膀胱输尿管的返流(VUR)是一种常见的儿童发现尿路感染(尿)。VUR的发生率与年龄较大的儿童尿显著下降有关,特别是在5岁( 1]。小儿泌尿外科的长久以来的信条,解决VUR通过青春期前应该对一个孩子的发展。有担心女性裸VUR将与肾盂肾炎有问题当他们变得性活跃,在怀孕期间。肾盂肾炎在怀孕期间增加了怀孕的风险和可能的未出生的孩子。如果这些孩子们有回流纠正经历青春期之前,这些问题都是可以预防的。虽然在理论上这证明了所有孩子的手术矫正期间未能解决回流一段时间的观察,几乎没有证据支持治疗所有的孩子和没有长期研究的自然历史记录未修正的VUR青春期后。这手稿将审查VUR协会和尿患者在青春期和检查的作用,治疗的细微差别,结果VUR青春期后。

有协会的长期观察发热性尿和肾瘢痕的发展 2]。风险最高的时间的发展由于发热性泌尿道感染与原发性肾瘢痕VUR阶段和开发新的疤痕的风险5岁之后显著下降( 3]。它仍然是共同遵循和15岁以上治疗病人。虽然严重的疤痕可能使在一小部分慢性肾脏疾病(估计为2%),大多数的儿童VUR并不明显的肾功能衰竭的风险( 4]。有一个高血压患者肾瘢痕发生率更高,但由于VUR严重的并发症是不寻常的。病人的VUR唯一可靠的好处是手术纠正是肾盂肾炎的风险下降,但是尿的发生率类似于那些回流一直持续。这些发现使一些考虑在选择停止抗生素预防儿童和停止监测解决方案( 5, 6]。排尿膀胱尿道照片(VCUG)可以认为是创伤的孩子和简化后续和避免这些测试可能中止后续对一些家长来说的一个主要因素。这些实践的结果,越来越多的医生要让孩子持续VUR继续通过与裸VUR青春期。作为一个群体,这些患者可能会较低等级的VUR,罕见的尿,肾功能正常。目前没有纵向研究记录这些患者将面临什么样的风险和他们的VUR是否会在青少年和成人的一个重要问题。有些病人可能将与尿路有未来的问题,被认为是治疗后VUR青春期。

也改变了VUR管理一些小儿泌尿科医师,是停止预防和观察病人的截然相反。而不是患者的决议VUR后,主要与内镜注射治疗后的诊断VUR提供[ 7]。吹捧为一个微创的选择,“15分钟的治疗”被用作前期治疗后病人的诊断,以避免需要长期抗生素预防和长期随访,同时等待VUR解决。虽然成功率超过90%是由有经验的外科医生,这些系列的后续通常是与正在执行VCUGs短通常在3个月的过程 8]。这种方法有一个已知的复发率最高的胶原蛋白,据报道要大于50%,5年( 9]。其他代理的复发率较低( 10, 11]。如果有10 - 15%的5 - 10年内复发(一个合理的估计考虑到一些长期研究可用)很可能将会有越来越多的内镜治疗的失败。这些病人,有些将青春期后肾盂肾炎和VUR复发。

治疗的主要动机VUR青春期前一直担心的风险增加尿当女性患者性活跃或怀孕。然而,据我所知,怀孕期间的女性持久VUR自然历史没有记载。孕妇和肾盂肾炎是一种已知的风险与bacteruria密切相关。大型系列报道的2%的孕妇( 12]。史的孕妇VUR或手术纠正VUR,较高的尿和肾盂肾炎的报告。曼斯菲尔德等人报道孕期并发症的患者经历了手术纠正VUR和一群VUR历史,不接受手术 13]。膀胱炎和肾盂肾炎是22%和18%,分别为手术患者在怀孕期间VUR纠正。这些比例高于VUR的患者没有治疗膀胱炎和肾盂肾炎15% 1.5%。他们也报告了高比率的尿性行为的发生在75%的患者手术治疗VUR和62%的那些VUR这不是治疗的历史。有一个明显的风险增加尿在女性VUR的历史。可能有多种解释,两组的差异包括外科手术的原因是增加尿路。由于回顾性本质然而,两位作者指出,这个观察的较高的尿路手术治疗的病人并不能证明问题是由于手术。其他因素可能是负责这些差异,如选择偏见。这些病人可能对尿路的易感性增加,可能迫使他们手术矫正。史的作者建议孕妇输尿管再植术手术进行频繁的筛查bacteruria怀孕期间,被认为是在这些患者预防性使用抗生素。 Other series of long-term follow-up of patients with VUR treated with ureteral reimplantation surgery have similar findings. Beetz et al. reported a 25-year follow up in 158 patients [ 14]。女性患者报告后续手术后尿在74%和10%的男性。17%发达孕期尿路,然而,他们没有报告这些患者是否肾盂肾炎、膀胱炎。尿的,大多数(66%)无热的和术前尿是发热的地方。仍然是未知的,手术后病人经历持续尿的问题是否会有更少的问题,如果他们没有接受手术。

青春期后VUR的发病率明显低于在婴幼儿发热性尿路( 1]。完善,VUR是肾盂肾炎的风险因素,并经常存在为尿路的危险因素之一。这个病人排尿功能障碍必须始终考虑人口和适当的治疗。通过适当的处理和修改等风险因素的罕见的空洞,不正常排尿,便秘,排空VUR可能消除不手术治疗( 15]。

大多数postpubertal VUR将患者尿路。因为大多数病人不会VUR和假设VUR肾盂肾炎,是一个重要的风险因素的因素,应及时评估是什么VUR postpubertal病人?首先应该是一个反复发热性尿路感染史,因为这些病人如果发现有回流,有一个很好的机会,他们的症状缓解,如果VUR发现和治疗。怀疑应该提高如果有历史VUR之前,发热性感染作为一个年轻的孩子,或一个家庭VUR的历史。由于高肾瘢痕和VUR协会,病人的历史反复发热性尿和肾瘢痕的证据VUR成像研究应该被评估。为VUR评估标准VUCG可能被执行,或者如果有令人担忧的排尿功能障碍症状videourodynamics研究。患者的肾瘢痕的证据或小肾超声,DMSA肾扫描应该获得评估肾瘢痕和微分函数。通常,VUR等级是一个重要的风险因素预测分辨率和肾瘢痕;然而,在广泛postpubertal患者还没有被研究过。预计的自发解决青春期后会降低。

小儿泌尿科医生的更多令人羞辱的经历之一,是他们的第一次输尿管再植术在女性青春期后完成。这些困难开始青春期女性的方法。在青春期,女性骨盆扩大和深化。膀胱三角区假设一个更深的retropubic位置使访问输尿管孔和输尿管的动员更加困难。此外,运行的静脉丛在膀胱扩大和表面更容易在输尿管解剖麻烦出血。虽然不是很好的记录,大多数小儿泌尿科医师认为,如果一个孩子真正需要输尿管再植术VUR校正,然后执行的操作是最好的,如果他们在儿童时期而不是青春期后操作。经验会告诉我们,他们恢复快,手术技术上应该更加成功,然而,没有系列记录贫困结果输尿管再植术后患者在青春期之后。患者选择治疗VUR青春期后包括内部或extra-vesical输尿管再植术,内镜注射,腹腔镜或机器人再植术。患者单方面VUR差功能肾切除输尿管再植术可能是另一种选择。这可以容易执行快速复苏和短的住院治疗。

如前所述,postpubertal女性的变化使手术进入膀胱三角区更具挑战性和限制接触;然而,输尿管再植术成功女性可以执行。在男性,更戏剧性的变化。输尿管再植术的结果发表在postpubertal病人稀疏由于有限数量的这个手术的病人。从技术的角度来看,应谨慎地位置病人在休息或表。这允许表展示如果有必要打开骨盆和改善retropubic曝光。这类似于男性的定位进行激进的retropubic前列腺切除术。大小和身体质量指数与肥胖病人发挥作用创造更多的困难与风险。适当的手术规划和使用更大的和更灵活的固定牵引器等Bookwalter而不是Denis-Browne牵开器将促进这个过程。输尿管进步和ureteroneocystotomy程序(例如,科恩Glenn-Anderson,和Politano-Leadbetter)可以执行但有限的数据可用在使用治疗VUR少壮时期( 16- - - - - - 20.]。有报道称使用trigonoplasty (Gil-Vernet)程序,postpubertal患者提供更少的优势解剖和动员 21, 22]。已报告成功率高达97%,但后续仅限于只有11个月。

尽管内镜注射的作用仍存在争议VUR替代输尿管再植术在年幼的孩子,很少有“reimplanters”会在青春期后患者完全排除这个选项。这种技术已经练了20多年,各种膨胀剂注入包括聚四氟乙烯粘贴,gluteraldehyde交联牛胶原蛋白,polydimethysiloxane和detranomer /透明质酸共聚物(D /公顷) 23]。在美国D /公顷共聚物是唯一代理已被FDA批准用于儿童。Okeke等人最近的系列报道9妇女(平均年龄26)VUR症状与急性肾盂肾炎治疗使用内窥镜与D /公顷( 24]。所有被成功治疗没有回流VCUGs在术后3个月,虽然1要求持久VUR第二次注射。两个病人有短暂的腰痛术后立即这几天后解决。在平均随访14个月,没有一个病人的进一步感染或症状。在儿童,治疗VUR D /公顷注射有关术后尿路(发病率较低 25]。它是未知postpubertal病人是否在同一晚失败的风险被描述的内镜注射一些最初的一系列的孩子们。

微创输尿管再植术VUR已经进行了十年;然而它的广泛使用已经逐渐蔓延。腹腔镜手术的支持者将引用有限腹腔镜大多数小儿泌尿科医师的经验作为这缓慢的适应的主要因素。然而,许多人会反对再学习过程已迅速复苏,成功率高,并发症率低,是通过一个不显眼的切口。低,横向腹部切口通常留下疤痕,融入了自然折痕的腹部皮肤留下几乎不可见的标记。如果放置足够低了内衣,不是毁容。考虑到可疑的好处和技术困难的腹腔镜技术缓慢获得认同。一个人口,这种方法实际上可能是一个真正的资产是在治疗后VUR青春期。

内部和extra-vesical腹腔镜技术描述了再植术儿童( 26- - - - - - 28]。postpubertal女,腹腔镜检查的优势是范围和工具可以达到深入骨盆具有良好的可视化。舒等人的一系列报道腹腔镜extravesical再植术执行VUR postpubertal女性的平均年龄18 ( 29日]。一个病人接受了双边和其他5单边再植术。1患者瞬态输尿管梗阻要求临时支架位置。都有术后VUR的分辨率。

机器人辅助腹腔镜手术已成为一个广泛的实践泌尿道的技术进行根治性前列腺切除术( 30.]。前列腺切除术的外科医生利用机器人兜售放大倍数的增加,三维可视化、优点和精密运动而仪器开放手术。神经束都可视化,是顶端前列腺和尿道的解剖。执行深盆腔手术如输尿管再植术postpubertal病人情况下机器人的方法可能是一个优势传统开放手术再植术。有有限的儿童进行机器人输尿管再植术的报告( 31日]。机器人与良好的开放手术技能允许外科医生执行复杂的腹腔镜手术。Extravesical输尿管再植术与术后尿潴留有关当执行双边( 32]。这感觉是由于盆腔神经丛损伤在输尿管的解剖extravesically [ 33]。萨等人报道的一系列41岁孩子的平均年龄33个月处理双边机器人“神经保留”extravesical再植术[ 34]。所有儿童空心导管拔除后术后第一天。没有病人记录的保留膀胱超声波扫描。回流在97%治愈,没有阻塞输尿管。如果这些令人印象深刻的成果可以通过其他外科医生和应用于postpubertal患者,这可能成为青春期后输尿管再植术手术的首选方法。

未经处理的自然历史VUR postpubertal患者是未知的。治疗VUR应该考虑在那些VUR和复发患者发热性尿路。最优方法治疗VUR还不清楚。内镜注射是一种微创的方法具有良好的成功率在输尿管再植术治疗VUR和提供了一些好处。腹腔镜和机器人输尿管再植术是进化的角色,可能会带来一些好处在开放postpubertal患者输尿管再植术。