青春期后膀胱输尿管反流的治疗

摘要

膀胱输尿管反流通常在青春期后诊断和治疗。未纠正的青春期后VUR的自然史没有记录。青春期后复发肾盂肾炎和VUR患者应考虑治疗。输尿管再植入术，内窥镜注射，以及腹腔镜或机器人输尿管再植入术。内窥镜注射是一个吸引这些病人的选择。腹腔镜或机器人输尿管再植术在这些患者中的作用正在发展。

1.介绍

膀胱输尿管返流（VUR）是儿童尿路感染（UTI）的常见症状。与UTI相关的VUR发病率在年龄较大的儿童中显著下降，尤其是在5岁以后[1]儿童泌尿学的一个长期信条是，未解决的VUR应在儿童进入青春期之前进行治疗。有人担心，未经矫正的VUR女性在性行为活跃和怀孕期间会出现肾盂肾炎问题。妊娠期肾盂肾炎增加了妊娠的风险，也可能增加了未出生婴儿的风险。如果这些孩子在进入青春期前纠正了反流，这些问题是可以预防的。虽然在理论上，这证明了对所有在观察期内未能解决反流的儿童进行手术矫正是合理的，但几乎没有证据支持对所有儿童进行治疗，也没有长期研究记录青春期后未矫正的VUR的自然史。本手稿将回顾青春期后治疗的患者中VUR和UTI的相关性，并检查青春期后治疗VUR的作用、细微差别和结果。

2.青春期后VUR的临床意义

对于发热性尿路感染与肾脏瘢痕的发展之间的关系已有长期的观察[2］．与原发性VUR相关的发热性尿路感染导致肾脏瘢痕形成的风险最高的时间是婴儿期，5岁后出现新瘢痕的风险显著下降[3.].对超过这个年龄的患者进行随访和治疗仍然很常见。虽然严重的瘢痕形成可能会诱发一小部分慢性肾脏疾病（估计为2%），但大多数患有VUR的儿童没有发生肾功能衰竭的显著风险[4］．肾瘢痕患者高血压的发生率较高，但VUR引起的严重并发症并不常见。对VUR患者进行手术矫正的唯一可靠益处是降低了肾盂肾炎的风险，但尿路感染的发生率与持续反流的患者相似。这些发现促使一些人考虑在选定的儿童中停止抗生素预防，并停止监测以解决问题[5，6］．排尿膀胱尿道造影(VCUG)可被儿童视为创伤，简化他们的随访和避免这些检查可能是一些家长停止随访的主要因素。作为这些做法的结果，越来越多的医生将允许患有持续性VUR的儿童继续在未经矫正的VUR的青春期。作为一个群体，这些患者可能有较低的VUR分级，罕见的uti，和正常的肾功能。目前还没有纵向研究记录这些患者将面临什么样的风险，以及他们的VUR在青少年和成年期是否会成为一个重大问题。很有可能，这些患者中的一些人将来会有尿路感染的问题，并考虑在青春期后对他们的VUR进行治疗。

一些儿科泌尿科医生对VUR的管理也发生了变化，这与停止预防和观察患者截然相反。在诊断出VUR后，采用内窥镜注射的初级治疗，而不是跟踪患者以消除他们的VUR [7］．被吹捧为微创替代方案的“15分钟治疗”被用于诊断后的患者的前期治疗，以避免在等待VUR解决时需要延长抗生素预防时间和延长随访时间。虽然经验丰富的外科医生报告的成功率超过90%，但这些系列的随访通常很短，通常在手术后3个月内进行vcug [8］．这种方法的复发率是已知的，其中胶原蛋白复发率最高，据报道5年复发率大于50% [9］．其他药物的复发率较低[10，11].如果在5-10年内复发率为10-15%（考虑到现有的少数长期研究，这是一个合理的估计），那么内镜治疗的晚期失败率可能会增加。其中一些患者在青春期后会出现肾盂肾炎和复发性VUR。

3.青春期后尿路感染和尿路感染

在青春期之前治疗VUR的主要动机是担心当女性患者变得性活跃或怀孕时，会增加泌尿道感染的风险。然而，据我所知，在怀孕期间患有持续性VUR的妇女的自然史没有被记录下来。肾盂肾炎是一个已知的风险孕妇和强烈相关的细菌尿。大量调查报告称，孕妇的比例为2% [12］．在有VUR史或手术矫正VUR的孕妇中，尿路感染和肾盂肾炎的发生率较高。Mansfield等人报道了接受VUR手术矫正的患者和一组有VUR史但未接受手术的患者妊娠期间的并发症[13］．手术矫正的VUR患者妊娠期间膀胱炎和肾盂肾炎的发生率分别为22%和18%。这些比率高于未接受VUR治疗的膀胱炎患者(15%)和肾盂肾炎患者(1.5%)。他们还报告说，75%的VUR患者接受手术治疗，62%有VUR病史但未接受治疗的患者发生尿路感染并发生性行为的比例很高。有VUR病史的女性发生尿路感染的风险显著增加。两组的差异可能有多种解释，包括手术是尿路感染增加的原因。然而，由于回顾性研究的性质，作者指出，在手术治疗的患者中较高的尿路感染发生率并不能证明问题是由手术引起的。其他因素可能是造成这些差异的原因，比如选择偏差。这些患者可能增加了泌尿道感染的易感性，这可能是促使他们首先进行手术矫正的原因。作者建议有输尿管再植手术史的孕妇在妊娠期间应经常进行细菌尿筛查，并应考虑对这些患者使用预防性抗生素。 Other series of long-term follow-up of patients with VUR treated with ureteral reimplantation surgery have similar findings. Beetz et al. reported a 25-year follow up in 158 patients [14］．74%的女性患者报告术后发生尿路感染，而男性为10%。17%的孕妇在怀孕期间出现尿路感染，然而，他们没有报道这些患者是否患有肾盂肾炎或膀胱炎。与术前尿路感染发热相比，大多数(66%)尿路感染发热。目前尚不清楚，术后持续出现尿路感染问题的患者如果不接受手术，是否会出现更少的问题。

4.哪些患者需要评估和治疗?

青春期后VUR的发生率明显低于年轻婴儿发热性尿路感染[1］．VUR是肾盂肾炎的危险因素，也是泌尿道感染的危险因素之一。在这一患者群体中必须考虑排尿功能障碍并进行适当治疗。通过适当的治疗和危险因素的改变，如不频繁排尿、排尿功能障碍、便秘和排空不完全，VUR无需手术治疗即可消除[15］．

大多数青春期后VUR患者会出现尿路感染。既然大多数患者不会有VUR，并且假设VUR是肾盂肾炎的一个重要危险因素，那么应该对青春期后患者进行VUR评估的因素是什么?首先应该是反复发热性尿路感染史，因为这些患者如果发现有反流，如果发现并治疗VUR，他们的症状有很好的机会缓解。如果有以前的VUR史，幼儿发热感染史或VUR家族史，应提出怀疑。由于肾瘢痕与VUR的高相关性，有复发性发热性尿路炎病史和影像学证据显示肾瘢痕的患者应评估VUR。为了评估VUR，可以进行标准的VUCG，或者如果有排尿功能障碍的症状，可以进行视频尿动力学研究。在超声显示肾瘢痕或小肾的患者中，应进行DMSA肾扫描以评估肾瘢痕和鉴别功能。通常，VUR分级是预测肾脏瘢痕愈合和风险的重要因素;然而，在青春期后的患者中，它还没有被广泛的研究。预计在青春期之后，自发性消退的几率会更低。

5.青春期后VUR的外科治疗

对于儿科泌尿科医生来说，最让人难堪的经历之一是他们首次对青春期后的女性进行输尿管再植术。这些困难开始于女性进入青春期。在青春期，女性的骨盆变宽变深。三角区位于耻骨后较深的位置，这使得进入输尿管口和调动输尿管更加困难。此外，膀胱表面的静脉丛扩大，在输尿管剥离时更容易发生棘手的出血。虽然没有详细的记录，但大多数儿科泌尿科医生都同意，如果一个孩子真的需要输尿管再植术来矫正他们的VUR，那么最好是在儿童时期而不是在青春期后进行手术。经验告诉我们，他们恢复得更快，而且从技术上讲，手术应该更成功，然而，没有一系列的记录表明，在青春期后接受输尿管再植术的患者效果较差。青春期后VUR患者的治疗选择包括膀胱内或膀胱外输尿管再植术，内窥镜注射，腹腔镜或机器人再植术。在单侧VUR的病人肾功能不佳，肾切除术可能是输尿管再植术的一个选择。这可以在腹腔镜下进行，恢复迅速，住院时间短。

6.输尿管再植术

如前所述，女性青春期后的变化使三角肌的外科手术变得更有挑战性和限制暴露;然而，输尿管再植术可以成功地应用于妇女。在男性中，这种变化没有那么剧烈。发表的结果输尿管再植在青春期后的病人是稀疏的，因为数量有限的病人，在这个手术是指。从技术角度来看，在手术台上放置病人的位置是谨慎的。这允许在必要时弯曲手术台以打开骨盆和改善耻骨后暴露。这类似于接受根治性耻骨后前列腺切除术的男性。肥胖患者的体型和体重指数也会增加暴露的难度。适当的手术计划和使用更大、更灵活的固定牵开器，如Bookwalter牵开器而不是dennis - browne牵开器，将有助于手术。输尿管推进术和输尿管膀胱切开术(如Cohen, Glenn-Anderson和Politano-Leadbetter)均可实施，但它们用于治疗青春期后VUR的数据有限[16- - - - - -20.]有报道称使用三角成形术（Gil-Vernet）治疗青春期后患者具有解剖和活动较少的优点[21，22］．据报道，成功率高达97%，但随访仅限于11个月。

7.内镜注射

虽然关于内窥镜注射VUR作为幼童输尿管再植入术的替代方案仍有争议，但很少有“再植入术者”会完全否定青春期后患者的这一选择。该技术已经实践了20多年，注射了各种膨松剂，包括聚四氟乙烯糊、戊二醛交联牛胶原蛋白、聚二甲基硅氧烷、脱氨体/透明质酸共聚物(D/HA) [23］．在美国，D/HA共聚物是唯一被FDA批准用于儿童的药物。Okeke等人最近的一个系列报道了9名患有症状性VUR并伴有急性肾盂肾炎的女性(平均年龄26岁)，她们在内镜下用D/HA治疗[24］．所有患者均在术后3个月成功使用VCUGs治疗，无返流现象，但有1例患者因持续性VUR需要再次注射。两名患者术后立即出现一过性腹痛，数日后疼痛消退。在平均14个月的随访中，没有患者有进一步的感染或症状。在儿童中，注射D/HA治疗VUR可降低术后尿路感染的发生率[25］．目前尚不清楚是否青春期后的患者在内镜注射晚期失败的风险与一些最初的儿童系列中所描述的相同。

8.腹腔镜和机器人输尿管再植术

微创输尿管再植术治疗VUR已有十几年的历史;然而，它的广泛应用传播缓慢。腹腔镜手术的支持者将大多数儿科泌尿科医生有限的腹腔镜经验作为适应缓慢的主要因素。然而，许多人会反对重新学习这个手术，因为它恢复快，成功率高，并发症少，而且是通过一个不显眼的切口进行的。一个低的，横向的腹部切口会留下一个疤痕，通常会与腹部皮肤的自然折痕融合在一起，留下几乎看不见的痕迹。如果放置得足够低，它会被内衣覆盖，不会损坏外观。考虑到腹腔镜手术的好处和技术上的困难，腹腔镜技术得到接受的速度很慢。其中一个群体，这种方法可能是真正的资产，是在治疗青春期后的VUR。

儿童膀胱内和膀胱外腹腔镜再植入术都有报道[26- - - - - -28］．在青春期后的女性，腹腔镜的优势是，范围和仪器可以深入骨盆和良好的可视化。Shu等人报道了一系列平均年龄为18岁的青春期后女性的VUR腹腔镜外再植术[29］．1例双侧再植，5例单侧再植。1例患者有短暂性输尿管梗阻，需要暂时置入支架。所有患者术后VUR均恢复。

机器人辅助腹腔镜手术已成为广泛应用于前列腺根治术的泌尿外科技术[30.］．使用该机器人进行前列腺切除术的外科医生吹嘘说，与开放式手术相比，该机器人具有更高的放大倍率、3D可视化和手腕器械的精确运动。神经血管束清晰可见，前列腺和尿道的顶端解剖也清晰可见。在青春期后患者进行深盆腔手术(如输尿管再植术)时，机器人入路可能比传统的开放手术再植术有优势。在儿童实施机器人输尿管再植术的报道有限[31］．机器人可以让具有良好开腹手术技能的外科医生进行复杂的腹腔镜手术。膀胱外输尿管再植术与双侧术后尿潴留有关[32］．这是由于输尿管外剥离时盆腔丛损伤所致[33］．Casale等人报道了41名平均年龄33个月的儿童采用双侧机器人“保留神经”体外再植术[34].所有儿童在术后第1天拔除导管后排尿良好。根据超声膀胱扫描记录，没有患者出现尿潴留。反流治愈率97%，无输尿管梗阻。如果这些令人印象深刻的结果可以由其他外科医生实现并应用于青春期后患者，这可能成为青春期后输尿管再植入手术的首选方法。

9.结论

青春期后患者未经治疗的VUR的自然史尚不清楚。VUR的治疗应考虑那些患者的VUR和复发性热性尿路炎。治疗VUR的最佳方法尚不清楚。内窥镜注射是一种微创治疗VUR的方法，成功率较高，较输尿管再植术有一定的优势。腹腔镜输尿管再植入术和机器人输尿管再植入术在青春期后患者中的作用正在不断发展，可能比开放输尿管再植入术有一些优势。

参考文献

1. R.Baker、W.Maxted、J.Maylath和I.Shulman，“年龄、性别和感染与反流的关系：表明儿科患者自发治愈率高的数据，”泌尿学杂志，第95卷，第1期，第27-32页，1966年。视图:谷歌学者
2. J. A. Hutch， "截瘫者膀胱输尿管反流:原因和纠正"泌尿学杂志第68卷第2期第2页457-467,1952。视图:谷歌学者
3. J.M.Studie，“评论：严重膀胱输尿管反流儿童的治疗，”泌尿学杂志第一四八卷第一百四十八期5, part 2, pp. 1676-1678, 1992。视图:谷歌学者
4. J. M. P. Silva, J. S. S. Diniz, V. S. P. Marino等，“735例原发性膀胱输尿管反流儿童和青少年的临床病程”，小儿肾脏学，第21卷，第7期，第981-988页，2006年。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. C.S.Cooper，B.I.Chung，A.J.Kirsch，D.A.Canning和H.M.Snyder，III，“在患有膀胱输尿管反流的较大儿童中停止预防性抗生素的结果，”泌尿学杂志第163期1，页269 - 273,2000。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. R. H. Thompson, J. J. Chen, J. Pugach, S. Naseer, and G. F. Steinhardt， "停止预防性抗生素治疗持续性膀胱输尿管反流"泌尿学杂志第166卷第1期4，第1465-1469页，2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. S. Yucel, A. Gupta，和W. Snodgrass，“预测右旋聚物/透明质酸注射治疗膀胱输尿管反流成功因素的多因素分析，”泌尿学杂志第177期4, pp. 1505-1509, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. A.J.Kirsch、M.Perez Brayfield、E.A.Smith和H.C.Scherz，“矫正膀胱输尿管返流的改良sting术：壁内输尿管粘膜下植入的改良效果，”泌尿学杂志(第171卷)6，第1部分，第2413-2416页，2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. A.Haferkamp，H.Contractor，K.Möhring，G.Staehler和J.Dörsam，“长期随访中，输尿管下注射牛胶原蛋白用于内镜治疗原发性膀胱输尿管返流的失败，”泌尿外科，第55卷，第55期5，页759-763,2000。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. G. Läckgren, N. Wåhlin, E. Sköldenberg，和A. Stenberg，“右旋糖酐/透明质酸共聚物治疗膀胱输尿管反流儿童的长期随访，”泌尿学杂志，第166卷，第5期，第1887-18922001页。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. B. Chertin, E. Colhoun, M. Velayudham, P. Puri，“膀胱输尿管反流的内镜治疗:11至17年的随访，”泌尿学杂志号，第167卷。3，页1443-1445,2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. L. C. Gilstrap, III, F. G. Cunningham, and P. J. Whalley， "妊娠期急性肾盂肾炎:一项前瞻性研究，"妇产科(第57卷)4，第409-413页，1981。视图:谷歌学者
13. J.T.Mansfield、B.W.Snow、P.C.Cartwright和K.Wadsworth，“膀胱输尿管反流儿童期再植术后妇女妊娠并发症：25年随访更新，”泌尿学杂志第154卷第1期2，页787-790,1995。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. R. Beetz, W. Mannhardt, M. Fisch, R. Stein, and J. W. Thüroff，“对158名幼年接受膀胱输尿管反流手术的年轻人的长期随访:尿路感染的持续风险，”泌尿学杂志，第168卷，第2期，第704-707页，2002年。视图:出版商的网站|谷歌学者
15. C. D. A. Herndon, M. DeCambre, P. H. McKenna，《关于膀胱输尿管反流管理的观念改变》，泌尿学杂志第166卷第1期4，第1439-1443页，2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. V. A. Politano和W. F. Leadbetter， "膀胱输尿管反流矫正的手术技术，"泌尿学杂志，第79卷，第6期，第932-9411958页。视图:谷歌学者
17. E. T. Gonzales, J. F. Glenn, E. E. Anderson，《远端输尿管隧道再植术的结果》泌尿学杂志，第107卷，第2期4，第572-575页，1972。视图:谷歌学者
18. s·j·科恩，《科恩再植技术》出生缺陷原创文章系列，第13卷，第2期5，第391-395页，1977。视图:谷歌学者
19. K. a . Burbige，“输尿管再植术:120例患者与交叉三角和politano-leadbetter技术的结果比较，”泌尿学杂志，第146期。5，第1352-1353页，1991。视图:谷歌学者
20. S.Marshall、T.Guthrie、R.Jeffs、V.Politano和R.P.Lyon，“输尿管膀胱成形术：患者选择、并发症发生率和避免。3527例回顾，”泌尿学杂志，第118卷，第5期，第829-8311977页。视图:谷歌学者
21. J. M. gill - vernet， "膀胱输尿管反流的外科矫正新技术"泌尿学杂志，第131卷，第2期3，第456-458页，1984。视图:谷歌学者
22. F. S. Aghdas和H. Akhavizadegan， "吉尔-韦尔内抗反流手术和妇女原发性膀胱输尿管反流"北欧泌尿和肾脏学杂志号，第41卷。1，页72-74,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
23. J. C. Austin和C. S. Cooper， "膀胱输尿管反流:外科方法"北美泌尿科诊所第31卷第1期3，页543-557,2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
24. Z. Okeke, D. Fromer, M. H. Katz, E. A. Reiley和T. W. Hensle，“肾盂肾炎女性膀胱输尿管反流的内镜治疗”，泌尿学杂志第176期5，第2 - 3页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
25. G. M. Wadie, M. V. Tirabassi, R. A. Courtney和K. P. Moriarty，“在膀胱输尿管反流患者中，反流手术降低了尿路感染的发生率，”腹腔镜与高级外科技术杂志，第十七卷，第二期3，页353-359,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
26. R. M. Ehrlich, A. Gershman，和G. Fuchs，“儿童腹腔镜膀胱输尿管成形术:初步病例报告，”泌尿外科号，第43卷。2，页255-261,1994。视图:出版商的网站|谷歌学者
27. I. S. Gill, L. E. Ponsky, M. Desai, R. Kay, J. H. Ross，“腹腔镜下横三角科恩输尿管膀胱造口术:新技术”，泌尿学杂志第166卷第1期5，页1811-1814,2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
28. L. C. T. Fung，“腹腔镜膀胱外输尿管再植术治疗膀胱输尿管反流:最新技术进展”，Endourology杂志第14卷第2期7，页589-594,2000。视图:出版商的网站|谷歌学者
29. "腹腔镜外再植术治疗青春期后膀胱输尿管返流"Endourology杂志第18卷第2期5，页441-446,2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
30. G. N. Box和T. E. Ahlering，《机器人前列腺根治术:长期结果》，泌尿外科的最新观点第18卷第2期2，页173-179,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
31. C. A. Peters，《小儿泌尿外科机器人辅助手术》，北美泌尿科诊所，第31卷，第4期，第743-752页，2004年。视图:出版商的网站|谷歌学者
32. L. C. T. Fung, G. a . McLorie, U. Jain, a . E. Khoury，和B. M. Churchill，《输尿管再植术后排尿效率:膀胱外和膀胱内技术的比较》，泌尿学杂志，第153卷，第153期第6页，1972-1975,1995。视图:出版商的网站|谷歌学者
33. J.Leissner，E.P.Allhoff，W.Wolff等，“骨盆丛和抗返流手术：地形图发现和临床后果，”泌尿学杂志，第165卷，第5期，第1652-1655页，2001年。视图:出版商的网站|谷歌学者
34. P. Casale, R. P. Patel, T. F. Kolon，《保留神经的机械式输尿管外再植术》，泌尿学杂志第179期第5页，1987-1990,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者

版权

版权所有©2008 J. Christopher Austin。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。