佩罗尼氏病:仍然是外科疾病

摘要

佩罗尼氏病(PD)仍然是一种具有挑战性和临床意义的疾病。自从François Gigot de la Peyronie首次描述以来，大部分帕金森病的治疗仍未标准化。帕金森病的特征是在白蛋白膜水平上形成纤维斑块。临床表现为形态改变，如弯曲和沙漏畸形。在这里，我们回顾了治疗帕金森病的常见外科技术。

1.介绍

在François Gigot de la Peyronie时代之前，男性一直被一种毁容和痛苦的疾病所困扰，最终被称为Peyronie病(PD)。曲度由刚性无弹性的皮外伤瘢痕发展而来，继发于个体的宏观/微观创伤，这些个体或有遗传易感性，或有弹性纤维和胶原束网络的潜在疾病过程。这种情况会导致严重的心理、精神和身体压力。由斑块引起的疼痛、勃起功能障碍和弯曲/缺陷会阻碍正常的性交，潜在地导致尴尬和沮丧，这可能导致无法维持性关系。

尽管试图揭示帕金森病背后的病理生理学，但它仍然是一个谜。虽然近年发病率有所上升，但估计流行率为3-9% [1］.这部分是因为男性不那么尴尬，更愿意站出来接受治疗，而不是默默忍受帕金森病带来的痛苦和困难。

PD可以用两种不同的相来表征。活动期(急性期)的特征是斑块的疼痛和演变，炎症和弯曲的进展。这通常会持续6到18个月。大约10%的患者病情会得到改善。大多数患者会经历缺损的维持或恶化。一旦疾病稳定了大约6个月，这被认为是稳定(慢性)阶段，此时手术治疗是合适的[2，3.］.

在18世纪，de la Peyronie试图通过推荐水银摩擦和在Berges河的水中洗澡来治疗这种疾病[1，4］.目前存在多种微创治疗方法，包括但不限于维生素E(生育酚)、氨基苯甲酸钾(Potaba)、秋水仙碱、他莫昔芬、维拉帕米病灶内注射治疗、干扰素和类固醇。医学治疗一直被有缺陷的结果、设计糟糕的研究和相互矛盾的数据所困扰[4］.外科手术仍是治疗的主要手段。然而，在选择手术矫正PD之前，应该尝试更多的保守疗法，但以失败告终。

一旦外科医生确定斑块是稳定和无痛的，就可以采取手术方法。治疗帕金森病的手术方法也随着时间的推移而发展。表格1总结了目前可用的帕金森病治疗方法(表1）.我们回顾了历史和已经发展的改进，包括经典的Nesbit和改进的Nesbit手术，阴茎折叠，切口或切除和移植。充气阴茎假体在本文中不作综述，但值得注意的是，对于中度至重度勃起功能障碍和复杂斑块缺陷的患者，充气阴茎假体联合其他手术治疗或作为唯一的治疗方法是最合适的。

2.内比特和修改内比特操作

1965年，内斯比特报告了他治疗先天性和弦的技术[5］.这包括缩短阴茎较长的一侧，因此，为治疗阴茎弯曲而进行的皮肤缩短手术诞生了。Nesbit描述了在阴茎凸侧做一个5-10毫米的白膜横向椭圆形切口，或每10°弯曲约1毫米。然后用不可吸收的缝线缝合切口。

直到1979年Pryor和Fitzpatrick才将该技术应用于帕金森病的治疗[6］.从那时起，这种缩短阴茎的技术在泌尿科医生中一直是最受欢迎的，因为它技术简单，手术风险最小，病人恢复快。然而，它已经被多位外科医生修改过。

Rehman等人也报道了他们对经典Nesbit操作的改进[7］.在他们的方法中，他们使用部分厚度的刮除粘膜，以避免从切口部位出血。然后用不可吸收的缝合线和深埋的结将这个区域折叠。

1990年，Yachia报告了他对经典内斯比特操作的变型，他结合了Heineke-Mikulicz原理[8］.他在白膜上做了一个纵向切口，然后对边缘进行了水平再近似。

大量的研究表明，通过这些皮膜缩短手术，患者满意度和阴茎弯曲度都得到了广泛的改善。然而，由于完整的外膜被破坏，需要剥离来暴露感兴趣的区域，Nesbit和Yachia技术也受到了一定程度的勃起功能障碍的困扰，患者的不适增加，一些报道称阴茎触觉丧失[8］.这导致了对Nesbit程序的进一步修改，以及1990年埃塞德-施罗德技术的后续发展。

ess和Schroeder介绍了治疗帕金森病最简单的手术方法。他们描述了用不可吸收的缝合线简单折叠缩短阴茎较长的一侧[9］.不需要切除或切开白膜或过度剥离和活动神经血管束，导致静脉漏导致勃起功能障碍或导致阴茎触觉丧失的假设风险降低。然而，该手术并不是没有并发症，包括缝合时过度用力造成的表皮撕裂、大块结引起的疼痛和弯曲复发。这导致了后来的Gholami和Lue在2002年的修改，他们推广了应用16或24点最小张力术治疗PD的手术，这是目前治疗PD最流行和最常用的皮肤缩短方法[10］.

3.阴茎褶皱过程

随着简单阴茎折叠术治疗帕金森病的出现，治疗这种疾病的设备也越来越多。这种折叠技术可以快速、简单地进行手术，而不需要剥离神经血管束或尿道。它还避免了粘膜被切除或切开，降低了与手术相关的发病率，甚至可以在局部麻醉下进行[3.］.

在最初由esed和Schroeder首创的简单阴茎折叠术治疗帕金森病之后，对该技术进行了一些修改。最初的报道包括缩短白膜的较长一侧，并对结施加必要的应力以使阴茎伸直，而不需要切除或切开白膜[9］.

2002年，戈拉米和卢对原来的阴茎折叠手术进行了改进。他们的“16点”折叠技术允许分配结张力，使缝合不太可能撕裂膜。这也可以减少病人的不适和复发的发作。他们报告说，85%的患者保持直勃起超过2.6年。然而，有一些缩短，但只有7%的病人这导致了任何功能问题。12%的患者报告了令人讨厌的结，11%的患者报告了使用2-0编织的永久性聚酯缝合线时阴茎疼痛[10］.

阴茎折叠技术的缺点之一是对结的永久性触诊，导致不适，局部疼痛或勃起疼痛，以及阴茎硬化。这导致了另一种改进，在阴茎折叠手术中使用可吸收缝线。

2001年首次引入可吸收缝线的概念。Hsieh等人报道了使用2-0可吸收多银河酸(Vycril)缝线治疗先天性曲度的改良束上技术[11］.在后来的一篇文章中，Hsieh报道，81.5%的患者对手术结果非常满意或中等满意，缝线相关并发症非常罕见。在6个月的随访中，86%的患者出现了直勃起或最小的残余/复发弯曲，远远超过了Vycril持续的8周[12］.

在我们的机构，我们有第一批使用可吸收缝合和纵向切口治疗PD的系列之一[13我们已经将可吸收单丝3-0糖体(Biosyn)缝合到8点和16点折叠技术中，从而矫正了所有患者的曲度(图)1）.除了标准的点折叠技术，我们更倾向于使用纵向切口。在我们的6例患者中，所有患者都报告对他们的手术结果非常满意，在6个月的随访中，所有患者都出现了直勃起或轻微复发/残余弯曲[13］.使用单丝缝合(Biosyn)是因为，与编织缝合(Vicryl)相比，单丝缝合在放置4周后明显更强，与更少的局部反应相关，处理更好，需要更少的结来确保安全。

大多数可吸收缝合线的批评者指出，由于缝合线材料被重新吸收后，有可能导致折叠破裂，因此可吸收缝合线会导致更高的曲率复发率。与不可吸收缝线相比，可吸收缝线的缝合失败率相似，可能是继发于组织穿透膜。Basiri等人比较了使用可吸收薇克莉丝线和不可吸收尼龙线的应用情况。两组均有轻微的曲度复发，成功率很高，但薇乔组的患者满意度较高，因为可触及的结发生率在薇乔组较低[14］.

尽管阴茎折叠术有多项进展，但其对PD的适用性仍然有限。对于复杂畸形，如沙漏形、侧凹或弯曲> 60-70°的患者，该技术可能不适合治疗[2］.

由于阴茎折叠被认为是一种皮囊缩短手术，因此不推荐阴茎长度较短的患者使用。文献中报道了41-90%的患者阴茎缩短，但大多数患者阴茎缩短的程度不足以阻止性交[3.］.在一项由普莱尔和菲茨帕特里克进行的研究中，他们报告了大多数患者的短缩小于1厘米。只有8.6%的人报告缩短1-2厘米，4.7%报告缩短>2厘米，但只有1.7%的患者报告缩短到不能性交的程度[6］.这种可能性促使我们讨论下一种治疗帕金森病的手术选择:表皮延长手术，以及用patch graft切开或切除Peyronie 's斑块。

4.切开或切除及补片

对于勃起功能良好、曲度复杂、>60°缺损、不稳定铰链缺损、阴茎短的患者，理想的治疗选择是切开或切除斑块并进行补片移植术。1950年，Lowsley和Boyce首次报道了采用斑块切除和脂肪移植治疗PD [15］.不幸的是，他们没有报道随访，但这一进展导致了治疗PD的囊膜延长程序。

在过去的几十年里，已经使用了许多不同的移植材料，而寻找理想的移植材料——容易获得、柔韧、便宜、非血栓形成和抗感染——还没有被发现。移植物可分为三种:自体、合成和非自体1）.

自体移植包括真皮、静脉、阴道膜、颞肌筋膜和颊粘膜。与人工合成的非自体移植物相比，它们具有较少的炎症反应和较低的伤口感染可能性的优势。不幸的是，自体移植物与较高的手术发病率和增加的手术时间有关，因为必须做一个单独的切口和获取移植物组织。这会导致移植物部位的感染和疼痛。

有很多研究涉及到静脉移植治疗PD，特别是当患者有更复杂的解剖异常时。研究表明，使用静脉移植物具有更好的弹性和耐久性。移植物的血管内皮提供了生理上更相容的组织。通常使用隐静脉，因为其易于采集，表面积大，提供足够的长度和宽度，与其他静脉移植部位相比，其发病率较低[16］.假设，当比较静脉移植物(自体组织)和人工移植物时，选择前者有许多好处。人工合成的移植物弹性较差，可能引起局部炎症反应，并有较高的伤口感染可能性。

使用静脉组织进行PD补片移植历来有很高的患者满意度和阴茎拉直率，最高可达90%，特别是在前12个月内。有趣的是，长期随访显示满意度和矫直度下降。Kadioglu等人报告了他们对145例患者的经验，平均随访41.7个月。只有75.7%的人报告阴茎弯曲“完全变直”，而其他12.8%的人阴茎弯曲小于20°，11.4%的人报告弯曲>20°剩余弯曲[17］.

人工合成移植不再被推荐，因为它增加了感染的风险、过敏反应、引起纤维化的炎症加剧和更高的挛缩率[2］.Licht和Lewis在一项比较经典Nesbit、改良Nesbit和斑块切口与人工移植物的研究中，报告了患者对人工移植物的满意度较低[18］.

非自体移植物包括心包、真皮、阔筋膜、硬脑膜和猪真皮。这些移植分为两类:同种异体移植和同种异体移植。目前最流行的两种非自体异种移植物是牛心包和猪小肠粘膜下层移植物。这两种移植物具有降低因自体移植物收获而导致的发病率和降低假想的移植朊病毒和其他与同种异体移植物相关的感染过程的风险的优势。Serefoglu和Hellstrom比较了真皮、心包和小肠粘膜下(SIS)移植，显示了相似的满意率和阴茎曲率矫正率[2］.然而，由于宗教原因，猪SIS移植和(人或牛)心包在某些患者群体中可能不被接受。

斑块切口包括在手术室进行人工勃起的初步评估，然后通常是切割包皮和摘除阴茎。如果通过腹侧直接切口很容易接触到腹侧斑块，则可以在斑块上方进行纵向切开。接下来，将神经血管束从巴克筋膜内的白膜上剥离，必要时进行锐性剥离(图)2）.人们尝试了许多不同的切口形状，包括但不限于h型或“梅赛德斯-奔驰”型。如果遇到较大或钙化斑块，则切除斑块(图)3.）.接枝被切成比测量的缺损大20%。将移植物分别用3-0或4-0聚二氧杂酮锁(或非锁)线缝合至白膜(图)4）.再次使用人工勃起来评估曲率的充分矫正(图)5）.如果有必要，可以在移植物的对面进行额外的手术以改善任何残留的曲率，或者如果曲率较大，可以使用第二次切口和移植物。最后，巴克的筋膜和皮肤是闭合的[1］.

斑块切除或切口和补片移植的“致命弱点”总是恶化勃起功能障碍，因为需要更广泛的剥离和皮膜操作。因此，术前应进行适当的勃起功能评估。这包括病史和体格、标准化勃起功能问卷，可能还包括海绵体间注射多普勒超声检查以评估动脉功能不全、静脉漏和斑块的评估。

有趣的是，即使进行了阴茎加长手术，如切开或切除和移植，仍有一部分患者主观上报告阴茎长度显著缩短。一些研究报告称，有35%的人主观阴茎缩短。2000年，Montorsi等人客观地报道了患者阴茎切除和补片移植后的长度。在32个月的随访中，与术前相比，他们发现术后平均阴茎长度没有变化。无论如何，高达40%的患者仍然报告说自己的皮肤缩短了[19］.

1997年，Licht和Lewis比较了经典内斯比特和改良内斯比特，以及套管切口和移植手术[18］.在使用改良内斯比特技术的患者组中，他们表现出最大的满意度和最低的勃起功能障碍率。他们还报告说，在经典和改良内斯比特组中，阴茎缩短率最高，但注意到大多数患者只要在术前接受咨询，就不会为此烦恼[18］.这些结果与更现代的系列满意率一致，范围为67-100%的改良Nesbit程序[1］.

2008年，Kim等人报道了一项研究，比较了囊内切开、斑块切开和隐静脉移植[20.］.在1年的随访中，比较两组的阴茎伸直、患者总体满意度、勃起疼痛和阴茎缩短没有统计学上的显著差异。然而，阴茎折叠组确实抱怨可触及的缝合线，但大多数报告这不是一个重要的问题。切口组和移植物组均有部分感觉丧失。最大的主诉是勃起僵硬的丧失，使得手术切口和移植的患者发生性交的可能性降低。手术时间也有很大差异，折叠组为71分钟，而斑块切开和静脉移植组为234分钟[20.］.

5.结论

到目前为止，还没有高水平的循证数据来建议哪一种是帕金森病最好的手术治疗方法。最佳的治疗选择必须由泌尿科医生和患者之间的双向对话决定，牢记疾病的严重程度、患者的偏好和外科医生的舒适度。有研究比较了不同的手术方式，但结果并不一致。一个主要的缺陷包括整个教学设施缺乏标准化的培训制度。此外，由于这种病理的特殊性，很少有医生能够大量地管理这种疾病。所有这些都使结果分析复杂化，因为一些报告来自管理PD患者经验很少的机构。我们的印象是，手术治疗是目前唯一的治疗方式，以提供急性和满意的结果与帕金森病相关的形态畸形。

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