段进行记录和分析：（1）初始基线阶段:与患者静息60秒评估，确定初始静息基线肌电图;(2)快速收缩阶段：进行五相快速收缩时的电活动记录；（3）强直收缩和耐力阶段：记录盆底和腹壁肌肉的电活动，每次收缩5次，每次10秒，休息时间为10秒；（4）后期基线阶段：在患者休息时进行60秒评估，以确定最终的休息基线肌电活动。

2.2条。治疗干预

在诊断评估之后，医生开了一个治疗方案，其中涉及一种或六种模式的组合。治疗过程由患者的临床表现和诊断性肌电图和/或测压结果指导。根据所采用的治疗方式和对治疗的反应，每次治疗将持续15至45分钟。诊断评估和治疗干预的结合就是我们所说的PMR。

PMR的治疗方式是根据盆底肌肉诊断评估的结果和发现而衍生和量身定制的个别病人。这些治疗方法包括使用一种或六种可能的治疗方法的组合。模式包括以下内容:(1)肌肉隔离：通过识别和调节相关肌群消除副肌替代（图1个)；（二）歧视培训：增强对张力和释放变化的感觉意识，最大限度地有意识地控制肌肉收缩（图2个)；（三）盆底肌肉强化：增强PF肌肉运动募集（图三);(4)耐力训练：通过持续收缩维持离体PF肌肉运动募集（图4个)；（五）羽绒训练：抑制高渗肌活动降低静息张力（图5个)；和（6）电刺激：作为促进肌肉运动恢复和控制疲劳的最终治疗方法（图6个). 根据病史和诊断评估期间确定的临床和生理表现，在每次就诊期间，这些模式以不同的组合提供。

为伴有提上睑肌痉挛和盆底痉挛的CPP、UI和ODS患者提供的附加治疗包括物理治疗和认知行为治疗。物理治疗包括骨盆底的手动操作，包括内脏和肌肉操作，以及骨骼对齐和触发点释放。认知行为治疗包括在个人或夫妻环境中的各种心理治疗，并且在很大程度上依赖于发展良好的患者-治疗师关系。这种以目标为导向的技术解决了与患者骨盆疾病相关的功能失调的情绪、行为和认知过程。

三。讨论

我们描述一个标准化的PMR方案，用于评估和管理盆底功能障碍综合征。该方案不仅用于解决单一的表现（如尿失禁），而且还用于治疗复杂的表现和有多种疾病的表现（如尿失禁和大便失禁）。该PMR方案涉及盆底和相关肌肉群隔离、辨别、强化和调节的原则。此外，生物反馈、生理静息和电刺激的概念被用作辅助手段，以实现盆底功能障碍综合征的功能和临床增强。

传统的盆底治疗方案通常涉及单一的干预方式，如生物反馈或肌肉训练或两种方式的组合。这些协议的成功率是可变的。研究表明，与单纯肌肉锻炼相比，在肌肉锻炼项目中添加生物反馈可以改善大便失禁的结局[三]。对于尿失禁，与单纯的盆腔肌肉锻炼相比，生物反馈的盆腔肌肉锻炼能增加力量，提高患者的满意度[4个,5个]. 基于这些数据和临床观察，我们的计划包括使用这些和附加技术的组合，以促进盆底肌肉功能障碍综合征患者的临床改善。

我们采用综合PMR程序的方法在许多方面与标准生物反馈不同。PMR方案的一个独特特点是，它严重依赖于治疗实践者，治疗干预在每次治疗中都是根据临床和生理情况进行个体化和调整的。医生通过诊断测试（即肌电图和压力测定）定义和识别盆底生理紊乱，然后建立治疗模式，以逐步克服异常。因此，重要的是，康复治疗开始时，应充分讨论临床症状，并评估盆底功能和生理异常。

另一个区别是，在传统的生物反馈程序中，患者被指定一个方案，并在给定的时间间隔执行相同的程序，以实现骨盆再训练。这种方案的局限性在于，它是一个明确和固定的方案，不改变或考虑对治疗或骨盆生理变化的反应。此外，患者常常依赖生物反馈的视觉线索作为支撑来实现程序的功能目标。因此，盆底肌肉复合体的有效和成功的认知训练往往不能转化为日常生活活动，而在日常生活活动中，这些感觉线索是不存在的。在我们的PMR方案中，患者在每次就诊时都要重新评估和诊断，以确定在给定就诊时的适当干预措施。因此，每次就诊采用的治疗方式可能与先前或进一步的干预措施不同。这种方法提供了对功能性和临床盆底功能障碍的持续评估，适当地解决他们的管理，以达到最佳效果。

我们方案的主要单终点是提高生活质量。该方案依赖于患者满意度的Likert量表，目标是好的或优秀的改善。尽管如此，生理参数在每次访问时都会进行评估，以记录进展情况，并作为方案的终点。我们考虑临床表现以及对肌电图/压力测定所确定的生理异常的解释，以指导逐个病例的治疗干预（图7个). 从这个角度看，视异常情况而定，我们继续治疗直到它被克服。例如，如果我们发现慢性盆腔疼痛患者出现严重的盆底肌肉痉挛，我们将启动一项针对“向下训练”的PMR计划，其实质是放松和/或疲劳盆底肌肉。如果我们发现大便失禁患者的力量明显减弱和耐力低下，我们将使用PMR方案进行肌肉强化和耐力训练，以克服功能异常。如果在连续两个疗程内，临床和生理评估都没有改善，我们将其归类为失败，并取消骨盆肌肉康复计划。

根据我们的经验，我们相信在肌电图和测压的临床结果和生理参数之间存在正一致性。然而，这些有关生活质量指标的相关性的范围和再现性将需要进一步的调查。

虽然经济分析超出了本文的范围，但任何协议的一个重要考虑因素是相关的成本和费用。这样的成本分析将需要包括与手术干预和其他资源相关的费用，这些费用通常是在骨盆肌肉康复计划完成后避免的。

四。结论

PMR方案为盆底功能障碍综合征的诊断和治疗提供了一种标准化和全面的方法。与传统的生物反馈相比，PMR计划提供了潜在的优势，因为它涉及使用额外的治疗干预措施，包括肌肉隔离、辨别、调节和强化，以及生理上的安静和电刺激。此外，PMR计划提供了一个持续的盆底评估和相应的管理修改。进一步的临床研究有必要评估PMR方案的临床结果，以形成可靠的结论。

利益冲突

作者声明本论文的发表不存在利益冲突。

参考文献

1. S、 S.Faubion，L.T.Shuster和A.E.Bharucha，“非松弛性盆底功能障碍的识别和治疗”梅奥诊所诉讼，第87卷，第2期，第187-193页，2012年。查看位置：发布者网站|谷歌学者
2. G、 W.Davila和G.M.Ghoniem，“盆底功能障碍：多学科方法的重要性，”结肠直肠外科临床第16卷，no。1，第3-4页，2003年。查看位置：谷歌学者
3. C、 诺顿和J.D.科迪，“生物反馈和/或括约肌锻炼治疗成人大便失禁”Cochrane系统评价数据库，第7卷，文章编号CD002111，2012年。查看位置：谷歌学者
4. K、 L.Burgio，P.S.Goode，J.L.Locher等人，“老年女性急迫性尿失禁治疗中有无生物反馈的行为训练：一项随机对照试验，”美国医学协会杂志，第288卷，第18期，第2293-22992002页。查看位置：发布者网站|谷歌学者
5. R、 Herderschee，E.J.C.Hay Smith，G.P.Herbison，J.P.Roovers和M.J.Heineman，“反馈或生物反馈增强盆底肌肉训练治疗女性尿失禁”Cochrane系统评价数据库，编号7，文章编号CD0092522011。查看位置：谷歌学者

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