非盟 泌尿外科的进步 1687 - 6377 1687 - 6369 Hindawi出版公司 721371年 10.1155 / 2009/721371 721371年 评论文章 远端输尿管的腹腔镜Nephroureterectomy和管理:回顾当前的技术和成果 Viprakasit 戴维斯P。 Macejko 阿曼达·M。 纳德勒 罗伯特•B。 史密斯 规范D。 部门的泌尿学 Feinberg医学院 西北大学 芝加哥,60208 美国 northwestern.edu 2009年 8 1 2009年 2009年 27 05年 2008年 03 11 2008年 2009年 版权©2009 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

腹腔镜nephroureterectomy (LNU)正成为一个越来越常见的替代治疗移行细胞癌(太极拳)肾盂和输尿管由于围手术期的发病率降低,较短的住院治疗,比较肿瘤控制张开nephroureterectomy (ONU)。动员的肾脏和近端输尿管可能通过腹膜腔,执行腹膜后或腹壁的方法。每个技术与自己的优点和局限性,和最优的方法通常是由外科医生的偏好。我们的分析之间的文学反映了相同的癌症控制LPN和OPN在中间后续LPN后显著提高围手术期的发病率。几种方法对膀胱袖口切除一直提倡,但是,没有个人技术的管理远端输尿管证明优越。总的来说,完成全体切除破坏最小的尿路应该优化维持肿瘤的结果。更长的随访和前瞻性研究需要充分评估这些技术。

 1。介绍

人膀胱移行细胞癌的肾盂和输尿管疾病与高倾向于肿瘤复发和进展有关。开放激进nephroureterectomy (ONU)与膀胱袖口切除是传统的大多数局部疾病的标准治疗上尿路因其激进的自然,以及遇到的困难与监视上呼吸道尿道上皮( 1]。获得足够的曝光,开放切除远端输尿管和膀胱袖口需要两个皮肤切口或延长侧面切口。这是增加围手术期的发病率和恢复的时间。Clayman等人于1991年第一次描述了( 2),腹腔镜根治性nephroureterectomy (LNU)显示显著的优势失血,术后疼痛和恢复的时间,以及相应的短期和中期肿瘤与开放的治疗结果( 3]。随着越来越多的泌尿科医师获得安慰与微创技术,增加LNU展览很大增长在全球流行 4]。然而,最优nephroureterectomy腹腔镜方法以及技术解决膀胱袖口还不清楚。我们现在回顾最近的文献详细围手术期和癌症控制结果观察到的各种方法LNU并讨论膀胱袖口切除的报道的变化。

 2。腹腔镜Nephroureterectomy 2.1。方法

各种各样的技术已经用于执行动员肾脏和近端输尿管。这些包括传统的腹膜腔,传统的腹膜后,腹壁腹膜腔,而失去腹膜后的方法。腹腔镜方法的选择是最依赖外科医生的舒适度和培训。然而,每种技术都有自己的潜在优势。腹膜腔的接触提供了最大的工作区域,可能有利于广泛的肿瘤或淋巴结病。腹膜后的方法,然而,包括减少肠操纵和可能允许肠功能的早期恢复。此外,这种方法可能在病态肥胖患者青睐一个阻碍血管翳或在之前的腹膜腔手术史的患者( 5]。Hand-assistance技术允许持续的触觉和可能减少腹腔镜检查所需的学习曲线( 6]。大部分的经历与LNU主要报道single-institutional回顾性系列。到目前为止,没有前瞻性随机研究比较不同LNU的技术。然而,腹腔镜根治性肾切除术文献中公布的数据可能是适用的。例如,随机对照前瞻性研究,比较传统的腹膜腔,腹膜后,失去以腹腔镜肾脏切除术是最近出版的( 7]。腹壁技术导致明显手术时间短但疝形成的风险增加;相反,传统的腹膜腔手术与显著提高围手术期的发病率有关。德赛等人报道了手术时间短和速度控制与腹膜后肾血管的方法的前瞻性随机比较传统的腹膜腔和腹膜后腹腔镜根治性肾切除术在其他围手术期的措施(但没有显著差异 5]。

 2.2。围手术期结果

拉斯韦勒等人发表的研究进行了文献回顾1991年至2004年间LNU和ONU,包括九个比较研究和1365整体患者( 3]。ONU相比,LNU关联到一个稍长的手术时间(277和220分钟),显著降低失血(241和463毫升),和更短的住院时间,但显示出类似的并发症发生率(18%和21%)。

表 1总结了围手术期12 LNU研究2005年以来发表的结果。平均运行时间范围从165到395分钟(平均271)腹腔镜组( n = 465年 病人),155到313分钟(平均237)开放组( n = 268年 病人)。显著增加与腹腔镜手术时间是在三个八比较研究,指出所有涉及腹膜后的方法。血液损失平均为183至497毫升(平均279)腹腔镜组与一系列的296 - 558毫升(平均402)开放组。大大减少失血后腹腔镜检查是在四个八个比较研究指出在剩余的三个研究中类似的趋势。总体并发症率范围从0到37%(平均18%)在腹腔镜组,从0到15%(平均7%)在开放组。开放的转化率与腹腔镜检查范围从0到10%。的绝对时间住院机构之间的不同。八个比较研究,住院后腹腔镜检查是较短的七个系列5的显著差异。

围手术期的特点LPN和ONU的病例。CR,传统腹膜后;CT常规腹膜腔;帽子,腹壁腹膜腔;问,而不是列出;nephroureterectomy ONU、开放。

作者 手术 数量 高质量(%) 或持续时间(分钟) 失血(分钟) 转化率(%) 并发症(%) 医院的日子
Muntener et al。 8] CT 39 31 (80) 312年 300年 4 (10) 12 (31) 4
Schatteman et al。 9] CT One hundred. 48 (48) 192年 234年 7 (7) 19 (19) 10
Roupret et al。 10] CT 20. 8 (40) 165年 275年 1 (5) 3 (15) 4
ONU 26 19 (73) 155年 338年 - - - - - - 4 (15) 9
Okegawa et al。 11] CR 25 6 (24) 299年 258年 1 (4) 4 (16) 11
ONU 23 7 (30) 313年 403年 - - - - - - 3 (13) 13
Tsujihata et al。 12] CR 25 5 (20) 306年 322年 0 (0) 0 (0) 2
ONU 24 12 (50) 271年 558年 - - - - - - 0 (0) 4
Taweemonkongsap et al。 13] CR 31日 13 (42) 259年 289年 0 (0) 2 (6) 9.3
ONU 29日 19 (66) 191年 314年 - - - - - - 2 (7) 8.7
钟等。 14] 帽子 39 16 (41) 233年 183年 0 (0) 5 (13) 7
ONU 36 15 (42) 220年 422年 - - - - - - 3 (8) 9
拉曼等。 15] 帽子 38 15 (40) 244年 191年 0 (0) 4 (11) 5
ONU 52 19 (37) 243年 478年 - - - - - - 2 (4) 7
狼et al。 16] 帽子 53 26日(49) 279年 330年 1 (2) 20 (37) 4
大炮et al。 17] 帽子 34 问 317年 252年 0 (0) 9 (26) 8
钟等。 18] 哈尔 25 11 (44) 252年 212年 0 (0) 3 (12) 6.5
ONU 41 17 (41) 212年 408年 - - - - - - 3 (7) 9
中岛美嘉et al。 19] 哈尔 36 18 (50) 395年 497年 1 (3) 11 (31) 18.8
ONU 37 13 (35) 289年 296年 - - - - - - 2 (5) 19.1
2.3。肿瘤的结果

上尿路移行细胞癌的高度积极的自然历史,特别是高档和较高的疾病,可能导致其潜力增加复发和预后不良无关的手术技术。然而,有许多担心LNU的技术方面,特别是关于管理远端输尿管和膀胱袖口,可能会影响膀胱的复发风险,本地或切口转移继发性肿瘤播种。拉斯韦勒等人指出在膀胱癌复发无显著差异(24%和25%),局部复发(4%和6%)和远处转移(15.5%比15.2%)在八LNU系列和11 ONU系列( 3]。2年期特定癌症存活率也相似(75%比76%)。

表 2总结了短期和中期肿瘤14 LNU研究2005年以来发表的结果。膀胱袖口切除的最常见的方法是一个开放的态度。至少值至少2年的随访,膀胱后复发LNU ( n = 488年 患者)10 - 55%不等(平均30%)比15 - 55%(平均33%)ONU系列( n = 512年 病人)。局部复发的腹膜后腔被记录为0 13%(平均3.3%)在腹腔镜( n = 588年 病人)和0到8%(平均2.5%)在开放系列( n = 512年 病人)。远处转移发生在0到18%(平均9.5%)的患者接受LNU ( n = 588年 患者)与5 - 35%(平均14.5%)在开放系列( n = 512年 病人)。在六个系列报告2年针对疾病的生存,利率从91%到64不等(平均83%)在腹腔镜系列( n = 274年 病人)和58至93%(平均83.6%)在ONU ( n = 242年 病人)。五个系列报告5年存活率,结果从90%到68不等(平均85%)LNU后( n = 202年 病人)和62年的86%(平均75%)ONU组( n = 191年 病人)。没有显著区别LNU和ONU存活率10比较研究。然而,绝对的手术方法之间的比较困难的高档疾病患者的比例和随访期间差异,反映出一个大局限的回顾这些研究的性质。此外,患者的纳入之前或伴随的膀胱癌的历史可能影响肿瘤治疗上尿路移行细胞癌的结果。在14 LNU研究中,只有7个解决这个参数定义他们的病人的特点。4比较研究包括患者和1研究排除膀胱移行细胞癌患者并没有显示ONU和LNU团体之间的显著差异。然而,目前还不清楚如果基础生物学和肿瘤侵犯患者都上下尿路移行细胞癌不同于孤立的上尿路移行细胞癌患者;这类患者纳入研究已经相对较低的数字处理方法的比较进一步复杂化。

肿瘤的结果LPN和ONU的病例。CR,传统腹膜后;CT常规腹膜腔;哈尔,腹壁腹膜后;帽子,腹壁腹膜腔;LND淋巴结解剖;LS,腹腔镜装订;问,而不是列出;ONU、开放nephroureterectomy;SD,外科医生的自由裁量权; TURUO, transurethral resection; TV, transvesical.

作者 手术 NgydF4y2Ba 跟进(mo) 膀胱肿瘤指定的历史 膀胱袖口手术 路径阶段(Ta, Tis, T1 / T2、T3、T4) 道路等级(1/2/3) LND 移行细胞复发(%) 局部复发(%) 切口复发(%) 远端复发(%) 针对疾病的生存(@)
Muntener et al。 8] CT 39 74年 是的 打开(19),LS(13),其他(5) 22/15/2NL 8 lg / 31 hg 没有 16 (41) 2 (5) 0 (0) 7 (18) 68 (5)
Schatteman et al。 9] CT / CR 95/5 20. 没有 打开(55),其他(45) 54/46 24/28/48 20%的病例 问 13 (13) 3 (3) 16 (16) 88 (2)
Roupret et al。 10] CT 20. 69年 没有 开放 15/511/15 12 lg / 8 hg SD 2 (10) 0 (0) 0 (0) 2 (10) 90 (5)
ONU 26 78年 7 lg / 19 hg 4 (15) 0 (0) 9 (35) 62 (5)
Okegawa et al。 11] CR 25 24 是的 开放 14/119/14 2/17/6 没有 5 (20) 0 (0) 0 (0) 2 (8) 91 (2)
ONU 23 29日 1/15/7 4 (17) 0 (0) 3 (13) 89 (2)
Tsujihata et al。 12] CR 25 22 没有 开放 12/1315/6 5/15/5 没有 7 (28) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 64 (2)
ONU 24 22 0/11/12 8 (33) 0 (0) 2 (8) 58 (2)
Manabe et al。 20.] CR 58 14 被排除在外 开放 28/3070/96 4/31/23 没有 19 (33) 1 (2) 1 (2) 10 (17) 85 (2)
ONU 166年 28 15/87/64 63 (38) 2 (1) 33 (20) 87 (2)
Taweemonkongsap et al。 13] CR 31日 26 是的 开放 16/15 18 lg / 13 hg SD 9 (29) 2 (6) 0 (0) 3 (10) 86 (2)
ONU 29日 28 13/16 10 lg / 19 hg 13 (45) 1 (3) 2 (7) 93 (2)
钟等。 14] 帽子 39 48 没有 开放 18/21 1/22/16 SD 17 (44) 1 (3) 0 (0) 6 (15) 90 (5)
ONU 36 60 17/19 1/20/15 13 (36) 3 (8) 4 (11) 86 (5)
拉曼等。 15] 帽子 38 32 是的 打开(30), 27/9 23日lg / 15 hg 没有 11 (29) 1 (3) 0 (0) 2 (6) 81 (5)
ONU 52 51 TURUO (8) 41/11 33 lg / 19 hg 18 (35) 0 (0) 6 (11) 77 (5)
狼et al。 16] 帽子 53 25 是的 TURUO(23),电视(22)、(6)开放,LS (2) 38/15 18/9/26 SD (55) (8) 0 (0) (16) 80 (3)
大炮et al。 17] 帽子 34 14 没有 开放 17/18 问 没有 8 (24) 0 (0) 0 (0) 2 (6) 问
松林et al。 21] 哈尔 66年 38 没有 开放 35/31 1/25/38 没有 13 (20) 2 (3) 0 (0) 6 (9) 80 (5)
ONU 77年 54 43/33 3/39/34 19 (25) 2 (3) 12 (16) 75 (5)
钟等。 18] 哈尔 25 32 没有 开放 13/12 1/13/11 没有 9 (36) 3 (12) 0 (0) 2 (8) 92 (3)
ONU 41 62年 18/23 1/23/17 13 (32) 3 (7) 5 (12) 92 (3)
中岛美嘉et al。 19] 哈尔 35 23 是的 开放 22≤T2, 13 t3 17≤G2, 18 g3 没有 12 (34) 1 (3) 0 (0) 3 (9) 89 (2)
ONU 38 56 26≤T2, 11 t3 24≤G2, 13 g3 21 (55) 1 (3) 2 (5) 91 (2)
2.4。切口转移

一个独特的关注报道腹腔镜手术后复发性恶性疾病的发生在切口( 22]。我们所知,已经有18例文献发表的切口腹腔镜(表后上尿路移行细胞癌的转移 3)。在7例,移行细胞癌的诊断并不怀疑术前手术技术产生了重大影响。转移发生术后3到15个月(平均6.8)。这些整体体验强调一般预防措施应进行手术的结论包括使用一个不透水风琴袋,最小的组织处理和避免严重侵犯泌尿系统,直到样品被移除的全体。

切口LNU后转移。CR,传统腹膜后;CT常规腹膜腔;帽子,腹壁腹膜腔;腹腔镜nephroureterectomy LNU;问,而不是列出;膀胱移行细胞癌;TURBT,经尿道膀胱肿瘤。

作者 手术 阶段 检索包 转移位置 时间转移(mo) 评论
艾哈迈德et al。 23] CT pT3 没有 广泛的 8
巴雷特et al。 24] CT pT1 没有 广泛的 问
大谷et al。 25] CT pT3 是的 套管针 3 袋破了;移行细胞癌的术前诊断不清楚
Ong et al。 26] CR pT1 是的 套管针 12 支架在近端输尿管穿孔LNU时指出
Chueh et al。 27] 帽子 pT2 问 套管针 8 两国LNU TURBT在肾移植患者中执行
Micali et al。 28] CT pT3 是的 问 3
Micali et al。 28] CR pT3 是的 问 15
Micali et al。 28] 帽子 pT3 是的 问 3
Micali et al。 28] CR pT1 没有 套管针 3 移行细胞癌的术前诊断不清楚
Micali et al。 28] CR pT1 是的 套管针 问 移行细胞癌的术前诊断不清楚
Micali et al。 28] CR pT2 是的 套管针 问 移行细胞癌的术前诊断不清楚
Micali et al。 28] CR 问 是的 套管针 问 移行细胞癌的术前诊断不清楚
松井等。 29日] CR pT3 没有 套管针 6 鳞状细胞癌
Naderi et al。 30.] CT pT2 没有 套管针,肋下的伤 3 需要改开放手术辅助肾静脉出血
Manabe et al。 20.] CR 问 问 广泛的 问 尿外渗继发于尿路梗阻preop指出
Schatteman et al。 9] CT pT4 没有 广泛的 5 移行细胞癌的术前诊断不清楚
Schatteman et al。 9] CT pT3 没有 广泛的 8 移行细胞癌的术前诊断不清楚
Schatteman et al。 9] CT pT1 是的 广泛的 11
3所示。膀胱袖口切除

没有共识的最佳技术同侧膀胱袖口切除远端输尿管和( 1]。明确的措施来减少肿瘤播种和完整切除输尿管是强制性的给30%到64%的肿瘤复发率报道后远端切除术(不足 31日, 32]。如前所述在表 2最重要的方法之一,是一个开放的方法。这可能是完成transvesically或通过较低的中线,extravesically Pfannenstiel,吉布森切口,或者将手港口后切口腹壁LNU。在ONU和使用这种技术也同样提供了外科医生熟悉,直接可视化,同时网站全体样本提取。意识的侧膀胱三角区和输尿管口位置应该承担潜在的损伤可能发生在身体的同侧的解剖或膀胱袖口关闭( 33]。

另外,众多内镜方法被提升。1952年,麦当劳等人描述第一内窥镜膀胱袖口切除的方法,“摘”技术,通过经尿道输尿管口的(TURUO)发病的手术 34]。切除的孔和校内的输尿管,然而,病人可能需要重新定位和执行时的发病过程可以暴露extravesical空间的潜在肿瘤播种。几个修改描述了该技术在当代系列,包括延迟切除肾脏之前动员、执行transvesical内镜( 35与Bugbee电极[]或者使用经尿道膀胱镜检查 36)或柯林斯刀切除( 37]。柯等人回顾了他们的经验比较开放解剖( n = 27 患者)修改TURUO使用柯林斯刀( n = 19 病人在nephroureterectomy(后) 38]。在平均超过22个月的随访中,他们指出类似的膀胱复发率(22.2%比26.3%)没有盆腔复发的迹象。

输尿管肠套叠的技术也被描述,包括内镜结扎输尿管的提取使用“剥离”方法的协助下输尿管导管( 39]。然而,这种方法是禁忌伴随膀胱和输尿管肿瘤和被提到一个不完整的切除18.7%的速度在一个大的单一机构一系列32例( 40]。

吉尔等人所描述的方法cystoscopic超然和结扎了校内的输尿管解剖与柯林斯刀由两个transvesical腹腔镜辅助港口和一个endoloop结扎输尿管腔和最小化潜在肿瘤溢出( 41]。尽管这种方法最密切呼应ONU的意图,它与一个陡峭的学习曲线和程序上的时间长 42]。

腹腔镜装订的远端输尿管和膀胱袖口与cystoscopic去顶或纯粹的extravesical方法也被利用 43]。然而,这种技术已经与石头形成的潜在风险( 44]或可行的肿瘤细胞内的整合主要线( 45]。比较腹腔镜装订(群体的20%)cystoscopic超然和结扎(群)的60%由晨祷和吉尔是一个积极的外科保证金率分别为25%和2.8% ( 46]。服部年宏等人报告他们的经验在腹腔镜装订和开放膀胱袖口切除( 44]。他们指出显著减少腹腔镜手术的时间装订没有显著差异的膀胱和extravesical recurrence-free率和特定疾病生存3年随访。Tsivian等人的详细修改技术切割periurethral膀胱袖口全体使用LigaSure阿特拉斯设备代替一个订书机( 47]。同样,通过谐波手术刀切除也被使用( 48]。膀胱袖口使用止血透热设备分工可能解决潜在问题的可行的肿瘤细胞和形成结石腹腔镜装订虽然进一步的研究是必要的。

虽然没有随机前瞻性试验比较的管理远端输尿管,几组报道他们回顾结果与几种不同的方法。在大型多中心美国和欧洲的一项研究中,阿布El Fettouh等人指出,当地的复发率和转移依赖于病理肿瘤的发展阶段,无论膀胱袖口方法(开放、TURUO cystoscopic超然和结扎,腹腔镜装订)( 49]。在一系列的55岁患者腹壁腹膜腔LNU,布朗等人指出增加围手术期与TURUO发病率和并发症。然而,利润率更高的积极的外科手术后观察腹腔镜装订(29%)或extravesical谐波手术刀切除(10%)相比TURUO或开放技术( 50]。此外,在最近的病人不活跃或降低尿路移行细胞癌,增加局部复发的潜在风险存在的疑虑主要不是膀胱切开术时关闭后切除输尿管口和膀胱颈与许多内镜方法。布朗等人指出他们唯一盆腔复发发生在1 7例膀胱切开术没有关闭,导致作者也提倡例行膀胱缺陷关闭( 50]。然而,kurz等人报道没有局部复发患者49不修改TURUO技术和膀胱切开术关闭的平均随访10个月( 51]。

 4所示。淋巴切除术的作用

鉴于其激进的性质,存在的节点参与的肾盂和输尿管移行细胞癌是一个糟糕的预后因子,表明有限反应辅助疗法( 52]。然而,常规的作用和利用淋巴结解剖(LND)结合LNU或ONU并不完善。这对比降低尿路移行细胞癌的扩展盆腔LND很支持改进的分段和文学的生存利益( 53]。变量使用LND(表的一个原因 2区域淋巴结)是标准模板参与上尿路移行细胞癌尚未划定。在最近的一次回顾42 181例上尿路移行细胞癌转移,近藤等人指出,淋巴结转移的位置取决于原发肿瘤的一侧和水平( 54]。根据他们的发现,作者提倡相对宽LND模板,特别是右边包括paracaval, retrocaval, interaortocaval节点。在后续研究中,作者指出改进癌症特异性患者生存率(阶段pT3或更高)接受LND虽然没有指出当所有不同病理阶段被认为是( 55]。Brausi等人同样报道一种改进特定疾病患者生存受益ONU和LND(81.6%)相比单独ONU (44.8%) ( 56]。然而,回顾性研究可能是潜在的偏见影响患者选择LND ( 57]。此外,不管LND的好处,人们仍存在一些忧虑关于腹腔镜技术挑战的淋巴切除术。服部年宏等人报道数量显著减少的淋巴结切除后LNU比ONU (8.2 - -11.6) (16.5) ( 44]。巴斯比和晨祷,然而,他们的经验报道,删除一个等效的节点数量可以进行腹腔镜和开放的方法( 58]。

 5。未来的发展

日益流行的机器人腹腔镜在泌尿外科,个案报告和小案例系列最近描述机器人LNU与腹膜后或腹膜腔的方法( 59- - - - - - 62年]。改进的灵巧、精度和控制机器人援助可能会更好的促进处理远端输尿管和膀胱袖口( 60]。然而,对成本和潜在的病人重新定位的必要性和机器人redocking可能影响的广泛利用机器人技术在治疗上尿路移行细胞癌。

 6。结论

腹腔镜手术在泌尿道的声望的增加后,LNU已经成为一种常见的治疗肾盂和输尿管移行细胞癌与降低围手术期的发病率,较短的住院治疗,以及类似肿瘤的结果和存活率与ONU。最优技术动员的肾脏和近端输尿管,以及远端输尿管和膀胱袖口切除,仍在发展和主要基于外科医生的偏好。远端输尿管切除是最经典的方法与肿瘤手术的建立原则,同时允许完整的全体标本。不管技术的使用,应保持最小破坏尿道减少复发和切口的风险转移。常规淋巴切除术的作用,利用机器人援助上尿路移行细胞癌仍有待确定。长期研究与前瞻性随机试验是必要的全面评估的结果LNU管理这咄咄逼人的疾病。

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