HDR短距离放射治疗高危前列腺癌的管理

文摘

高剂量率近距离放射疗法(HDR)随着频率用于治疗前列腺癌。这个技术允许交付大型个人分数前列腺没有让邻近的正常组织不可接受的毒性。这种方法尤其有利在前列腺癌肿瘤是高度敏感的放疗剂量升级和增加分数大小,由于独特的前列腺癌放射生物行为与其他恶性肿瘤相比之下。在本文中,我们讨论的基本原理和临床证据的增加身体的使用这种技术在高危前列腺癌患者,结合体外放射治疗。我们强调实用方面的治疗和讨论毒性和局限性,特别参考当前的实践在英国。

1。介绍

有一个不断增长的需求辐射技术在高风险的管理本地化和局部晚期前列腺癌允许剂量升级,同时最小化急性和严重的晚期毒性的风险。高剂量率近距离放射疗法(HDR)是实现这些目标的理想人选有几个原因。

这里我们讨论的历史HDR短距离放射治疗对高危前列腺癌放射生物相关原则。我们总结重要的现有数据和关联这些英国当前的实践。

2。背景

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤,在英国每年约有40000例诊断(1]。发病率增加,部分原因是由于日益广泛使用的有症状和无症状患者的血清PSA测定。有很多前列腺癌患者不会死于疾病,在某些情况下,即使没有治疗。然而,更激进的形式的疾病患者需要一个密集的方法治疗保持正常的寿命。

识别这些高风险患者长期以来一直是争论和争议的话题。提高前列腺癌的生物学的知识可以帮助指导患者在诊所的设计也至关重要的治疗:临床试验的发展日益激进的治疗目标是治愈无疑导致改善生存状况随着时间的推移,但潜在的严重风险的短期和长期医源性“超”的副作用低风险患者不应该被忽视。

手术和放疗系列,包括使用盆腔淋巴切除术(2,3),导致识别与微观淋巴结相关的几个因素的参与和随后的转移性疾病。这些包括血清PSA在演讲中,格里森评分在活组织检查,和临床T(肿瘤)阶段由临床检查,在以后的研究中,通过核磁共振成像。在英国风险通常被使用分组根据这些描述D中保et al .(表1)[2,4]。

此外,淋巴结的转移风险的估计可以获得使用罗奇公式[5]:

3所示。放射治疗在高危前列腺癌

有利的长期局部控制利率和总生存期高危患者治疗时主要放疗结合雄激素抑制、放疗之前和之后(6- - - - - -9]。这种方法因此成为高危患者的标准治疗疾病。长期辅助放疗后雄激素抑制的时间变化在发表的研究中,但改善无进展生存证明雄激素抑制2或3年的使用,而6个月或更少的时间(8,9]。

此外,虽然没有直接与放射治疗,外科系列已经证明根治性前列腺切除术后高危患者的比例将后来手术后复发,特别是手术边缘积极性和/或extraprostatic疾病存在(10- - - - - -12]。有些病人可能通过放疗治愈前列腺床在复发,但暴露于潜在的严重的长期毒性的手术和体外放射治疗(EBRT)。前列腺切除术患者的高危疾病因此被认为是只有在精心挑选的患者(13]。

最优放疗治疗卷高危疾病患者仍不明朗。有数据支持的做法如果整个盆腔放疗(WPRT)在此设置14,15),大剂量“刺激”前列腺本身。WPRT和长期的相对贡献雄激素抑制难以分开,然而[15),这种方法不是没有急性毒性和晚期,尤其是胃肠道并发症。研究进一步评估的角色WPRT在高危病人正在进行。

4所示。的背景和理由HDR近距离放射疗法

4.1。剂量升级

在体外和临床研究表明,前列腺癌生存端点之间存在相关性,增加辐射剂量(16- - - - - -18]。然而,在实践中这可能是牺牲增加毒性,由于器官暴露在风险传统正形megavoltage光子体外放射治疗(EBRT)工作。

例如,一个2002年随机对305名患者的研究(MD安德森癌症中心18]证明减少临床和生化失败率在6年跟踪(分别为64%和70%,相比,病人收到78 Gy)与那些已收到70 Gy体外治疗前列腺,一系列风险组。然而,它是指出,25%以上的直肠收到70 Gy的剂量或更高版本,直肠毒性的发生率为2级或2级大增加到30%。经常是不可能限制直肠剂量单独使用传统EBRT技术。相似的结果出现在其他一些大型III期剂量升级研究单独使用EBRT [16,17]。

4.2。放射生物学原理

放射生物研究表明急性和晚期放疗反应的概率不同身体组织和肿瘤之间不同放疗剂量分割时间表。的可能性晚些时候放疗反应或反应更依赖急性每一部分分数的大小反应(剂量)对于一个给定的总剂量辐射(19]。

的α/β比,一种手段表达某一特定组织的敏感性的改变分数大小,用于估计一个给定的时间表对肿瘤的影响控制和毒性,使之间比较时间表。组织和肿瘤较低α/β比有更高的相对灵敏度的变化比高分数的大小α/β比率。

快速增长的肿瘤已经被证明是高α/β比率(即。,tumour responses are less dependent on fraction size; they may be more dependent on overall treatment time), whereas increasing evidence exists to support a低α/β前列腺癌的比率,可能低见1.5 Gy,在这种情况下hypofractionated方法(少量的分数大剂量)进行最优肿瘤控制(20.- - - - - -23]。

EQD2公式是常用的等效剂量估计2 Gy /分数对于一个给定的时间表: 在哪里总剂量,剂量每一部分,α/β对于一个给定的组织使用比例。

HDR短程疗法有助于交付大量辐射剂量的前列腺少量的分数(辐射)。出于实际的原因(主要是要求限制侵入性程序的数量和持续时间的病人不动),实际上是必要的以这种方式提供治疗。

例如,一个典型的激进EBRT时间表前列腺癌74 Gy,用一小部分的大小2 Gy。表2说明了前列腺的EQD2估计用于出版的各种安排HDR短程疗法系列,假设一个α/β比1.5 Gy(见表2)。

单独使用EBRT这些剂量不可以实现的,甚至使用更现代的调强技术。

4.3。程序

在我们中心HDR短程疗法是使用以下技术。

在无菌条件下,区域麻醉和尿道catheterisation后,20 blind-ended针头插入和相邻的前列腺。transrectal超声引导针插入,(TRUS)探针与步进装置和使用模板。这种方法类似于插入最初描述的低剂量率^125年我的种子24]。

2毫米的轴向CT图像骨盆被植入原位。前列腺、直肠、尿道概述了使用专家规划软件,体积和规划目标是由前列腺周围添加3毫米保证金在所有维度。

源住位置和时间决定使用专家规划软件,为了提供15 Gy PTV在一个单一的分数,同时剂量根据出版的指导方针器官的风险是有限的(25]。交付使用单一治疗源通过后装机。治疗针后删除,一旦达到止血尿导管也删除。

世上没有永久的植入这种技术;因此,不存在长期辐射防护问题。临时植入还允许精确剂量测定的计算,以便技术结合EBRT使用。这种组合策略是特别相关的高危患者,它可能需要延长治疗量包括微观传播的高危地区精囊和/或盆腔淋巴结)(中等剂量,同时管理高剂量刺激前列腺。不可能对这些扩展“预防性”卷近距离放射疗法。

4.4。临床数据

虽然以前一些中心报道铱金属植入物的使用,现代HDR短距离放射治疗前列腺癌的“增强”在1980年代末首次开发结合体外放射治疗(EBRT)整个骨盆中间,高危患者。在密歇根州的早期研究集团(26),三个分数的HDR短程疗法有并发EBRT在周1、2和3的治疗。近距离放射疗法是耐受性良好,9的第一个10病人计划rebiopsy在18个月后治疗癌症被发现没有残留。

长期跟踪和比较与对比研究[27),从这组数据表明HDR近距离放射疗法的优越性在这种背景下,至少在生化控制方面,由于多增加生物有效剂量交付使用短距离放射治疗技术。临时分析证实了改进的生化控制利率与两个和三个分数和增加剂量每一部分(28]。

来自这一组数据被组合进行分析与其他两个机构建立最大的出版系列超过600患者(29日]。73%的10年期生化控制率在所有治疗组,观察无病存活率为49%,和令人鼓舞的结果即使在高危患者(69%生化控制在5年)。虽然各种剂量和时间之间的工作中心,令人鼓舞的结果是一致的。

同样,一个瑞典集团(30.]报道2005年4年随访数据在患者超过200 EBRT 50 Gy 25分数有两个分数10 Gy的HDR短距离放射治疗,间隔中途EBRT。在高危人群(47)患者总体5年没有生理疾病的证据(bn)为61%。

再一次,10年的随访数据来自加州(209名患者)31日报道69% bn为高危人群。

唯一的前瞻性随机对照试验EBRT独处,EBRT HDR短程疗法提高的话,在220例,报告显著提高生化复发存活率近距离放射疗法组(5.1年和4.3年平均随访30个月)和减少急性毒性直肠(32]。虽然EBRT手臂本研究中的剂量分割计划现在可能认为是次优的,这些结果支持先前的数据和讨论的原则和支持进一步的工作评估与HDR短距离放射治疗剂量升级低风险患者的单一疗法(33]。承认,然而,一个直接的比较和dose-escalated EBRT在中间,高危患者并没有执行。

系统回顾2009年出版的(34]相比,从研究结果评估大剂量(> 75 Gy) EBRT HDR短程疗法EBRT和低剂量率与EBRT种子近距离放射疗法。优越的结果,在无进展生存和总生存期方面,被认为对HDR近距离放射疗法和EBRT与其他技术相比。这可能是由于高剂量能实现平等是指出,由于在一个HDR植入剂量梯度,可能会有比规定的地区,获得更大的剂量。本文的作者承认,尽管每次占的混杂因素,显著变化的生存方法和定义端点之间已发表的研究意味着这些结果应该被一定程度的谨慎;然而这些数据进一步支持借给HDR近距离放射疗法的实践。

4.5。单一的分数HDR近距离放射疗法

越来越多的证据支持辐射导致的发展“ultra-hypofractionated”单一的分数HDR提振。这有明显的潜在生物、实用、节约成本的优势,几乎任何几何不确定性消除由于没有interfraction可变性的风险。

前列腺的EQD2单个部分15 Gy,使用一个假定α/β比1.5 Gy,估计70 Gy使用公式描述。当结合EBRT,同等剂量的120 y 2 Gy分数是可以实现的。

使用单一的分数HDR短程疗法结合EBRT中度风险患者的报道(35]。在相对较短的跟踪(平均1.14年)生化控制率是优秀的和观察到毒性可接受;有一个显著的缺乏急性和晚期胃肠道毒性。泌尿生殖器的毒性更为常见,部分原因是难以避免高剂量前列腺尿道;然而,严重的泌尿生殖器的晚期毒性尚未观察到在这个群125个病人。

这种技术有很多兴趣,这也被采用的高危患者的管理中心结合盆腔EBRT。然而,需要进一步的工作和后续评估ultra-hypofractionation真正的长期后果,尤其是在既存的患者时仍应小心尿症状(见部分4所示。6)。

4.6。毒性

敏锐,HDR短距离放射治疗常导致增加尿症状的入侵防御分数(32,35- - - - - -38]。然而,这通常是短暂的,catheterisation是一种罕见的事件。相对较高的利率的三年级尿毒性已在病人接受postradiotherapy尿道切除(土耳其),和那些有大量从先前的牛蛙(先前存在的缺陷31日]HDR短程疗法相对禁忌,因此,在显著降低阻塞性泌尿道症状患者治疗前(25]。尿失禁是一种罕见的事件。

恶化效力后报道HDR近距离放射疗法和EBRT在高风险患者。然而,有许多变化的方法评估和雄激素剥夺疗法的影响很难独立于放射治疗的影响。勃起功能障碍的速度在这个病人组织不过高,随着时间的增加(76%在7年据报道)(25]。

毫无疑问,急性和后期HDR短距离放射治疗后直肠toxicty率低。在随机试验32),显著减少急性直肠排出的短距离放射治疗组,在单一的分数研究[35)只有6.5%的患者急性2级或2级大的胃肠毒性,有10%的二年级末毒性。没有严重的晚期毒性这组报道,但是短期随访期间报告指出。

4.7。HDR短程疗法在英国的做法

HDR近距离放射疗法是一个有吸引力的治疗选择高风险的疾病,患者可能增加剂量,从而提高肿瘤控制,以及减少毒性和,从实用角度来看,减少总治疗时间。越来越可用,目前实行的英国中心。使用支持国家健康和临床研究所(NICE) (4)用于结合体外放射治疗在适当选择中间,高危患者nonmetastatic前列腺癌(4,25]。

HDR近距离放射疗法的潜在优势EBRT单独应该讨论与适当的病人。不过是很重要的,临床医生和病人都意识到当前数据的局限性,当决定最佳治疗方法。

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