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上尿路上皮癌的综合管理

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体积 2009年 |文章ID 721371个 | 八 页 | https://doi.org/10.1155/2009/721371

腹腔镜肾输尿管切除术与输尿管远端的处理：当前技术与结果的回顾

戴维斯·维普拉卡西特,1个 Amanda M.Macejko公司,1个 和 罗伯特纳德勒1个

1个美国伊利诺伊州芝加哥市西北大学范伯格医学院泌尿系，邮编60208

学术编辑：标准D.史密斯
收到 2008年5月27日
认可的 2008年11月3日
出版 2009年01月08日

摘要

腹腔镜肾输尿管（LNU）正在成为肾盂和输尿管的移行细胞癌（TCC）一个越来越普遍的替代治疗由于降低围手术期发病率，住院时间短，并与开放性肾（ONU）可比肿瘤学控制。肾脏和输尿管近端的动员可通过经腹膜，腹膜后，或手辅助的方法来进行。每个技术都有自己的优点和局限性有关，最佳的做法通常是由外科医生的偏好决定的。我们的文献中的分析反映了中间随访以下LPN显著改善围手术期并发症LPN和OPN之间等效控制癌症。膀胱几种方法袖切除就一直在倡导，但是，对于输尿管远端的管理没有个人技术证明优于。总体来说，随着尿路最小的破坏完整的整块切除范围应进行优化，以维持肿瘤学的成果。还需要更长时间的随访和前瞻性研究，以全面评估这些技术。

1.简介

肾盂输尿管移行细胞癌是一种高倾向于肿瘤复发和进展的疾病。开放式根治性肾输尿管切除术(ONU)结合膀胱袖切除是大多数上尿路局限性疾病的传统标准治疗方法，因为其侵袭性，以及在监测上尿路上皮时遇到的困难[1个]. 为了获得足够的暴露，开放性切除输尿管远端和膀胱袖需要两个皮肤切口或扩大侧切口。这与围手术期发病率和恢复时间增加有关。首先由Clayman等人描述。1991年[2个]腹腔镜根治性肾输尿管切除术（LNU）在失血量、术后疼痛和恢复时间以及与开放治疗相比的中短期肿瘤预后方面显示出显著的优势[三]。随着越来越多的泌尿外科医生正在获得与微创技术提高舒适性，LNU表现出风靡全球的大型成长[4个]. 然而，腹腔镜下肾输尿管切除术的最佳入路以及膀胱袖的处理方法尚不清楚。我们回顾了最新的文献，详细介绍了用不同的LNU方法观察到的围手术期和癌症控制结果，并讨论了关于膀胱袖状切除术的报道。

2。腹腔镜肾输尿管切除术

2.1条。接近

各种技术已被用于肾和输尿管近端的活动。这些包括传统的经腹膜、传统的腹膜后、手辅助的经腹膜和手辅助的腹膜后入路。腹腔镜手术入路的选择主要取决于手术者的舒适度和训练。然而，每种技术都有其潜在的优势。经腹腔暴露提供最大的工作区域，可能有利于广泛的肿瘤或淋巴结病变。然而，腹膜后入路涉及减少肠道操作，并有可能使肠功能早日恢复。此外，这种方法可能更适用于患有阻塞性血管翳的病态肥胖患者或有过经腹膜手术史的患者[5个]。手辅助技术允许继续触感，并可以减少在腹腔镜[所需的学习曲线6个]. LNU的大部分经验主要以单一机构回顾系列报告。到目前为止，还没有前瞻性的随机研究来比较LNU的不同技术。然而，发表在腹腔镜根治性肾切除术文献中的数据可能是适用的。例如，最近发表了一项比较传统经腹腔、腹膜后和手辅助经腹腔腹腔镜肾切除术的随机、前瞻性研究[7个]。手助技术产生了显著缩短手术时间，但的形成疝的风险增加;相反，传统的手术入路，用显著改善围手术期并发症有关。德赛等。报告缩短手术时间和肾血管系统的更快的控制腹膜后在常规经腹膜和后腹腔镜根治术的前瞻性随机比较接近，但在其它围术期措施没有显著差异[5个]。

2.2。围手术期成果

Rassweiler等人。对1991年至2004年间发表的关于LNU和ONU的研究进行了文献回顾，包括9项比较研究和1365名患者[三]. 与ONU相比，LNU手术时间稍长（277对220分钟），失血量显著降低（241对463 mL），住院时间较短，但并发症发生率相似（18%对21%）。

桌子1个总结了2005年以来发表的12项LNU研究的围手术期结果。腹腔镜组平均手术时间165～395分钟（平均271分钟）( 患者），开放组155至313分钟（平均237分钟）( 耐心）。显著上升腹腔镜手术时间在八个三个比较研究，所有这些都涉及到腹膜后途径注意到。The blood loss averaged between 183 to 497 mL (mean 279) in the laparoscopic group as compared to a range of 296 to 558 mL (mean 402) in the open group. Significantly less blood loss after laparoscopy was noted in four of eight comparative studies with a similar trend in three of the remaining studies. The overall complication rate ranged from 0 to 37% (mean 18%) in the laparoscopy group and from 0 to 15% (mean 7%) in the open group. The open conversion rate associated with laparoscopy ranged from 0 to 10%. The absolute duration of hospital stays varied between institutions. Out of eight comparative studies, hospitalization following laparoscopy was shorter in seven series with a significant difference in five.
作者 外科 数字 高分 （％） 或持续时间（分钟） 失血量（min） 转化率（％） 并发症% 住院天数
Muntener等人。[八] 计算机断层扫描 39个 31（80） 312个 300个 4（10） 12（31） 4个
Schatteman等人。[9个] 计算机断层扫描 One hundred. 48（48） 192 234 七（七） 19（19） 10
Rouprèt等人。[10] 计算机断层扫描 20. 八（四十） 165个 275 1（5） 3 (15) 4个
ONU公司 26 19（73） 155个 338 — 四（十五） 9个
Okegawa等人。[11] 铬 25 6（24） 299 258个 1（4） 四（十六） 11
ONU公司 23 7（30） 313个 403个 — 3（13） 13
Tsujihata等人。[12] 铬 25 5 (20) 306个 322个 0（0） 0（0） 2个
ONU公司 24 12（50） 271个 558个 — 0（0） 4个
Taweemonkongsap等人。[13] 铬 31个 13（42） 二百五十九 289个 0（0） 2（6） 9.3
ONU公司 29个 19（66） 191 314个 — 2（7） 8.7条
Chung等人。[14] 帽子 39个 16（41） 233 183 0（0） 5（13） 7个
ONU公司 36个 15（42） 220 422个 — 三（八） 9个
Raman等人。[15] 帽子 38个 15（40） 244 191 0（0） 4（11） 5个
ONU公司 52个 19（37） 243 478 — 二（四） 7个
Wolf等人。[16] 帽子 53个 26（49） 279个 330 1（二） 20（37） 4个
Cannon等人。[17] 帽子 34个 荷兰 317个 252个 0（0） 9（26） 八
Chung等人。[18] 哈尔 25 11（44） 252个 212 0（0） 3（12） 6.5条
ONU公司 41个 17 (41) 212 408个 — 三（七） 9个
Nakashima等人[19] 哈尔 36个 18（50） 395个 497个 1（3） 11（31） 18.8
ONU公司 37个 13（35） 289个 296 — 2（5） 19.1
表1
LPN与ONU的围手术期特点比较。CR，常规腹膜后；CT，常规经腹膜；HAT，手助经腹膜；NL，未列出；ONU，开放性肾输尿管切除术。
2.3条。肿瘤学结果

上尿路TCC的高侵略性的自然史，特别是高品位和高阶段的疾病，可能有助于其复发，预后差，不论手术技术的提高潜力。然而，也有不少担心LNU的技术方面，尤其是在远端输尿管和膀胱袖的管理，可能会影响复发风险在膀胱，局部或港口现场转移癌继发于肿瘤种植。Rassweiler等。注意到在膀胱复发（24％对25％），局部复发（4％对6％）和远处转移（15.5％对15.2％）在八个LNU系列和没有显著差异11 ONU系列[三]. 2年癌症特异性生存率也相似（75%对76%）。

桌子2个总结发表14个LNU研究从2005年开始对膀胱袖切除最常见的方法是一个开放的方法的短和中间肿瘤学结果。至少LNU后中位随访期至少2年的，膀胱癌复发（ 患者）介于10至相比于15在ONU系列55％（平均33％）（55％（平均30％） 病人）。腹腔镜下腹膜后局部复发率为0～13%（平均3.3%）( 患者）和0-8%（平均2.5%）的开放序列( 病人）。LNU术后发生远处转移者0～18%（平均9.5%）( 患者）与开放系列的5-35%（平均14.5%）相比( 耐心）。在六大系列报告2年疾病特异性生存之本，价格从64腹腔镜系列介于91％（平均83％）（ 在58 - 93%之间(平均83.6%)。 耐心）。在五大系列报告5年生存率，结果从68后LNU范围到90％（平均85％）（ 和ONU组的62-86%（平均75%）( 病人）。在10项比较研究中，LNU和ONU的存活率没有显著差异。然而，手术入路之间的绝对比较是困难的，因为高级别疾病患者的百分比和随访期差异很大，反映出这些研究的回顾性有很大的局限性。此外，纳入既往或合并膀胱癌病史的患者可能影响治疗上尿路TCC的肿瘤预后。在14项LNU研究中，只有7项在确定患者特征时考虑了这个参数。包括这些患者在内的4项对比研究和排除膀胱移行细胞癌患者的1项研究显示，ONU组和LNU组之间没有显著差异。然而，尚不清楚上、下尿路TCC患者的生物学基础和肿瘤侵袭性是否与孤立的上尿路TCC患者不同；将这些患者纳入本已相对较少的研究中会使治疗方法的比较更加复杂。
作者 外科 N个 随访（mo） 膀胱肿瘤病史 膀胱袖套手术 路径级（钽，提斯，T1 / T2，T3，T4） 路径级（1/2/3） LND 尿路上皮复发率 局部复发率 端口站点重复率% 远端复发率 疾病特异性生存期（@年）
Muntener等人。[八] 计算机断层扫描 39个 74 是 打开（19）、LS（13）、其他（5） 22/15/2NL公司 8 lg / 31 hg 没有 16（41） 2（5） 0（0） 7（18） 68（五）
Schatteman等人。[9个] CT/CR 95/5 20. 没有 打开（55），其他（45） 54/46年 48年28月24日 20%的病例 荷兰 13（13） 3 (3) 16（16） 88（二）
Rouprèt等人。[10] 计算机断层扫描 20. 69 没有 正常开放 2015年15月511日 12LG / 8HG 标准差 2（10） 0（0） 0（0） 2（10） 90（5）
ONU公司 26 78 7LG/19HG 四（十五） 0（0） 9（35） 62（5）
Okegawa等人。[11] 铬 25 24 是 正常开放 2014年11月14日 2006年2月17日 没有 5 (20) 0（0） 0（0） 2（8） 91（二）
ONU公司 23 29个 7年1月15日 4（17） 0（0） 3（13） 89（二）
Tsujihata等人。[12] 铬 25 22 没有 正常开放 2006年12月1315日 5月15日 没有 七（二十八） 0（0） 0（0） 0（0） 64（二）
ONU公司 24 22 0/11/12 图8（33） 0（0） 2（8） 58（二）
Manabe等人。[20.] 铬 58个 14 排除 正常开放 1996年30月28日 23年4月31日 没有 19（33） 1（二） 1（二） 10（17） 85 (2)
ONU公司 166个 28 64年7月15日 63 (38) 二（一） 33（20） 87（二）
Taweemonkongsap等人。[13] 铬 31个 26 是 正常开放 2015年16月 18LG/13HG 标准差 9 (29) 2（6） 0（0） 3（10） 86（二）
ONU公司 29个 28 13/16 10LG/19HG 13（45） 1（3） 2（7） 93（二）
Chung等人。[14] 帽子 39个 48个 没有 正常开放 18/21 16年1月22日 标准差 17 (44) 1（3） 0（0） 6（15） 90（5）
ONU公司 36个 60 19年17月 2015年1月20日 13（36） 三（八） 4（11） 86 (5)
Raman等人。[15] 帽子 38个 32个 是 打开（30）， 27/9 23LG / 15HG 没有 11 (29) 1（3） 0（0） 2（6） 81（五）
ONU公司 52个 51个 吐露（8） 2011年41月 33LG/19HG 18（35） 0（0） 六（十一） 77（5）
Wolf等人。[16] 帽子 53个 25 是 吐露（23），电视（22），打开（6），LS（2） 15年38月 26年9月18日 标准差 （55个） （八） 0（0） （十六） 80（三）
Cannon等人。[17] 帽子 34个 14 没有 正常开放 18年17月 荷兰 没有 八（二十四） 0（0） 0（0） 2（6） 荷兰
Hsueh等人。[21] 哈尔 66 38个 没有 正常开放 第35/31号 38年1月25日 没有 13（20） 2（3） 0（0） 6（9） 80 (5)
ONU公司 77 54个 43/33年 34年3月39日 19（25） 2（3） 12（16） 75（五）
Chung等人。[18] 哈尔 25 32个 没有 正常开放 13/12 11-1-13 没有 9（36） 3（12） 0（0） 2（8） 92（3）
ONU公司 41个 62 18/23 2017年1月23日 13（32） 三（七） 5（12） 92（3）
Nakashima等人[19] 哈尔 35岁 23 是 正常开放 22 ≤ T2，13T3 17 ≤ G2、18G3 没有 12（34） 1（3） 0（0） 3（9） 89（二）
ONU公司 38个 56个 26 ≤ T2,11T3 24 ≤ G2、13G3 21（55） 1（3） 2（5） 91（二）
表2
LPN的肿瘤学成果与ONU的情况。CR，常规腹膜后;CT，常规经腹膜;HAR，手辅助腹膜后;帽子，手助经腹膜;LND，淋巴结清扫;LS，腹腔镜吻合;NL，没有列出;ONU，开放性肾;SD，外科医生自由裁量权; TURUO, transurethral resection; TV, transvesical.
2.4。端口网站转移

腹腔镜手术后报告的一个独特的问题是在港口发生复发性恶性疾病[22]. 据我们所知，有18例发表在腹腔镜术后上尿路TCC端口转移的文献中（表三). 7例术前未怀疑TCC，影响了手术技巧。术后3～15个月发生转移，平均6.8个月。这些总体经验强调，在手术结束时应采取一般预防措施，包括使用不可渗透的器官袋、最少的组织处理、避免在整体取出标本之前严重侵犯泌尿系统。
作者 外科 阶段 回收袋 转移灶位置 时间转移（MO） 评论
艾哈迈德等人。[23] 计算机断层扫描 pT3期 没有 广泛的 八
Barrett等人。[24] 计算机断层扫描 pT1期 没有 广泛的 荷兰
Otani等人。[25] 计算机断层扫描 pT3期 是 套管针 三 囊袋撕裂；术前TCC诊断不明
翁等人。[26] 铬 pT1期 是 套管针 12 输尿管近端支架穿孔
觉等人。[27] 帽子 pT2期 荷兰 套管针 八 双边LNU和TURBT肾移植患者进行
Michali等人。[28] 计算机断层扫描 pT3期 是 荷兰 三
Michali等人。[28] 铬 pT3期 是 荷兰 15
Michali等人。[28] 帽子 pT3期 是 荷兰 三
Michali等人。[28] 铬 pT1期 没有 套管针 三 术前诊断不明
Michali等人。[28] 铬 pT1期 是 套管针 荷兰 术前诊断不明
Michali等人。[28] 铬 pT2期 是 套管针 荷兰 术前诊断不明
Michali等人。[28] 铬 荷兰 是 套管针 荷兰 术前诊断不明
松井等人。[29个] 铬 pT3期 没有 套管针 6个 鳞状细胞癌
Naderi等人。[30个] 计算机断层扫描 pT2期 没有 套管针，肋下伤口 三 因肾静脉出血需转为开放手术
Manabe等人。[20.] 铬 荷兰 荷兰 广泛的 荷兰 术前发现尿路梗阻引起的尿外渗
Schatteman等人。[9个] 计算机断层扫描 PT4 没有 广泛的 5个 术前诊断不明
Schatteman等人。[9个] 计算机断层扫描 pT3期 没有 广泛的 八 术前诊断不明
Schatteman等人。[9个] 计算机断层扫描 pT1期 是 广泛的 11
表3
LNU术后端口转移。CR，常规腹膜后；CT，常规腹膜后；HAT，手助腹膜后；LNU，腹腔镜肾输尿管切除术；NL，未列出；TCC，移行细胞癌；TURBT，经尿道膀胱肿瘤切除术。

三。膀胱袖状切除术

对于切除输尿管远端和同侧膀胱袖的最佳方法，目前尚无共识[1个]. 考虑到30%到64%的肿瘤复发率是在远端切除不充分的情况下报告的，所以必须采取明确的步骤来减少肿瘤的播散和输尿管的完全切除[31个,32个]. 如表所示2个，使用最多的方法之一涉及开放的方式。这可以transvesically或extravesically通过下部中线，Pfannenstiel，或吉布森切口，或通过手端口切口的掺入下列手辅助LNU完成。ONU和报价过程中也同样采用此技术的外科医生熟悉，直接可视化，并为整块样品提取同时现场。对侧三角和输尿管口位置的认识应作为潜在的伤害同侧解剖或膀胱袖闭合[期间可能发生33个]。

或者，许多内窥镜方法已经得到推广。1952年，McDonald等人。描述了第一种内镜下膀胱袖状切除术，即在手术开始时经尿道输尿管口切除术（TURUO）[34个]。孔口和壁间输尿管的切除，然而，可能需要患者的重新定位，并且当在过程的开始进行可暴露膀胱外空间潜在的肿瘤接种。若干修改已经描述了这种技术在当代系列，包括延缓，直到切除肾脏动员后，进行经膀胱镜检查[35岁]或者用Bugbee电极经尿道膀胱镜检查[36个]或柯林斯刀[37个]。Ko等。回顾他们比较开放的解剖经验（ 病人）用柯林斯刀改良吐露( 患者）肾输尿管切除术后[38个]. 在超过22个月的平均随访中，他们发现相似的膀胱复发率（22.2%对26.3%），没有盆腔复发的迹象。

也描述了输尿管套叠的技术，包括在输尿管导管的帮助下用“剥离”法内镜下取出结扎的输尿管[39个]. 然而，这种方法是禁忌症伴随膀胱或输尿管肿瘤，并指出有18.7%的不完全切除率在一个大型单一机构系列32例患者[40个]。

吉尔等人。摘要介绍了膀胱镜下输尿管分离结扎术的方法，该术式是在两个经膀胱腹腔镜口和一个内环的辅助下，用柯林斯刀进行输尿管壁内剥离和结扎，以结扎输尿管管腔，减少潜在的肿瘤溢出[41个]. 虽然这种方法最接近于ONU的意图，但它与陡峭的学习曲线和较长的过程时间有关[42个]。

腹腔镜下经膀胱镜或单纯膀胱外入路缝合输尿管远端和膀胱袖[43个]。这种技术，但是，一直与结石形成的潜在风险[44个]或内藏钉线内活肿瘤细胞[45岁]。Matin和Gill研究的腹腔镜吻合器(占20%)和膀胱镜脱离和结扎(占60%)的手术切缘阳性率分别为25%和2.8% [46个]。服部等人。报告他们的腹腔镜吻合，开放膀胱袖状切除术[之间的经验44个]. 他们注意到腹腔镜吻合术显著缩短了手术时间，在3年随访中膀胱和膀胱外无复发率和疾病特异性生存率没有显著差异。Tsivian等人。详细介绍了一种用结扎寰椎装置代替吻合器整体切除尿道周围膀胱袖的改良术式[47个]. 同样，通过谐波手术刀切除也被使用[48个]。使用透热止血装置分离膀胱袖可能解决与腹腔镜吻合器相关的潜在肿瘤细胞存活和结石形成问题，但仍需进一步研究。

虽然已经有比较输尿管远端的管理没有随机前瞻性研究，几个小组报道了几种不同的方式回顾性的结果。在大型多中心的美国和欧洲的研究中，阿布·Fettouh等。注意的是，局部复发率和转移的发展依赖于病理肿瘤分期，是不论膀胱袖方法（开放，TURUO，膀胱镜分离和结扎术，腹腔镜装订）的[49个]。在一系列的55例接受手助经腹膜LNU，布朗等人。注意增加围手术期的发病率和并发症TURUO。然而，观察到以下腹腔镜吻合（29％）或膀胱外谐波手术刀切除（10％）更高的正手术切缘相比TURUO或开放技术[五十]. 此外，在没有活动性或近期的下尿路TCC的患者中，当膀胱切开术在输尿管口和膀胱颈切除后没有像许多内窥镜手术那样主要关闭时，存在局部复发的潜在风险增加的担忧。Brown等人。注意到他们的唯一盆腔复发发生在7个没有膀胱切开闭合术的病人中的1个，因此作者也主张常规膀胱缺损闭合术[五十]。然而，Kurzer等。报告没有局部复发具有改性TURUO技术和无膀胱切开术闭合中位随访10个月[49周治疗的患者51个]。

四。淋巴结切除术的作用

鉴于其侵袭性，肾盂和输尿管TCC中的淋巴结受累是一个不良的预后因素，对辅助治疗的反应有限[52个]. 然而，常规淋巴结清扫术（LND）与LNU或ONU联合应用的作用和应用尚不成熟。这与下尿路膀胱移行细胞癌形成对比，在文献中，扩大的盆腔淋巴结在改善分期和生存率方面得到了很好的支持[53个]。一个原因可变使用LND（表2个)上段TCC区域淋巴结受累的标准模板尚未明确。在最近对181例上尿路TCC转移患者中42例的回顾中，Kondo等人。注意到淋巴结转移的位置取决于原发肿瘤的侧面和水平[54个]。基于他们的发现，作者主张一个相对宽的LND模板，特别是在右侧，以包括腔旁、腔后和主动脉腔间淋巴结。在一项后续研究中，作者注意到接受LND的晚期疾病(pT3期或以上)患者的癌症特异性生存率有所提高，尽管在考虑所有病理分期时没有发现差异[55岁]. Brausi等人。同样报道，与单用ONU（44.8%）相比，用ONU和LND治疗的患者（81.6%）的疾病特异性生存率提高[56个]. 然而，回顾性研究可能受到LND患者选择的潜在偏差的影响[57个]。此外，无论LND的好处，担忧依然存在关于腹腔镜淋巴结清扫的技术挑战。服部等人。报道为相对于ONU（16.5）的淋巴结的数目显著降低除去以下LNU（8.2-11.6）44个]. 然而，Busby和Matin报告了他们的经验，他们认为同样数量的淋巴结切除可以通过腹腔镜和开放手术来完成[58个]。

5个。未来发展

随着机器人辅助腹腔镜在泌尿外科的日益普及，个别病例报告和小病例系列最近描述了机器人辅助的腹膜后或经腹膜途径的LNU[59个–62]. 提高机器人辅助的灵巧性、精确性和控制性，可以更好地促进输尿管远端和膀胱袖的处理[60]. 然而，对成本和潜在的病人复位和机器人重装的需要的关注可能会影响机器人技术在治疗上尿路TCC中的广泛应用。

6。结论

随着腹腔镜技术在泌尿外科的日益普及，LNU已成为肾盂输尿管TCC的常用治疗手段，其围手术期发病率降低，住院时间缩短，肿瘤预后和生存率与ONU相当。肾脏和近端输尿管的最佳动员技术，以及远端输尿管和膀胱袖的切除技术，仍在发展中，主要取决于外科医生的偏好。传统的开放输尿管切除方法与开放肿瘤手术的原则是最相似的，同时允许完整的整块标本切除。无论使用何种技术，都应保持尿路的最小破坏，以减少复发和港口转移的风险。常规淋巴结切除术和机器人辅助在上尿路TCC中的作用仍有待确定。长期的前瞻性随机试验研究是必要的，以充分评估LNU在这种侵袭性疾病的治疗中的结果。

参考

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