目标导向与传统方法在主要的肠道手术术中液体疗法:有区别吗?

文摘

介绍。最佳围手术期液体治疗是重要的提高手术患者的结果。本研究预期目标导向术中液体疗法与传统液体疗法相比一般外科开放主要肠道手术的病人。方法。病人在20到70岁之间,性别、ASA I和II,定于选择性开放主要肠道手术包括在这项研究。病人腹腔镜和其他手术被排除在外。常规全身麻醉诱导后,病人被随机对照组(传统的液体疗法),FloTrac集团(基于中风体积变化),或元太集团(基于pleth变异性指数)。流体输入和输出、恢复特点和并发症。结果。每组306例,102年,被录取。五个病人(控制(1)FloTrac(2),和元太(2))是不实用的和被排除在外。人口数据,ASA PS,麻醉技术,手术时间,手术是可比的。对照组收到更多的晶体(3200毫升)比FloTrac(2000毫升)和元太集团(1875毫升),而注入胶体在FloTrac更高(400 - 700毫升)和元太(200 - 500毫升)组比对照组(0 - 500毫升)。对照组有显著正的净液平衡处理(2500毫升,9毫升/公斤/ h)相比FloTrac(1515毫升,5.4 ml / kg / h)和元太(1420毫升,6 ml / kg / h)组。天ICU停留,二留下来,排便,口服摄入,发病率,住院时间和存活率具有可比性。并发症的总数没有三组之间的不同。吻合的泄漏通常发生在对照组比其他人,但人数较少。结论。使用目标导向液体管理,与FloTrac或pleth变异性指数结果在一个较低的注入体积和较低的净液平衡。然而,并发症率与传统液体疗法。这个试验是注册CTRI / 2018/04/013016。

1。介绍

液体治疗是不可分割的一部分保健主要腹部外科手术的患者。准确评估流体状态的病人是一个重要的目标操作麻醉师的剧院。重要的是要优化血液动力学围手术期改善病人的结果和降低死亡率(1]。流体替代不足可以导致组织灌注不足和肾前的失败是众所周知的。然而,相信一点多余的液体将被容忍,调整患者健康正常的肾脏。是不承认hypervolaemia会加剧损失的glycocalyx毛细管内皮(双障碍)和顺向间质水肿(2- - - - - -4),可能是肠吻合的泄漏。

有很多的争论在最近的文献,什么是“最佳”。有引用自由、标准和限制性液体治疗方案,但是他们的定义还不清楚(5),还没达成共识必须使用什么策略。平均麻醉师仍困惑是否第三空间损失必须占,或者考虑,多少应该在这些手术(6,7]。的方法客观、准确的将有助于消除猜测参与液体疗法目前在这些情况下。有越来越多的证据表明在文献中提倡使用个性化目标导向液体疗法遵循流体响应的动态指标如动脉pressure-based中风体积变化,脉压变化,收缩压变异(8- - - - - -11]。pleth变异性指数可以从Masimo获得脉搏血氧计和完全非侵入性与其他参数。

本研究采取前瞻性比较有目的的术中液体疗法使用FloTrac (Vigileo监控)或pleth变异性指数(Masimo Radical-7监视器)与传统液体疗法一般外科开放主要肠道手术的病人。

2。材料和方法

这项前瞻性研究机构伦理委员会的批准后进行(Kasturba医院。IEC: 463/2012)。的患者年龄在20到70年之间,性别,属于ASA I和II物理状态,和预定选择性开放等主要肠道手术在小肠,结肠,或胃需要侵入性动脉压力监测,为例如,结肠切除、肠切除和吻合或胃切除术是包括在这项研究中。进行腹腔镜手术的病人,主要血管手术,手术对肝脏或泌尿生殖系统被排除在外。同样,心脏衰竭或肾功能衰竭史的患者被排除在外。病人剖腹手术之后,简单的结肠造口术或空肠造口术也被排除在外。

当天主要研究者评估了病人手术前的适应性包括在这项研究中,确保没有排除标准。一旦注册,书面知情同意被所有病人在手术之前。肠道准备是按照医生的指示在手术前的那一天。他们保持空腹按标准“每个口腔零”的指导方针。

所有患者premedicated选项卡阿普唑仑0.25毫克,前一晚,上午手术。在手术室,专利外周静脉访问(18 G或更大)是安全的。与气管插管全身麻醉后做了归纳与2 - 2.5毫克/公斤的异丙酚,2μ芬太尼的g / kg,神经肌肉阻滞与维库0.1毫克/公斤。监控包括脉搏血氧仪,无创血压和心电图(铅二世和V5) capnography,麻醉代理分析器(维持最低肺泡浓度(MAC)的1 - 1.3),尿导管,鼻咽癌的温度。任何额外的监控,如中央静脉压力的自由裁量权出席麻醉学者完成的。使用异氟烷麻醉维持一氧化二氮和氧的混合物。所有患者通风的潮汐卷8毫升/公斤,维持normocarbia所需速度。硬膜外镇痛提供了与全身麻醉,除非困难。在这种情况下,使用静脉注射吗啡。镇痛和麻醉的滴定法是由负责病人的麻醉师。

病人被随机分成的三个组:对照组,FloTrac集团和元太集团技术利用计算机生成的随机数和密封的信封第二调查员。所有的病人在仰卧位接受手术。对照组的患者接受静脉输液根据当前实践2 ml / kg / h(手术维护和实际手术6 ml / kg / h(从切口皮肤关闭)。额外的晶体丸,胶体(羟乙基淀粉),或血液制品的主观评价是基于失血的自由裁量权参加麻醉学者。

FloTrac组的患者有一个径向动脉线(20 G)获得连续监测麻醉诱导后动脉血压。FloTrac传感器是附着在动脉线和连接到Vigileo monitor-3^{理查德·道金斯}一代(美国加州爱德华兹Lifesciences,欧文)。一旦病人数据,如年龄、性别、身高、体重了,系统计算中风卷从病人的动脉压力信号并显示心脏指数和SVV不断。中风的基线数据体积变化(SVV)指出,和病人连续监测之后FloTrac®除了标准监控。

元太组的病人,脉搏血氧计探测器(信号;Masimo corp .)放在一只手的食指(BP袖口的侧到一边)和连接到一个Masimo Radical-7监控与元太软件(版本7)。元太的计算是通过测量灌注指数的变化在一个时间间隔足以包含一个或多个完整的呼吸周期根据内置的算法。数量越低,小元太的变化在一个呼吸周期。基线记录元太元太组之后,然后连续监测与Masimo Radical-7监控除了标准监控。

在所有组中,基线液治疗是维护2 ml / kg / h。FloTrac组额外的液体治疗的指导下FloTrac®。基线中风体积变化。200毫升的羟乙基淀粉(HES)给出了超过10分钟。如果中风体积变化显示,13%或更多,一个额外的200毫升丸给他未来10分钟。如果中风体积变化小于13%,不再丸的液体。这个过程被重复,直到中风体积变化在13%以内。

元太组,额外的液体疗法是由Masimo脉搏血氧计。元太的基线数据。200毫升的他得到了10分钟的时间。如果元太是> 13%,一个额外的200毫升丸给他未来10分钟。如果没有元太的增加或者是不到13%,不再丸的液体。元太的过程反复进行,直到增加液体疗法在13%。他放弃了最多20毫升/公斤的要求超出了流体丸被使用铃声乳酸FloTrac和元太组。

在所有的组织,最大允许血液损失计算如下(12]: 在平均血红蛋白=[(术前Hb +目标Hb) / 2)。

容许失血是取代胶体(羟乙基淀粉)20毫升/公斤,包括流体丸在手术中。任何失血超过容许失血是拥挤的红细胞所取代。新鲜冷冻血浆和血小板输血时需要大量输血。

在所有三个组,使用inotropes或升压完成之后才euvolaemia是确保参加评估的麻醉学者。如果需要血管加压的,小剂量的甲苯叔丁胺有间歇性。努力避免术中体温过低包括使用身体的温暖,流体温度,热量和水分交换器在所有患者。

所有患者监测血压、心率、心电图术后至少24小时。

每个病人术后随访的主要研究者,并收集以下数据:类型和数量的液体/血液制品管理、尿量、血液和体液流术后。排便的时间返回和时间口服摄入一被发现。ICU护理包括术后呼吸机支持的要求,血液动力学的不稳定需要血管加压的支持,器官功能障碍,ICU的长度保持(如适用),住院时间也被记录下来。

主要结果测量指标是术后发病率。发病率的并发症是归类为/ Dindo et al。13),表中给出1。

伤口感染,伤口裂开,二次缝合,发生吻合口漏记录。此外,感染发生在其他地方(尿路感染、肺炎)也会被记录下来。如果任何流体/文化/敏感性分泌了,这些测试的结果指出。

次要结果措施增加血清乳酸水平作为衡量全球围术期循环不足,排便,口服摄入,ICU停留时间,二留下来,准备出院,住院和死亡。

样本大小是决定基于一个试点研究表明患者并发症已收到更多数量的术中液体(±11日6毫升/公斤/小时和8±3 ml / kg / h)。α误差的90%和0.05的力量,94名患者需要在每组进行研究。我们在每组招收了102名病人。

总结人口变量的数据。卡方检验进行找出确定变量之间的关系。克鲁斯卡尔-沃利斯检验进行了参数和非参数分布在三组之间。如果发现重要,Mann-WhitneyU测试进行两两比较。重复测量的方差分析得到的乳酸值。单向方差分析是用于数据正态分布。

3所示。结果

共有336名患者进行了评估资格。其中23个病人,拒绝同意,7例被取消,因为患者不愿意接受手术。

因此,总共有306名患者完成了标准参加这项研究。分配给每组102例。102名患者,1例在对照组,FloTrac组中2例,2例元太组是操作(图1)。

人口统计数据、ASA PS和麻醉技术如表所示2。各组之间没有统计上的显著差异对年龄、性别、身高、体重、ASA的物理状态和麻醉技术。

手术期间,表中给出的各种手术3。三组之间没有统计上的显著差异对时间的手术或手术。

术中液体的量,血液制品,失血,尿量在图给出了三组2。对照组收到更多数量的晶体和较小的胶体相比其他两组。FloTrac和元太组类似的关于流体管理。失血是更FloTrac组元太组相比,但控制和元太组之间无差异。在所有三组术中尿量相似。

净液平衡(负反馈)计算(如输入和输出之间的差异)的患者术中周期表明,对照组有统计学和临床显著正流体平衡而FloTrac和元太集团(图3)。也见过类似的结果累积量的液体(包括术中及术后液体)放弃眼前的术后,术后第一天。没有FloTrac和元太组之间的区别。负反馈是使用Mann-Whitney三组之间两两相比U测试。有显著统计学差异FloTrac控制和控制和元太组( ),而没有FloTrac和元太组之间的差异被发现。

重复测量的方差分析进行比较乳酸水平在不同的时间点内的组织和团体之间。有轻度至中度增加血清乳酸水平在所有三组。然而,平均上升到23毫克%,不超越44毫克%(冲击水平被认为是重要的乳酸酸中毒)(图4)。

天ICU停留,二,排便,天口服摄入,住院期间,在表和存活率4。组在很大程度上类似上面所有的参数。然而具有统计学意义,但临床上微不足道的差异显示了天口服摄入对照组和元太集团( )。

并发症的发病率是根据严重程度分级所提出和验证Dindo et al。13]。开发这些并发症的病人的数量在所有三组在图给出5。三组之间没有差异可以证明对发病率。然而,在这个图表,最高等级的并发症由病人已被证明。

表5显示了发展吻合的泄漏和肾功能障碍的患者数量分级按KDIGO指南(14]。对照组的11个病人的肾脏功能障碍,开发3经保守治疗后恢复。其中8个病人需要relaparotomy 3恢复。其余5例发达multiorgan障碍和死亡。FloTrac组中,只有一个病人吻合的泄漏,relaparotomy后发达multiorgan功能障碍,恢复。元太集团的4患者吻合口漏,3发达multiorgan障碍和死亡,而一个病人康复。

4所示。讨论

围手术期液体治疗是最具有争议的领域之一,在麻醉实践。评估适当的血管内体积至关重要,以避免血容量减少和组织灌注不足(1]。术后并发症主要手术对短期和长期死亡率产生巨大影响。这些并发症的发生率可能生存中值减少69%15,16]。

在这项研究中,我们只包括主要开放腹部手术如惠普尔手术、胃切除术,abdominoperineal切除部分结肠切除术,低位前切除术,乙状结肠结肠切除术,胃空肠吻合术,jejunojejunostomy因为这些预计有大量流体变化与腹腔镜手术。人口数据,手术及其持续时间,和麻醉技术都是组间的可比性。

我们只包括患者ASA I和II的混杂因素降到最低。目标导向液体疗法,遵循SVV和元太,导致减少输液在目前的研究。对照组的净液平衡几乎2500毫升。

晶体和胶体可以用于替代复苏和体积。晶体被用于维护和胶体用于流体的挑战。白蛋白是可用的20%和昂贵。明胶可以Haemaccel过敏反应的发生率高。因此,我们使用6%羟乙基淀粉作为干预的胶体FloTrac组和Masimo组。胶体是要求最高的20毫升/公斤之外使用乳酸林格氏液丸有。

比较组之间的晶体和胶体显示对照组收到更多数量的晶体,中值(差)(3253年,2450 - 4000毫升)相比FloTrac组(2000毫升,1600 - 2437毫升)和元太集团(1875年,1500 - 2300毫升)。术中胶体在FloTrac更多和元太组相对于对照组。这非常类似于其他研究在文献[17- - - - - -21]。有一个无意义的趋势显示减少流体要求第一个接受目标导向液体治疗的患者中术后24 h,类似于其他研究(22- - - - - -25]。这些研究也提到end-surgery流体平衡显著降低了目标导向液体管理比传统流体管理。

我们计算了负反馈通过添加所有流体注入(胶体晶体,血液制品),减去所有可测量的流体损失(失血和尿量)。术中时期的负反馈计算显示统计学和临床显著正流体平衡对照组(中位数2500毫升;9 ml / kg / h)相比,干预组(FloTrac:中位数1515毫升;5.4 ml / kg / h和元太组:中位数1420毫升;6 ml / kg / h)。也见过类似的结果计算累积负反馈时立即术后段到第二天6点(包括术中及术后液体)和术后天1和2的累积量的液体。

增加细胞外液中肠可导致胃肠蠕动减少,胃肠道水肿,甚至肠梗阻(26]。肠道水肿可能引起肠道吻合和紧张可能导致吻合口裂开(27]。很少,大量流体恢复可能与急性腹水有关(28]。

结直肠手术,政府过多的液体围手术期可能会导致肺炎和呼吸衰竭,肠道水肿,肾利尿、抑制排便,术后肠梗阻,和延迟伤口愈合由于增加皮肤水肿(27]。

并发症的发病率是根据严重程度分级所提出和验证Dindo et al。13]。大多数的早期研究显示目标导向液体管理改善病人的结果(减少术后并发症、乳酸水平、住院时间、ICU停留,天口服摄入,天排便,和死亡率)(22- - - - - -25,29日]。没有区别的三组对发展插件或生存。

在我们的研究中,虽然乳酸水平显著增加手术后在所有三个组,各组之间没有统计上的显著差异是在不同的时间点(术前、术后立即和第二天)。所有三组的乳酸水平的限制内乳酸酸中毒(23 mg / dl)尽管长时间的手术。在所有三组死亡率相似。

许多早期的研究表明,GDFT改善患者的结果(减少了术后并发症,乳酸水平,医院一天的长度,ICU停留,天口服摄入,一天排便,和死亡率)(18,21]。

Ramsingh et al。30.)和Salzwedal et al。31日)观察到的总数并发症显著降低在学习小组。感染性并发症明显减少了。没有明显差异,手术后第一次排便的回归。Scheeren et al。32)在他们的研究中发现,患者的比例至少一个并发症和术后并发症的数量每个病人GDT组低。他们还得出结论,有目的的策略可能减少术后器官功能障碍。目前的研究显示无显著差异的天排便,宽容的饮食,严重并发症和死亡率。

共有20例(6.67%)患者在这项研究中开发术后肾功能不全(48小时)(对照组:10,FloTrac组:7,和元太组:3)。尽管肾功能障碍的发病率似乎更高的在这个研究相比草等。33),14的20个病人只有我肾脏功能障碍,恢复阶段。三组之间没有差别。

这是一个前瞻性随机对照研究,解决需要更多的密切监测和有目的的围手术期液体治疗的病人发生重大开放的腹部手术。它FloTrac和pleth变异性指数效用的实现目标导向治疗。研究表明吻合的泄漏更加频繁的患者接受传统的液体疗法。然而,数量太小,不足以证实是一样的。

这是一个single-centred审判。术后并发症的发生是多因素疾病,取决于年龄、并发症、手术技术包括使用订书机,和其他的术中并发症。这些患者无法标准化。这项研究开始于2014年,和协议设计是适用的。管理的病人并没有太多的变化,直到研究结束的(2018)。从那时起一直采用增强的复苏计划。流体之间的关系管理和发展的吻合的泄漏重要但需要检查出现在一个更大的研究。

5。结论

使用目标导向液体管理使用中风体积变化通过微创FloTrac Vigileo™或使用pleth变异性指数从Masimo Radical-7导致较低的净流动资产相比传统液体疗法。研究表明,病人的数量发展吻合的泄漏与传统液体疗法相比更高的目标导向的管理。然而,这项研究是动力不足确认统计这一并发症的意义。这将需要进一步评估与一个更大的研究。没有证据表明任何流体的影响管理的住院时间、准备时间放电,在术后重症监护室,天口服摄入,一天排便,乳酸水平和死亡率。

数据可用性

数据用于支持本研究的结果中包括这篇文章。

伦理批准

我们宣布,研究符合赫尔辛基宣言(1964年)。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者要感谢Kamath Asha博士教授和主管部门统计,Prasanna公共卫生学院的印度麦利普高等教育学院,印度麦利普,统计指导。

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