膀胱镜下输尿管再植术:膀胱输尿管反流的微创修复技术

摘要

膀胱输尿管反流的外科治疗可以从注射治疗到开放输尿管再植术。微创治疗膀胱输尿管反流的应用包括腹腔镜膀胱外输尿管再植术和膀胱内再植术。我们提出我们的经验膀胱内交叉三角输尿管再植入术膀胱输尿管重放。

1.介绍

在外科手术的所有领域，人们对微创技术越来越感兴趣。右旋聚体/透明质酸注射治疗是一种简单的技术，发病率低，但大多数研究表明，这种方法不像标准修复那么成功。无论潜在的病理状况如何，腹腔镜重建手术都有这样的期望和优势，即当一个人试图遵循与开放修补相同的原则时，在学习曲线期之后，成功率应该是相同的。

大多数腹腔镜下反流修复的报告都描述了一种相对良好成功率的体外技术的使用。然而，许多泌尿科医师更倾向于使用开放经膀胱入路来纠正反流。Gill等人证实了使用膀胱镜方法复制该技术的可行性[1然而，杨是第一个提出大量使用一氧化碳进行交叉三角输尿管再植术的患者₂囊气修补术的成功率与标准开放式修补术几乎相同[2］．类似地，Valla等人报告了他们使用这种技术的经验，再次证明了高成功率[3.］．Kutikov等人介绍了膀胱镜下再植治疗原发性返流和巨量仪修复的初步经验[4］．本中心的一项回顾性研究表明，与标准科恩修复术相比，膀胱镜入路患者的疼痛减轻[5］．在此报告中，我们提出膀胱镜下横三角输尿管再植术的经验。

2.材料和方法

2．1．病人的选择

我们倾向于仅在原发性反流(低于IV级)的儿童中使用这项技术，这些儿童根据临床病史似乎有正常的膀胱功能或有功能失调性消除综合征，对标准治疗有响应。虽然有一些已发表的使用膀胱镜技术进行百万计修复的报告，但我们选择仅在不需要逐渐变细的情况下使用这项技术。我们已经在13个月大的儿童进行了这种手术，但实际上在2岁以下的儿童进行膀胱镜修补可能没有太大的优势。在年幼的儿童中，工作空间的减少使手术技术要求更高，并可能排除膀胱镜修补术的优点。术前膀胱容量没有被用来评估手术考虑的纳入标准。失败的注射治疗确实使解剖更加复杂，但不应被认为是一个禁忌症。

2．2.手术技术

定位
患儿采用背侧取石体位，腹部和会阴在无菌区域内(图)1)．在手术过程中，需要在不同的时间进入尿道。由于手术的长度延长，需要小心定位和垫腿，以防止神经麻痹。
外科医生通常站在病人的左侧，监视器放在右腿上。助手，也就是摄像架，站在病人右侧，看着放在左腿上的监视器。擦洗护士通常站在两腿之间。

膀胱壁固定和端口放置
定位患者后，使用小儿膀胱镜，在固定膀胱壁的过程中使用30度的晶体进行刚性膀胱尿道镜检查。将膀胱固定在前腹壁是非常重要的。首先，通过筋膜和膀胱壁可能很难推动一个端口。固定内胆将产生足够的阻力，使端口更容易引入。其次，如果在手术过程中不小心移除端口，将膀胱固定在腹壁将保持皮肤切口和膀胱内的入口位置之间的关系，从而允许更换端口。气囊是用一氧化碳制造的₂在膀胱镜的冲洗口以10 - 15mmhg的最大压力引入膀胱。一旦膀胱最大扩张，在膀胱镜的引导下，膀胱圆和侧壁固定在腹壁上。目前的固定缝线放置技术是根据一份关于经皮内环缝合的报告而来，一种经皮封闭腹股沟疝或交通鞘膜积液的儿童阴道突未闭的方法[6］．简单地说，2-0 PDS缝合通过18号脊柱针。在膀胱镜下，将脊髓针插入膀胱(图)2(一个))．这将自然地把缝合线推进膀胱。在拔出针后，一圈缝线，称为拉环，将留在膀胱内。通过相邻穿刺，将脊髓针插入膀胱并通过拉环(图)2 (b))．然后将形成拉环的缝线的一端通过针插入，从而使其穿过拉环(图)2 (c))．将拉环拉出膀胱，将缝合的自由端拉出，形成一种贯穿的缝合，可以将膀胱固定在腹壁上(图)2 (d))．固定缝线放置在膀胱中线和侧壁。中间放置一个5mm的接口用于摄像头，两侧放置两个3mm的接口用于工作接口。这些端口位于膀胱颈方向固定缝线的远端。通常有帮助的是在端口周围放置钱包线缝合，以进一步固定它们，最大限度地减少意外取出的机会。对于大多数儿童来说，3毫米长、20厘米长的腹腔镜器械是理想的。

输尿管解剖
膀胱镜检查使用一个5毫米30度的透镜。朝向是这样的，膀胱颈将位于12:00位置(图3.)．经尿道置饲管(3.5 Fr.)，经输尿管上行，细缝线固定。通过使用功率设置为10(低功率)的钩电极开始剥离(图)4(一))．在缝合线上抬起，将喂食管固定在适当的位置，将产生足够的张力，这样钩子电极对膀胱粘膜的切口将导致膀胱向后落下。以一种类似于开放经膀胱手术的方式，通过锐器和钝性分离的结合，可以从周围的逼尿肌移动输尿管。在横切逼尿肌附着带时必须非常小心，与烧灼法相比，将这些带尖锐分开可能更安全(图)4 (b))．对于膀胱薄壁的儿童，这种剥离是相当容易和迅速的，但如果膀胱壁明显增厚，则会相当困难。继续剥离，直到获得足够的长度将输尿管带到对侧(图)4 (c))．然后用4-0聚二恶酮间断缝合逼尿肌后开口。在双侧修复时，对侧输尿管可以活动(图)4 (d))．
在手术过程中，需要一个吸引装置，不仅要清除血液，也要清除可能积聚在膀胱底部的尿液。有些作者留置小导尿管以辅助抽吸，但我们更倾向于简单地使用3mm的抽灌装置，通过其中一个工作端口。

隧道创建
然后在粘膜下平面结合钝性和锐性剥离进行交叉三角隧道(图)5(一个))．马里兰抓取器用于提升粘膜，细剪刀用于启动和发展平面。膀胱内的正压力和30度透镜的光学可以帮助显示适当的平面。所形成的隧道长度从初始裂孔跨越到对侧裂孔。建立隧道后，输尿管可置于隧道内并通过另一侧。然后用5-0聚二恶酮缝合固定输尿管(图)5 (b))．然后用可吸收的缝线封闭剩余的粘膜开口，并移除喂养管(图)5 (c)和5 (d))．

膀胱端口关闭
为了维持进入膀胱的切口的路径，在切除膀胱之前，通过每个端口放置一根喂食管。在膀胱镜引导下，使用类似于初始固定缝线的方式放置的缝线关闭膀胱端口。放置膀胱口闭合缝合线后，插入foley导管对膀胱减压，并拆除固定缝合线。这使得膀胱从腹壁脱落。然后小心地缝合膀胱端口，然后闭合皮肤切口。
导尿管通常在36小时内取出。随访影像学包括1个月时肾脏超声检查和3个月时膀胱造影。

3.结果

到目前为止，已经有103名儿童接受了膀胱镜矫正。由于输尿管端口位置不佳，3例患者被转换为开放修补，共100例患者接受了膀胱镜下输尿管再植术。共有91名女孩和12名男孩，年龄从13个月到18岁不等。反流级别从I级到IV级不等。其中10例儿童右旋旋聚物/透明质酸注射治疗失败。78例进行了双侧修复，25例进行了单侧修复。其中12例患者有双重系统，并接受了普通鞘移植。

迄今为止，77例患者接受了术后膀胱造影，72/77(94%)正常。其中1例患者在单侧再植术后出现对侧回流。另外四例发生在该系列的早期，在前30名患者中。其中3例膀胱镜检查显示输尿管小膀胱瘘或输尿管壁内缺失，提示缺血性损伤。在过去47例术后膀胱造影中，输尿管廓清技术的后续改进没有导致持续反流的病例。

2例患者术后出现输尿管梗阻，需要暂时经皮肾造口置管。这些病人的影像学研究提示膀胱后尿道瘤的外源性压迫。一名患者在另一中心接受输尿管再植术，另一名患者接受支架置入术。一名患者出现膀胱结石，自发性排出。在该系列的第一个病人，谁没有膀胱端口单独关闭，发展了一个小的腹膜外泄漏与膀胱引流愈合。所有随后的病例都有膀胱端口关闭，没有进一步的端口泄漏。

术中并发症包括4例患者的输尿管近端移位，需要立即进行输尿管镜检查。偶有气腹发生，术中创伤性气腹置针治疗。

4.讨论

微创技术在外科重建中的应用越来越引起人们的兴趣。在许多中心有丰富的腹腔镜治疗各种情况的经验，如睾丸不明，无功能的肾脏，肾盂输尿管连接处阻塞，和双工异常。然而，很少有中心尝试用腹腔镜矫正膀胱输尿管反流。这有很多可能的原因。首先也是最重要的是标准的开放式手术矫正效果很好。它有极高的成功率和最低的发病率。此外，整容不是一个问题，因为通常需要一个小的横向耻骨上切口。

如果标准输尿管再植术如此有效且发病率如此之低，为什么要考虑腹腔镜，或者说是膀胱镜方法呢?我们认为这样做可能有几个好处。首先，我们在一份回顾性报告中显示，与开放修补后相比，接受膀胱镜修补的患者对镇痛的需求降低了。其次，根据我们的观察，如果父母知道可以通过“腹腔镜”进行手术矫正，他们通常更愿意接受对孩子进行明确的手术矫正。第三，在培训中心，膀胱镜下再植术可以非常有效地发展和教授高水平的外科技术，因为需要在膀胱内进行仔细的解剖和精细的缝合。

外科手术的最终效益必须根据手术的成功率和并发症的发生率来决定。在使用了非常相似的技术后，Yeung等人在一个较小的系列研究中证明了与开放输尿管再植术(96% VUR分辨率)相当的结果。Valla等人证明了92%的成功率。Kutikov等人详细描述了他们的早期经验，成功率为93%。我们目前的总体成功率是94%。然而，我们所有的失败都发生在前半部分。膀胱镜检查显示输尿管可能有缺血性损伤。我们随后修改了我们的解剖技术，在最后47例患者的检测中没有进一步失败。因此，结合经验和教训，我们认为膀胱镜下再植在纠正反流的效果上与开放式Cohen再植本质上是等同的。

输尿管梗阻可能是输尿管再植最可怕的并发症，至少在开放手术中，通常是由于缺血狭窄形成或逼尿肌新生肌成角不当造成的。在我们的系列研究中，我们确实有两名患者术后梗阻与膀胱后尿道瘤有关。我们怀疑这是由于输尿管膀胱吻合术不正确导致尿渗漏通过粘膜下隧道。

虽然有一些关于使用膀胱镜入路进行百万计修复的报道，但我们选择不这样做。首先，根据我们的经验，首先需要缩小输尿管是非常罕见的。其次，精心进行的锥形再植是非常困难的，在培训机构，我们的首选是确保我们的住院医师和同事能够进行高质量的开放式百万计修复。

根据在本系列中获得的经验，我们应用了某些修改来改进手术过程和结果。在解剖和活动受累输尿管时必须非常小心，以防止输尿管损伤。钩电极的低功率设置是必须的。由于没有第四个辅助口，所以在使用电灼术时，要注意分离的组织要远离输尿管。

港口的位置可能是棘手的。如果放置太低，端口将是正确的孔。如果放置过头，端口可能穿过腹膜。气体会泄漏到腹膜腔，随后的气腹会导致膀胱塌陷和能见度差。经脐气针放置将排出二氧化碳，并允许膀胱适当膨胀。

如前所述，在第一次手术后诊断出的腹膜外尿漏导致膀胱口闭合缝合。应用此技术后，未观察到其他端口泄漏。输尿管近端输尿管移行是本研究中四次遇到的问题。有时，在解剖或操作输尿管时，缝线可通过牵引牵引穿过输尿管口。必须将喂食管固定在输尿管口以防止其移动。偶尔，这需要停止解剖，重新缝合输尿管远端输尿管的输尿管。

膀胱镜输尿管再植术是一项极具挑战性的手术。有一个巨大的学习曲线，一个人必须锻炼大量的奉献，想要学习程序。虽然我们在本系列中注意到的并发症率比当代开放式修复系列中所见的要高，但我们怀疑这表明了学习该手术的难度。我们在本系列中注意到的不良事件可能是由于该技术执行不佳，而不是膀胱镜再植入术本身的概念。我们在该系列的后半部分的积极经验表明，膀胱镜输尿管再植入术是一种非常有效的、微创的方法来最终修复原发性反流。

参考文献

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2. 杨志强，“内窥镜下膀胱二氧化碳注入下交叉三角输尿管再植术:一项新技术”，Endourology杂志第19卷第2期3，页295-299,2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. J. S. Valla, H. Steyaert, L. Carfagna, R. Guana, T. Gelas，和X. Carpentier，“儿童输尿管再植术的最小通路”，儿科泌尿外科杂志， vol. 3, p. S79, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
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6. D. Patkowski, J. Czernik, R. Chrzan, W. Jaworski，和W. Apoznański，“经皮内环缝合:一种简单的微创技术修复儿童腹股沟疝，”腹腔镜与高级外科技术杂志，第16卷，第5期。5，页513-517,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者

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