膀胱输尿管反流:我们去过哪里，我们现在在哪里，我们要去哪里?

摘要

我们回顾了四十多年来的科学和临床进展，这些进展将膀胱输尿管反流、肾损伤和尿路感染联系在一起。我们追踪了最初的研究，加上技术的进步，这些进步使我们认识到，并有能力早期发现和诊断这些问题儿童期。这些进展是通过临床研究取得的，临床研究定义了反流和尿路感染的流行病学。随着这些诊断进展，还有许多外科方面的发展，使得各种治疗方式的结果和有效性逐步得到改善。所有这些文献真把我们带到了现在这个时代，目前正在进行几项临床试验，以更全面地确定治疗膀胱输尿管反流和相关尿路感染的最有效和安全的方法。

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膀胱输尿管反流可能是儿科泌尿科亚专科发展的主要催化剂，现在在北美正接近一个里程碑，即将颁发一个特殊能力证书。这是怎么发生的?

在1974年出版的《儿童泌尿学》第一本教科书中，Innes Williams博士有一章是关于反流的，在这一章中，他开篇就说“反流问题在儿科泌尿学中引发的争议比其他任何话题都多”[1.］．在撰写这篇文章时，我认为这种情况在30多年后的今天几乎没有改变。

反流很早就被认为是输尿管膀胱连接处的一种异常功能，但在脊髓损伤患者中，Hutch发现它与神经源性膀胱有关，并将反流与这些患者的肾损伤联系起来[2.］．随后在一些小儿UTI患者中发现了反流，但也有一些研究表明正常婴儿中不存在反流。这些数据提出了唾手可得的空洞cystourethrography-we现在认为这些研究常规和customary-whereas在1960年代和1970年代他们没有可用的技术,也没有许多成像系统有任何设施或技能,现在全世界的护理标准。

下一个里程碑是认识到膀胱输尿管反流与尿路感染有关，但它也是儿童的主要缺陷。先前的原则表明反流与其他先天性异常或缺陷有关，如神经源性膀胱。霍德森和爱德华兹[3.]描述了尿路感染和反流之间的关系，进一步的研究表明，在大量复发性肾盂肾炎患儿中存在这种关系[4.］．这些发现使内科医生和外科医生认识到泌尿道感染作为肾盂肾炎的病因的重要性，并进一步认识到慢性瘢痕形成和终末期肾脏疾病以及泌尿道感染伴反流之间的关系。Kunin(1970)公布的数据显示学龄儿童中UTI的患病率。当时有两种疗法应运而生，一种是治疗革兰氏阴性细菌感染的抗生素，另一种是治疗膀胱输尿管反流的手术。

20世纪70年代出现了抗生素，包括氨基糖苷、氯霉素和头孢菌素，这些抗生素被证明对革兰氏阴性菌引起的败血症和肾盂肾炎有效。尽管其中一种被证明具有骨髓毒性，并已停止使用，但其他药物继续更频繁地使用，进一步的改进既提高了疗效，又降低了毒性。随着现有的治疗方式，认识到UTI是新生儿和婴幼儿脓毒症的一个重要原因成为更常见的诊断。在这个时代，婴儿发烧的鉴别诊断包括脑膜炎，脑膜炎是婴儿发烧和脓毒症的常见原因，比现在的情况更常见。因此，随后对UTI的调查，通过人员和设备进行有效的膀胱造影，导致越来越多的人诊断膀胱输尿管反流。随着反流诊断的日益频繁，反流手术的经验和专业知识也在不断增长。波利塔诺和利德贝特[5.]描述了一种有效的手术方法，可以以相对最小的发病率获得成功的治疗，这在北美得到广泛应用，而Lich Gregoir物外技术[6.在欧洲更为广泛地使用。继这些成功之后，Paquin [7.]，格伦和安德森[8.，最后是科恩[9输尿管膀胱吻合术的改进和改进使其在20世纪80年代在世界范围内得到广泛应用。在这一时期，泌尿外科的AAP科开始出现，儿科泌尿专科成为公认的专科，致力于治疗先天性泌尿生殖系统缺陷的儿童。

John Duckett博士和他的同事们在欧洲和北美的儿科泌尿科医生和儿科肾科医生之间建立了桥梁，以制定一个前瞻性研究来测试膀胱输尿管反流的最佳治疗假说。国际反流研究诞生并完成，并于1992年发表，回答了一些问题，但仍有许多问题没有得到解答。很明显，手术矫正反流是可行的，安全的，尽管不同中心的并发症发生率不一致。同样，回流很明显会自动消退。因此，最优的处理方法是不确定的。测量的结果主要是肾脏瘢痕，但“疾病”的其他特征变得更加令人困惑——肾脏瘢痕是预先存在的，还是仅仅是反流的结果，还是泌尿道感染的结果?尽管排尿功能障碍是一个排除因素，研究结论是15%的儿童确实有排尿功能障碍。这在复发性尿路感染的治疗中起到了作用吗?反流是否真的是尿路感染的一个因素，因为即使在反流矫正后，尿路感染仍持续存在?许多问题得到了解答，但还有更多的问题没有解决。

在这个令人兴奋和参与国际反流研究的时代，一个新的参与者出现了，即O 'Donnell和Puri [10在1984年发表的数据显示，膀胱镜下将聚四氟乙烯糊剂注射到管下间隙可导致膀胱输尿管反流的解决。随着这项技术在欧洲的迅速普及，美国的研究人员披露了这项技术[11聚四氟乙烯可能被吸收，并迁移到身体的其他部位，包括大脑和淋巴管。这些数据，加上对特氟龙泄露的猜测和担心，假体植入物泄露可能是自身免疫疾病的潜在原因，导致美国联邦当局确保特氟龙皮下注射不会在北美得到批准。然而，一场新的争论已经产生，围绕着患有泌尿道感染和膀胱输尿管反流的孩子。在会议上，来自世界各地训练有素和熟练的儿科泌尿科医生越来越多，辩论变得激烈、刺激和有趣。我们最伟大的三位领袖(Duckett, Ransley, O 'Donnell)都是开放性手术矫正、单独观察治疗或皮下注射的支持者，他们领导着集会，使其陷入越来越多的困惑和不同的信念。

这一谜题又增加了两项新数据;产前超声波的出现，显示高达1%的胎儿有肾积水，以及Noe [12]在诊断为膀胱输尿管反流的兄弟姐妹中，多达25%的兄弟姐妹出现膀胱输尿管反流。根据产前肾积水和随后诊断为反流的儿童组（肾积水患者的20%）以及根据兄弟姐妹筛查诊断的儿童组导致反流儿童人数不断增加。

Läckgren等人可能是技术难题中的最新一块，他们公布了一种新物质的数据，即葡聚糖/透明质酸共聚物（Dx/HA）[13]与特氟隆的其他替代品不同，它被证明是耐用、有效和安全的。它被批准在美国和加拿大使用，目前在世界各地广泛使用。

几十年来，作为外科治疗的一种替代方法，抗生素预防作为一种非手术治疗方式，现在也引起了争议。革兰氏阴性菌耐药菌株的出现越来越多，可能由于许多抗生素的普遍通用使用，全球甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)的增加对脓毒症婴儿的治疗构成严重挑战。

由NIDDK资助的一项新的多中心试验(RIVUR)目前在美国和加拿大开放招募，该试验将在预防性抗生素治疗和单独观察之间随机分配出现尿路感染和反流的儿童[14］．主要终点是泌尿道感染的复发，次要终点是肾脏瘢痕的发展。法国也在进行类似的研究。

我们又绕了一圈，从一个新的诊断开始——回流，以前没有被认识到，它被认为是复发性泌尿道感染的原因，以及肾脏瘢痕，经过三十年来不断发展的技术和科学，展示了无数治疗回流的方法。高管JR Woodard博士在25年前,世界领袖的时候,说“作为一个回流回头过去30年的历史,具有讽刺意味的泌尿科医师已经变得如此专家在其手术校正之前了解很多关于自然历史和真正的临床意义”(15］．我们现在生活在这样一个世界里，我们仍然在质疑回流本身是主要问题，还是只是一个容易诊断和治疗的辅助因素。希望，基于前瞻性和随机数据的当前科学的严密性，将回答这些持续存在的问题，并允许我们用最好、最安全、最具成本效益和无创的方法来治疗我们治疗的儿童，以实现我们与健康相关的目标。我认为这些目标仍然是有效治疗和预防泌尿道感染和预防肾损伤。

参考文献

1. D.Innes Williams和J.H.Johnston，《儿科泌尿学》，巴特沃斯·海尼曼，波士顿，马萨诸塞州，美国，第二版，1982年。
2. J. A. Hutch, R. G. Bunge，和R. H. flows，“儿童膀胱输尿管反流”，《泌尿学杂志》，第74卷，第5期。5，第607-620页，1955年。视图:谷歌学术搜索
3. C. J. Hodson和D. Edwards，“慢性肾盂肾炎和膀胱输尿管反流”，《临床放射学》，第11卷，第5期。2，页219-231,1960。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. J. E. Scott和J. M. Stansfeld，“儿童膀胱输尿管反流的治疗”，《儿童疾病档案》，第43卷，第5期。第229页，第323 - 328,1968。视图:谷歌学术搜索
5. V.A.Politano和W.F.Leadbetter，“纠正膀胱输尿管反流的手术技术”，《泌尿学杂志》，第79卷，第6期，第932-411958页。视图:谷歌学术搜索
6. W.Gregoir和C.C.Schulman，“体外抗反流塑料”，泌尿学，第16卷，第124-127页，1977年。视图:谷歌学术搜索
7. “输尿管膀胱吻合术之描述与评价”，《泌尿外科杂志》，第82卷，573-583页，1959。视图:谷歌学术搜索
8. J. F. Glenn和E. E. Anderson，“远端隧道输尿管再植术的技术考虑”，《美国泌尿生殖外科医师协会汇刊》，第69卷，第23-27页，1977。视图:谷歌学术搜索
9. S. J. Cohen，“Eine neue antireflux technique”，Aktuelle Urologie, vol. 6, pp. 1-9, 1975。视图:谷歌学术搜索
10. B.O'Donnell和P.Puri，“经内镜注射特氟隆治疗膀胱输尿管反流”，《英国医学杂志》，第289卷，第6436期，第7-9页，1984年。视图:谷歌学术搜索
11. A. A. Malizia, Jr.， H. M. Reiman, R. P. Myers，“尿道周围注射聚四氟乙烯(特氟隆)后的迁移和肉芽肿反应”，《美国医学协会杂志》，第251卷，第5期。24，页3277-3281,1984。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. H.N.Noe，“前瞻性同胞反流筛查的长期结果”，《泌尿学杂志》，第148卷，第5期，第1739-17421992页。视图:谷歌学术搜索
13. G. Läckgren, N. Wåhlin, E. Sköldenberg，和A. Stenberg，“右旋糖酐/透明质酸共聚物治疗膀胱输尿管反流的儿童的长期随访，”《泌尿学杂志》，第166卷，第5期。5，页1887-1892,2001。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. S. P. Greenfield, R. W. Chesney, M. Carpenter等人，“膀胱输尿管反流:RIVUR研究和前进的道路”，《泌尿学杂志》，第179卷，no. 1。2，页405-407,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. J. R.伍达德，"膀胱输尿管反流"，《泌尿学杂志》，第125卷，第5期。1981年，第79页。视图:谷歌学术搜索

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