的手术治疗膀胱输尿管的relfux范围可以从注射治疗输尿管再植术。微创治疗膀胱输尿管的申请relfux包括腹腔镜extravesical和膀胱内的输尿管再植术。我们提出我们的扩展的经验技术,膀胱内的cross-trigonal输尿管再植术的膀胱输尿管的relux。
在各领域的手术,微创技术越来越感兴趣。使用聚糖酐/透明质酸注射疗法是一个简单的技术发病率较低,但大多数研究表明,这种方法不成功标准修复。腹腔镜重建手术,无论潜在的病理状况,期望和优势,作为一个试图遵循相同的原则与开放的修复,经过学习曲线段,成功率应该是相同的。
大多数的报道腹腔镜修复回流所描述的使用extravesical技术成功率相对较好。然而喜欢许多泌尿科医师正确使用开放transvesical回流的方法。复制这种技术使用vesicoscopic可行性方法证明了吉尔et al。
我们倾向于使用这种技术只有在儿童主要回流(不到等级IV)的人看似正常的膀胱功能基于病史或消除失调综合症对标准治疗。虽然有一些发表的报告使用megaureter vesicoscopic技术维修,我们只选择使用这种技术在逐渐减少的情况下就不需要。我们已经执行这个过程在13个月的孩子,但实际可能不是在执行vesicoscopic修复的优势在不到2岁的儿童。减少工作空间小的孩子会使更多的技术要求和程序可能排除vesicoscopic修复的优点。术前膀胱体积不是用来评估手术入选标准的考虑。注射治疗失败确实使解剖更复杂,但也不应该被认为是一种禁忌。
执行程序的孩子背截石术位置与无菌字段(图中腹部和会阴
一般外科医生站在病人的左边的监控定位在右腿上。助理,相机持有者,站在病人的右看监控定位在左腿。擦洗护士通常站在两腿之间。
病人放在背截石术和外科医生站在病人的立场左看监视器在右腿上。
定位病人后,使用一个儿科cystocope刚性执行cystourethroscopy使用30度镜头在膀胱壁的固定。固定的膀胱腹前壁是至关重要的几个理由。首先,很难把一个端口通过筋膜和膀胱壁。固定膀胱创造足够的阻力让港口会更容易了。其次,在无意中删除端口程序,让膀胱腹壁固定将维护之间的关系皮肤切口和膀胱内的入口网站允许更换端口。Pneumovesicum使用创建有限公司2介绍了通过膀胱镜的灌溉港口10 - 15毫米汞柱的最大压力。一旦膀胱最大限度地膨胀,cystoscopic指导下的圆顶和侧墙膀胱腹壁是固定的。目前技术固定缝线的位置是改编自报告经皮内环缝合,经皮关闭专利突起鞘突的一种方法,在儿童腹股沟疝或交流积水
(a)脊髓针推缝合膀胱产生循环。(b)脊椎穿刺针经过拉循环通过邻穿刺。(c)通过循环,与针缝合的一个自由端通过脊椎穿刺针,从而拉动循环。(d)切除脊髓针缝被拉循环制裁。后续的收缩循环创造了地地道道的缝合,然后可以与修复膀胱腹壁。
使用5毫米30度透镜Vesicoscopy执行。膀胱颈部的取向是将位于12点位置(图
在手术中需要吸尘装置去除不仅血液也可能积累在膀胱基地的尿液。一些作者已经离开一个小尿道导管留置协助吸但我们倾向于简单地使用一个3毫米suction-irrigation设备根据需要通过工作港口之一。
最初“vesicoscopic”视图操作网站的病人没有之前注射治疗。
(一)最初的解剖与钩电极低功率设置。(b)投资逼尿肌乐队分裂使用锋利的解剖。(c)输尿管已经动员起来,这样它可以达到侧端没有张力。(d)视图后双边动员和关闭后逼尿肌的开口。膀胱输尿管已经推迟的允许可视化膀胱mucosa-detrusor飞机允许创建黏膜下隧道。
Cross-trigonal隧道然后执行与钝和粘膜下大幅解剖平面(图
(一)创建的黏膜下隧道开始轻轻举起粘膜和夏普解剖适当的平面。(b)对输尿管通过隧道和缝合到原始侧端的中断。(c)输尿管已经转置和缝合。左边粘膜开放和吸收性缝线随后关闭。(d)前完成修复删除喂养管。
保持通路通过切口进入膀胱,喂食管被放置在每个端口之前删除。cystoscopic指导下,膀胱港口使用缝合线放置在一个封闭的方式类似于最初的固定缝合。将膀胱端口关闭缝合后,弗利导管插入到减压固定缝线的膀胱和删除。这允许膀胱腹壁消失。膀胱缝合港然后仔细系和皮肤切口随后关闭。
弗利导管通常在36小时内删除。跟踪成像包括肾超声在一个月内,膀胱造影术在3个月。
到目前为止,103名儿童已经经历了尝试vesicoscopic修正。由于港口位置不佳,三个被转换为开放修复离开共有100名患者接受vesicoscopic输尿管再植术是谁干的。有91女孩和12个男孩年龄从13个月18年。年级的回流范围从我第四。十这些孩子没有与聚糖酐/透明质酸注射治疗。七十八年接受双边维修和25单方面。12这些患者双工系统,并进行了常见的鞘reimplants。
到目前为止,77名患者进行术后膀胱照片和72/77(94%)的正常学习。其中一个与持续回流发达侧单边再植术后回流。其他四个发生在系列的早期,在第一个30个病人。膀胱镜检查在三种证明小ureterovesical管状器官或没有校内输尿管,暗示了缺血性损伤。输尿管解剖技术的后续修改导致没有进一步病例持续回流过去47术后膀胱照片。
两个病人术后输尿管梗阻发展要求临时经皮肾造口术管位置。这些患者影像学研究表明外在压缩从前方尿性囊肿。一个病人接受了再手术输尿管再植术与支架放置另一个中心和解决。一个病人小膀胱结石通过自发发展。本系列的第一个病人,没有单独膀胱港口关闭,并开发一个小extraperitoneal泄漏与膀胱引流治愈。所有后续情况下有膀胱港口关闭,没有进一步的港口网站泄漏。
术中并发症包括喂养管的近端输尿管迁移四个病人需要立即输尿管镜检索。气腹偶尔发生,治疗术中intraumbilical Veress针位置。
有一个不断增加的兴趣的应用微创手术重建的技术。在许多中心有一个丰富的经验在腹腔镜等不同条件的管理等无形的睾丸,非功能肾、肾盂输尿管交界处梗阻,双异常。然而,很少有中心尝试腹腔镜膀胱输尿管的回流的校正。有许多可能的原因。首先是标准的开放手术校正工作。它有一个以最小的发病率极高的成功率。此外,它美化不是问题通常是一个小横向耻骨弓上的切口是必需的。
如果标准输尿管再植术是如此有效,这样小的发病率,为什么考虑腹腔镜,或者说vesicoscopic方法?我们认为可能有几个优点。首先,我们在回顾报告中显示,病人接受vesicoscopic修复了镇痛需求相比,开放后修复。其次,我们的观察,家长往往更接受的明确的手术矫正他们的孩子,如果他们知道这将“腹腔镜完成。“第三,在一个培训中心,vesicoscopic再植术可以非常有效地开发和教学高级外科技术由于需要做仔细的解剖和精细缝合,和所有的范围内膀胱。
外科手术的最终利益必须决定基于回顾手术成功和并发症率。利用一个非常类似的技术后,杨等人证明结果相当于开放输尿管再植术(VUR决议96%)在一个较小的儿童系列。眉毛等人证明了92%的成功率。Kutikov et al .,详细说明他们早期的经验,有93%的成功率。我们目前的总体成功率为94%。然而,我们所有的失败发生在上半年我们的系列。Cystoscopic评估失败了可能的缺血性损伤输尿管的证据。我们随后修改解剖技术和没有进一步失败在过去的47名患者进行测试。这样的经验和教训,我们认为vesicoscopic再植术本质上相当于开放科恩再植术关于纠正回流的效果。
输尿管梗阻可能是最担心的并发症与输尿管再植术,至少与开放手术,通常是由于缺血性狭窄形成或不适当的通过逼尿肌neohiatus测角。在我们的系列,我们有两个相关的术后梗阻患者前方尿性囊肿。我们怀疑这是由于不当执行ureterovesical anastamoses尿液通过黏膜下隧道的渗漏。
虽然有一些报告使用megaureter vesicoscopic方法修复,我们选出了不这样做。首先,根据我们的经验,这是非常罕见的,首先需要锥输尿管。其次,精心进行锥形再植术是困难的,在一个培训机构,我们的偏好是确保我们的居民和同伴可以打开megaureter修复质量。
的经验在这个系列中,我们应用某些修改完善过程及其结果。非常小心在解剖和动员的影响输尿管预防输尿管损伤是必要的。低功率设置的电极是强制性的。作为助理没有第四个端口,必须小心使用电烙术时的组织划分远离输尿管。
端口位置可能会非常棘手。如果放置太劣等,港口将正确的孔。如果放太向头部地,港口可能遍历腹膜。可能发生泄漏的气体进入腹膜腔和随后的气腹可导致膀胱和低能见度的崩溃。Transumbilical Veress针位置将发泄的二氧化碳并适当地允许膀胱膨胀。
Extraperitoneal尿漏诊断后第一个过程导致的膀胱端口关闭缝合线概述。因为这项技术的应用,没有观察到其他港口泄漏。迁移的鼻饲管近端输尿管口是一个问题研究中遇到了四次。偶尔,牵引的缝合可以通过输尿管口拉在解剖或输尿管的操纵。固定的喂食管输尿管口是强制性的,以防止迁移管的。有时,这需要停止喂食管解剖再次缝合到远端输尿管。
Vesicoscopic输尿管再植术是一个公认的具有挑战性的过程。有一个巨大的学习曲线,你必须锻炼很大的奉献在想学习过程。尽管并发症率,我们注意到在我们的系列大于那些可能出现在一系列当代开放的维修,我们怀疑这是一个学习过程的困难。我们注意到在我们的系列的不良事件可能是由于技术的运行性能未达到最优,而不是概念的vesicoscopic再植术本身。我们积极的经历在过去一半的系列表明这一事实vesicoscopic输尿管再植术是一种高效、微创的方法修复主要回流。