根治性前列腺切除术:高危前列腺癌的一种选择

摘要

介绍．高风险前列腺癌是一项治疗挑战。根治性前列腺切除术(RP)在极端PSA值患者中的作用正在讨论中。材料和方法．我们回顾性分析了自1999年至2009年连续56例术前PSA≥40 mg/mL、接受开放性耻骨后前列腺根治术的患者的资料。记录患者生存时间和PSA复发时间，并进行Kaplan-Meier生存分析。采用SF-12问卷调查术后生活质量和功能状态，并确定每天使用卫生巾的数量。结果．共56例患者，中位随访时间为83.84个月。84%的患者为局部晚期癌，16%的患者为器官局限期。46%为阳性结节。5岁时总生存率为95%，10岁时总生存率为81%。癌症特异性生存率5年为100%，10年为83%。相应的生化无复发生存率较低(分别为52%和11%)。生活质量和功能预后良好。结论．在PSA≥40 mg/mL的患者中，RP可以长期控制，精确规划辅助治疗，并确定可治愈的疾病。

1.介绍

前列腺癌是一个重要的医学问题，在分期分类和适应风险的多学科治疗方面具有高度复杂性。由于对局限性前列腺癌治疗的共识是广泛的，根治性前列腺切除术(RP)是一种建立在可靠的临床数据基础上的手术方法。高危前列腺癌定义为PSA > 20 ng/mL, Gleason 8-10或临床分期≥T2c。RP也被认为是高危人群的一线治疗方法，而对于患者预后的科学证据，尤其是PSA值升高大于50 ng/mL的患者，则相对较低[1］．基于我们单一中心的经验和可用的已发表的数据，我们的研究针对这个相关的临床主题。

2.材料和方法

我们回顾性分析了我们从1999年到2009年随访到2010年10月的56例PSA升高≥40 ng/mL的患者的资料，这些患者接受了耻骨后前列腺切除术和髂淋巴结切除术。LAD模板包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结。没有进行神经保留手术。我们检查了患者的生存期、PSA复发时间和癌症相关生存期。54/56例患者(96%)可进行完全随访。采用Kaplan-Meier分析总生存期(OS)、肿瘤特异性生存期(CSS)和生化复发时间(BCR)， BCR定义为术后PSA≥0.4 ng/mL或接受雄激素延迟治疗时PSA升高。采用SF-12问卷评估术后生活质量。对于术后失禁的评价，每天使用卫生巾的数量通过患者问卷进行询问。

3.结果

在我们的队列中，有56例术前PSA≥40 ng/mL(中位数:54.2 ng/mL)的连续患者可供分析。平均手术年龄为66.81岁。中位随访83.3个月(IQR: 37.57 ~ 109.43)。患者特点、术前分期分布、活检Gleason评分及临床分期见表1．

在病理分期方面，84%的患者为pT3/pT4期前列腺癌，而16%的患者为器官局限性前列腺癌。在我们的研究集体中，46%的患者为阳性结节状态。病理Gleason评分≤6分的病例占30%，≥8分的病例占24%。26例(46%)患者的手术边缘呈阳性。大多数患者(68%)接受了额外的激素治疗，这是根据机构协议应用的。从1999年到2004年，17例患者(30%)接受了LH-RH类似物的新辅助激素消融治疗。38%的患者采用了辅助激素治疗，要么进行了兰花切除术，要么进行了术后药理学(LH-RH激动剂)雄激素停药。一半的患者接受了辅助放疗。术后病理分期、分级及辅助治疗措施见表2．

总体生存率、CSS和生化复发的Kaplan-Meier曲线如图所示1，2,3.．5年和10年的总生存率分别为95%和81%。5年无生化复发生存率为52%，10年为11%。癌症特异性生存率与OS相差不大(5年100%，10年83%)，因为在我们的队列中，4例死亡病例中只有2例是由前列腺癌引起的。在我们的研究中，70%的回访问卷可以获得术后节制和生活质量结果。关于术后生活质量，75%的患者描述他们的一般健康状态为良好或非常好(SF-12)。在最后的随访中，88%的研究对象每天最多使用1个尿垫(见表)2）.

4.讨论

在PSA时代，接受RP治疗高风险前列腺癌的男性比例下降，而接受手术治疗低风险前列腺癌的患者数量增加。然而，目前使用的危险组仍然可以预测患者的预后[1］．诊断为高危前列腺癌的患者的预处理风险分层通常是基于D’amico等的分类系统，包括PSA值(>20 ng/mL)、活检Gleason评分(8-10分)和临床t分期(cT2c及以上)[2］．基于同样的数据，对于根治性前列腺切除术的风险，分层不仅可以用于生化复发，也可以用于疾病进展和生存[3.］．这个观察是至关重要的，因为生化复发的影响不会自动影响临床进展和总生存率。为了改进前列腺癌风险评估，Cooperberg等人建立了一个基于CaPSURE数据库的评分系统，该系统可以预测临床更相关的终点，如转移的发展、癌症特异性死亡率和总体生存期[4］．在我们的队列中，我们评估了PSA阈值>40 ng/mL的患者，以评估风险水平升高的个体的结果。

在一项针对712例患者的多机构回顾性分析中，Spahn等评估了前处理PSA > 20 ng/mL患者接受RP的额外高危因素。活检Gleason评分≥8被确定为进展和生存的一个强有力的预测因子，导致10年内癌症特异性死亡率为35%，而活检Gleason评分小于或等于7导致癌症特异性死亡率较低，为5% [5］．在他们的综述中，Karnes等人详细说明了1513名来自梅奥诊所队列的男性的结果，这些男性根据D’amico标准被划分为高危组。中位随访时间为7.7年，生存分析显示10年总生存率为80%(95%癌症特异性)。此外，55%的患者在10年内无生化复发，90%无局部复发，89%无全身进展[1］．

在我们的研究中，我们观察到5年总生存率为95%，10年总生存率为81%。只有2名患者(4%)死于前列腺癌。5年无生化复发率为52%，10年无生化复发率为11%。除了局部疾病控制的优势，16%的患者表现出器官受限的潜在可治愈的肿瘤阶段。Inman等人分析了梅奥诊所根治性前列腺切除术后PSA值在50 - 100 ng/mL之间的数据，观察到10年后生化复发率较低，为40% [6］．另一个研究组观察到PSA升高到50 - 100 ng/mL的患者PSA在5年内的失败率为27% [7］．在一项回顾性分析中，Gontero等人发现了48例PSA≥100 ng/mL的患者接受RP治疗。在这组患者中，8.3%的患者仅通过手术治愈，中位随访时间为78.8个月。然而，与研究中较低的PSA阈值相比，十年癌症特异性生存率显著降低了79.9% [8］．孟等人观察到，在美国，高危前列腺癌患者接受RP治疗的可能性明显低于原发性激素或放疗[9］．尽管如此，上述癌特异性生存率和总体生存率表明高危前列腺癌患者接受根治性前列腺切除术获益。文献中生化结果的不同可能是在各自队列中辅助治疗和挽救治疗的不同应用的结果。在我们的研究中，38%的患者采用了辅助治疗和新辅助治疗。50%的患者接受了辅助放疗。Walz等人根据D’amico分类研究了晚期前列腺癌患者RP后的病理特征和生化复发率。作者观察到，13.7%的临床T3癌患者，16.4%的活检Gleason评分≥8的患者，以及21.4%的D’amico高危组患者病理良好(器官受限，手术切缘阴性，Gleason评分≤7)。PSA升高≥20 mg/mL的患者中有21.6%的患者病理良好。多于一种危险因素的存在导致了生化无复发生存率的降低[10］．作者认为，尽管生化复发率随着术前PSA水平的升高而增加，但>20或>40是否能够识别高危前列腺癌组的手术治疗和预后仍然值得怀疑。

根据我们自己的观察和梅奥诊所的分析，约60%的高危分层患者表现为器官限制期，90%的患者可以长期控制局部疾病，没有理由剥夺患者进行根治性手术[1］．原发性RP符合基本病理信息的事实，提供了对选定的患者进行辅助治疗的可能性，并避免激素或放疗过度治疗。在根治性治疗后立即剥夺雄激素已显示改善局部晚期患者的生存[11]，而辅助雄激素停药已被证明对淋巴结阳性患者有益[12]，而辅助放疗可保持前列腺外生长的局部控制和手术边缘阳性[13］．在一项Cochrane数据库综述中，Kumar等人发现RP前新辅助激素治疗对总生存率没有显著改善[14］．由于我们研究的患者队列是从1999年至2009年招募的，在1999年至2004年的早期患者子集(17例)中，已经进行了新辅助激素治疗。

高危前列腺癌手术治疗的重要问题是手术可行性、生活质量和功能结果。Loeb等人在一项单中心、单外科医生研究中，对288名在高危环境(PSA≥15 ng/mL，≥cT2b或Gleason评分8 - 10)中接受根治性前列腺切除术的男性进行了研究，观察到10年内的效价率为62%，失禁率为92% [15］．Gontero等人将一系列接受RP治疗的临床晚期前列腺癌患者与接受器官限制疾病治疗的对照组进行了比较，发现除了输血率、手术时间和淋巴囊肿外，手术发病率没有显著差异[16］．在我们的调查中，75%的患者在随访时描述自己处于良好或非常良好的健康状态(SF-12)。88%的患者每天最多需要一个尿垫，这证实了良好的功能结果。然而，我们的分析受到其回顾性设计的限制，事实上，它是基于单中心数据和应用(neo)辅助治疗措施的多样性。关于术后Gleason评分，必须考虑到低Gleason评分的数量可能与术前应用抗激素治疗导致的肿瘤消退有关。

5.结论

虽然RP作为一种单独的治疗方法对于高危前列腺癌患者可能是不够的，但它可以使手术控制具有良好的生活质量和满意的功能结果。准确的病理信息和改善个体辅助治疗的患者选择是可能的。即使PSA升高≥40 ng/mL, RP不仅可以长期控制疾病，而且至少在16%的器官局限性疾病患者中是一种治疗方法。

参考文献

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