根治性前列腺切除术和放射治疗的高危前列腺癌

抽象

术中电子束放射疗法（IOERT），用于前列腺癌（PC）是放射治疗技术，前列腺癌根治术（RP）时给予高剂量的辐射。本文介绍了发布治疗术中放疗分析功能的结果，发病率和患者的临床中间高危前列腺癌肿瘤的结果接近。进行文献的系统综述，搜索PubMed和科学网。A“自由文本”协议使用术语术中放疗和前列腺癌施加。十大记录进行检索和分析，包括超过150名IOERT治疗的前列腺癌患者。IOERT代表具有可接受的手术时间和最小的毒性一个可行的技术。需要以评估长期的副作用和肿瘤预后情况和长期随访时间的更大的数字。

1.简介

本地先进PC的最佳处理方法尚不清楚[1]。使用前列腺癌根治术（RP）单独的是有争议的，和外部束辐射与激素治疗有关（EBRT）（HT）一直是该阶段的疾病的传统治疗方法[2]。然而，即使使用多模态方法，5年和10年的无病生存率也只有37-62%和44% [3.- - - - - -7]和这些治疗的副作用不限[2]。

为了改善本地先进的PC的临床疗效，我们实施了各种放射治疗方法。IOERT被研究作为一种技术，向局部晚期肿瘤提供高剂量的辐射，在手术时保护邻近的正常组织。这项新技术已被用于多种肿瘤的治疗，作为肿瘤切除前或后的促进或单独放疗，以提高局部肿瘤的控制。不同的方法和不同的加速器已经被使用，正如在技术和剂量发现研究报告。

IOERT用于PC在日本首次提出二十年前，无论是作为一个单一的治疗[8,9或联合盆腔淋巴结清扫术(PLND)或EBRT至盆腔淋巴结[10,11]。最近，意大利3个中心报道了一系列采用碘化ert联合RP和PLND治疗的中高危PC患者[12- - - - - -14]。IOERT的潜在优势是可以对前列腺及其周围结构进行最佳定位和识别。最近的放射生物学研究表明，使用单一高剂量的辐射可提高治疗效果，导致更高的肿瘤细胞杀伤[15]。

本文的目的是描述局部晚期PC IOERT，并在临床结果方面的不同的技术方法可用的结果。

2.材料和方法

使用PubMed和科学网进行文献检索从1975年到2011年IOERT和PC使用的关键字。应用自由文本策略没有限制。我们检索11个引用处理IOERT和PC（表1）。只有逐步I-II期临床研究是可用的。没有随机临床试验（RCT），队列研究的系统评价，和低质量的随机对照试验报告。其目的是不产生荟萃分析，但审慎评估，并讨论在PC的治疗中使用IOERT的。

3.结果

日本京都大学和崎玉癌症中心报道了第一批用于PC的IOERT。作者最初将IOERT作为单一治疗或与PLND或EBRT联合应用于盆腔淋巴结[9- - - - - -11,16,17]。Takahashi等在14例患者中使用电子能量为10 - 14mev的非RP会阴入路[9]。Five patients treated by IOERT alone received single doses of 2800 to 3500 cGy. Two patients treated with 2800 and 3000 cGy, respectively, had local recurrence. A single dose of 2000 or 2500 cGy was delivered intraoperatively to 9 patients as a boost dose in conjunction with external irradiation of 5000 cGy for the treatment of pelvic lymph nodes. All these patients achieved local control. No patients in the overall series developed serious bladder, urethral, or rectal complications. An update from the same center reported a local control and 5-year survival rates of 81% and 72%, respectively, with 2% late toxicity consisting of chronic cystitis and urethral stricture [17]。

琦玉癌症中心的经验开始与会阴途径和前10例数切换到耻骨后的方法，由于直肠损伤，不可能PNLD，和患者的不适感[潜在风险10,11]。放疗包括前列腺照射碘化碘25-30 Gy，外照射小骨盆30 Gy。大多数患者接受额外的雄激素消融术治疗。作者报道了35例B期和C期患者的总体生存率分别为92%和87%，没有严重的副作用。

最近，意大利作家报阶段I-II期临床研究以相对较高的患者人数与日本系列相比[12- - - - - -14,18,19]。

不同的治疗方法是由三位意大利中心采用。In Saracino’s series, 34 patients with localized PC with only one high-risk factor (Gleason score ≥ 7, clinical stage ≥ T2c, or prostate-specific antigen of 11–20 ng/mL) and without clinical evidence of lymph node metastases were treated with RP and IOERT on the tumor bed. Dose levels of 16, 18, and 20 Gy were selected [12]。在前列腺切除后，在膀胱-尿道吻合术的末端进行IOERT手术。双侧闭孔淋巴结冰冻阴性切片是强制性的。体内剂量测定是通过插入直肠和尿道导管的MOSFET剂量计进行的，以获得可靠的膀胱-尿道吻合水平的剂量测定[18]。

平均随访41个月后，作者报告局部控制率为91%，3年无生化失败生存率为77%。他们没有观察到任何相关的早期或晚期毒性。在这个系列中，不利的预后因素是>期T3，单因素分析的ng/mL，单因素和多因素分析的手术阳性边缘。值得注意的是，53%的病例发现了术后T2期[12]。

Orecchia等。和Krengli等。报道11日和38例，分别以类似的方式视为Saracino的研究，但前列腺切除之前。在这些系列中，IOERT不使用作为一个单一的辐射治疗方法，但作为一个预期升压根据病理结果由术后EBRT。A dose of 10–12 Gy was prescribed to the 90% isodose using 9–12 MeV IOERT [13,14]。在这两个系列，手术中位腹部切口进行接近耻骨后间隙。盆筋膜的制备和前列腺的前表面露出。Puboprostatic韧带切开，背深静脉丛控制。前列腺和尿道盆内的顶点是可视化。甲线圈被放置为膀胱颈的标记。前后前列腺直径和从前列腺表面到直肠前壁的距离由术中超声测量。Based on clinical and ultrasound parameters, the appropriate collimator and beam energy are chosen in order to include the prostate gland and the surrounding soft tissues with a suitable margin of 0.5–1 cm Figures1和2。Orecchia等人使用Liac (Info and Tech, Rome, Italy)移动式线性加速器进行IORT，而Krengli等人使用安装在手术室内的专用直线加速器(Mobetron, Intraop, Sunnyvale, CA)，提供9至12 MeV的电子束，总剂量为12 Gy(图)3.）。直肠剂量通过放置在直肠探头的表面上无线电变色薄膜测定“体内”。Three-dimensional conformal RT was delivered 3 months after surgery using 4 to 6 customized beams for a total dose of 46–50 Gy in 25 fractions (2 Gy/fraction) in case of extracapsular extension and/or positive surgical margins at pathology. Adjuvant HT was recommended for 2 years in presence of pT3b-T4 disease or positive lymph nodes (LN+). In case of biochemical failure permanent HT was given [14]。

2009年，Rocco等人对他们的研究进行了更新，将33名接受过IOERT治疗的高危患者与100名接受过RP、辅助RT和HT治疗的历史患者进行配对分析[19]。中位随访16个月后，33名患者中只有1名出现生化失败。两组的手术结果相当，而IOERT组的尿失禁率稍差。然而，两组患者的禁尿力随着时间的推移得到了相似的改善。36%的病例发现术后T2期，多数病例为pT3期[19]。

Krengli等人在2010年更新了患者数量和临床结果[20.]。中位随访24个月后，所有患者均存活，18%患者生化衰竭，中位进展时间27个月(范围6-44)。毒性和手术并发症发生率低。并发症主要是淋巴囊肿(16%)和盆腔血肿(6%)。84%的患者完全正常，没有观察到3-4级晚期毒性。术后T2期占37%，以pT3期居多。

4.讨论

局部先进PC的最佳处理策略仍然未知。RP后局部控制取决于Gleason评分、术前PSA水平、病理分期和边缘状态[21]。

在RP后加入辅助HT或RT的多模式方法明显改善了局部晚期前列腺癌患者的预后[22,23]。IOERT的局部晚期PC的基本原理是基于由其他治疗形式获得的令人满意的结果[24]。使用IOERT，可以照射整个手术床上，包括围绕具有有限剂量直肠前列腺组织中。

IOERT dose of 12 Gy at the 90% isodose compared to doses delivered with conventional EBRT fractionation is similar to the normalized dose of 56.2 Gy with an alpha/beta ratio of 1.5 Gy. The mean dose delivered to the prostate bed of 8.7 Gy reported by Orecchia et al. [13]corresponds to 25.4 Gy with a conventionally EBRT fractionated regimen. Such dose combined with the further 45–50 Gy delivered postoperatively would reach a total dose of 70–75 Gy.

在日系，患者无RP处理，局部复发的潜在风险。

在意大利的研究中使用的技术是不同的。Orecchia等。和Krengli等。报道IOERT后完全去除前列腺，而Saracino等。耻骨后RP之后进行IOERT。第一种方法的目的来优化照射体积包括前列腺组织和周围组织可能由肿瘤细胞浸润。它允许最合适的准直器的一个最佳位置，可以在尺寸和斜角变化14]。前列腺直径和从直肠壁距离的超声测量可以在最合适的束能量的选择帮助，并且允许另外丸材料的修改并在需要时在辐射剂量的深度优化分布。使用这种技术，所述剂量至直肠可以因为前列腺组织的插入的限制。最后，这种做法有可能实现前列腺尖部，频繁复发的部位更好的照射。很重要的一点要强调的任何技术方法是精确的文档在质量保证方面的需求，如“体内”直肠剂量和可能的剂量尿道。

不同于日本的老经验,发表了相对较高的单剂量28-35 Gy或20 Gy结合EBRT目标时,Saracino等人使用单剂量高达22 Gy的中度风险的患者,而另一个意大利作者使用了更为保守的方法只提供部分的剂量IOERT (12 Gy)和添加EBRT患者积极利润率或囊外的疾病。

这种方法的一个潜在的关键方面是IOERT和EBRT之间的时间间隔，即大约2-3个月。这种延迟的基本原理是允许手术创伤后组织的充分恢复和尽量减少持续尿失禁的风险。

RP根据用于局部晚期PC推荐的技术进行[25]。对于IOERT所需的额外时间短，平均为30分钟12- - - - - -14,19]。

在意大利IOERT研究有在手术并发症，早期毒性，1年期可控率和延迟的副作用[方面没有显著差异12- - - - - -14,19]。无重大手术并发症是由所有作者描述。罗科等。报高失血和输血的需要为IOERT患者相比，那些由传统的RP处理。然而，该差异没有统计学显著（42％对30％）[19]。

碘对胃肠道和泌尿生殖系统的毒性一直很低，与EBRT相似[26,27]。在洛的论文中，还报道IOERT + EBRT和EBRT之间具有相当的毒性[19]。

直肠剂量测量显示，平均给予直肠前壁的剂量为3.5 Gy，范围0.44-7.99 [14,20.]。一个相关的剂量减少在后直肠壁表示直肠在深入剂量分布曲线的陡分量的电平不断观察到。

有几个问题仍然没有解决。IOERT是多学科方法的一部分，高风险，本地先进的PC。因此，很难区分其对肿瘤结果的贡献。此外，所发表的系列文章篇幅小，随访时间短，最佳碘化技术仍不清楚(在前列腺切除前或后，放疗剂量)。目前的临床分期并不理想，部分患者在交付IOERT时存在过度治疗的风险(文献系列中约1/3的患者手术切缘阴性，pT2疾病)。

五，结论

IOERT是安全可行的与短中间随访后并发症发生率低。合并的RP和IOERT是潜在地用于高风险PC的治疗综合治疗方案是有效的第一步。最后，需要比较试验，让一个统计学意义的IOERT的比较与黄金标准疗法的高风险PC成果。直到IOERT的长期安全性和肿瘤的结果是不可用的，这种技术应该被认为是高风险的PC的处理以实验选项。

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