在引进Sugammadex 2.5年后，一家三级教学医院的神经肌肉监测、肌肉松弛剂的使用和逆转:观点和临床实践的变化

摘要

2011年初，Sugammadex被引入皇家珀斯医院，没有准入限制。进行了两次部门审计(26页在线调查和1周的手术室快照审计)，以调查自引入该方案以来，珀斯皇家医院与使用神经肌肉阻断剂有关的信念和临床实践的变化。结果与2011年的数据进行了比较。我们发现，在引入Sugammadex后的两年半时间里，更多的麻醉师(69.5比38%)使用了神经肌肉监测，94.3%的病例使用了氨基类固醇神经肌肉阻断剂(2011年为77%)。此外，53%的麻醉师认为患者术中瘫痪“更深、更久”。在5天的院内审计期间观察的71例患者均使用Sugammadex逆转治疗。自Sugammadex引入以来，69%受访者认为它提供了“更快的周转”，更少的术后残余神经肌肉阻滞；79%)，以及更高的麻醉师满意度；59%)。45％有一名同事报告说，如果Sugammadex不受限制的供应，他们会感到职业受损，而如果该药物不免费供应，他们会拒绝在医院工作。在临床实践中，Sugammadex经常(57%)轻度过量使用，200 mg是最常见的给药剂量。

1.介绍

2011年初，Sugammadex被引入皇家珀斯医院(RPH)，没有使用限制。自2011年初以来，其使用量在2013年增加到每年约7000剂(200毫克)。两次先前公布的审计报告[1，2比较2011年Sugammadex使用前和使用后的神经肌肉阻断剂(NMBA)和逆转，发现自引入Sugammadex以来，新斯的明的使用大约下降了50%。他们还发现神经肌肉监测的比率很低(38%)，相应地，术后残余神经肌肉阻滞(RNMB)和相关并发症的发生率非常高。

上述调查调查了引入Sugammadex后短短几个月内麻醉实践和患者术后结果的变化。与研究现状和“短期”变化不同，当前审计的目的是调查Sugammadex的引入是否导致了麻醉师NMBA相关实践和信念的长期(2年)变化。

2.方法

这两个项目都被RPH质量和安全部门批准为临床审计。首先，26页的网页(调查猴子)问卷调查(完整调查见补充材料，可在网上http://dx.doi.org/10.1155/2015/367937)询问有关NMBA和逆转使用的问题，并于2013年年中发给所有RPH麻醉师。第二，一周(周一至周五;2013年10月，在RPH剧院进行了准“快照”审计。后者包括所有在指定时间内接受RPH NMBA的非心胸外科患者。本项目旨在收集有关神经肌肉监测、NMBA、逆转使用和RNMB发生率的实践信息。该“手术室”审计的数据是由一名研究助理在患者拔管阶段收集的。然而，是否监测或逆转RNMB的决定完全留给主治麻醉师。如果采用神经肌肉监测，则采用运动学监测(KMG;定量监测)模块(GE Healthcare, Helsinki, Finland)。

在有意义的地方，为了获得麻醉实践变化的纵向视图，我们将两次审计的结果与我们之前发表的两个类似项目的结果进行了比较[1，2］．

3.结果

3．1.在线调查

24名咨询顾问和14名注册人员对在线调查进行了回复，总体回复率为32%。

3.1.1。NMBA使用

72% ()的同事回答说，他们将比2011年更频繁地使用肌肉松弛剂，并表示这样做的主要原因是“优化麻醉和手术”。54.3% ()，其中65% ()，认为这样做可以改善手术条件，而不需要增加麻醉深度。然而，只有25.8% ()，占上述65% ()说，他们实际上在自己的实践中看到了这样的好处。其余的受访者确实看到了潜在的好处，但这在他们的日常生活中并不明显。有趣的是，在不受Sugammadex引入影响的情况下，超过90%的受访者不认为琥珀胆碱是快速序列诱导的替代药物。

3.1.2。监控

大多数人认为神经肌肉监测是做出NMBA逆转决定的唯一最重要的工具()的受访者。只有少数受访者更喜欢时间安排()、临床证据()和基于NMBA的逆转类型()．

3.1.3。逆转

整体而言，逆转率相对较高，为48% ()受访者表示，他们在全麻中使用NMBA逆转术的比例为76-100%，31% ()受访者在51-75%的案例中逆转了NMBA。55% ()的受访者表示，与2011年相比，他们更经常使用逆转药物。

有趣的是，尽管2011年Sugammadex不受限制地推出，许多人(41%;)受访者称，自2012年以来，他们只是“常规”使用该药物。

73.4%的患者在75%以上的逆转病例中选择了Sugammadex ()的受访者。尽管86% ()的受访者表示使用神经刺激器来确定基于sugammadx的逆转的需要和剂量，比例相对较高(41%;)声明由于药物的高可靠性，不使用这种方法来检查逆转成功与否。

在Sugammadex逆转的背景下，69%的人引用了更快的“病例转换率”、更少的术后残余神经肌肉阻滞和更高的麻醉师满意度的个人经验(), 79% ()， 59% (),分别。45% ()的同事报告说，如果Sugammadex不受限制的供应，他们就会感到职业受损，一位同事甚至会拒绝在一家医院工作，如果该药物不免费提供。在临床实践中，Sugammadex经常(57%)出现轻度过量(根据官方处方信息)，200 mg是最常见的给药剂量。68%的受访者表示知道Sugammadex给RPH麻醉部门的价格，但只有43%认为这是影响他们实践的重要因素。

３．２．手术室内的审计

71名病人资料((16-85)年)。

3.2.1之上。NMBA使用

NMBA应用于整形外科(19.7%)、普外科(23.9%)、整形外科(16.9%)和其他外科专科手术(39.4%)。88.7%的患者插管使用罗库溴铵，5.6%为维库溴铵，2.8%为琥珀胆碱，1.4%为顺阿曲库铵和米瓦库铵。20例患者给予第二剂NMBA，其中19例选择罗库溴铵。

3.2.2。监控

仅30.5%的患者使用临床体征确定是否需要逆转，而69.5%的患者使用神经肌肉监测。38例(53.3%)患者在手术结束时检测到四列(TOF)“消退”。

3.2.3。逆转

38例TOF退行性变患者和20例未发现退行性变患者均使用Sugammadex ()或没有使用监控()．值得注意的是，根本没有使用新斯的明或其他胆碱酯酶抑制剂(尽管2011年引入了Sugammadex，逆转剂的选择完全由主治麻醉师决定)。根据Sugammadex的官方处方信息(PI)，该药物有33例轻微用药过量，7例轻微用药不足。不正确给药的主要原因包括不想浪费Sugammadex、个人给药经验与官方PI不同，以及缺乏可用的任何监测。绝大多数麻醉药的给药剂量是正确的(94.2%)。然而，神经肌肉监测的使用和结果仅在大约一半的患者中有足够详细的记录。

4.讨论

在引进无准入限制的Sugammadex 2.5年后，我们的结果支持绝大多数RPH麻醉师在麻痹患者时选择氨甾体NMBA(94.3%)和Sugammadex(100%)组合。这种使用模式使氨基甾体NMBA的使用量从2010年的61%显著增加[1]和84% (2011)[1]，以及Sugammadex使用量的大幅增加(2010年使用量为10%，2011年使用量为63%)[1])。

65%的受访麻醉师表示，他们相信深度和延长的神经肌肉阻滞可能导致更好的手术条件。尽管如此，许多同事表示，尽管他们相信深层神经肌肉阻滞的好处，但他们在自己的实践中没有看到这样的效果。尽管通过肌肉放松来改善手术条件的证据相对较少，但最近的研究已经确定了可测量的好处[2- - - - - -6］．事实上，仅仅在一年内(2014年)，许多作者[4- - - - - -6]描述了腹腔镜手术在深度(无TOF抽搐)与中度(TOF 2-4抽搐)神经肌肉阻滞下的手术条件显著改善。与这些看似一致的结果相比，有趣的是，在这次审计中，只有少数麻醉师(25.8%)观察到了这些变化。对这些观察结果的一个可能的解释是，深度(相对于中度)封锁还不是许多麻醉师的常规做法，其次，这些审计审查没有调查任何外科意见。

接受调查的麻醉师引用的第二个假设的术中使用更多NMBA的好处是，由于催眠麻醉剂的使用减少，导致更合适的(监控的)麻醉深度，患者预后可能得到改善。虽然没有直接的证据来证明这一点，但以前的数据已经表明(深度)麻醉与患者预后受损有关[7]和大型国际多中心研究(平衡试验;澳大利亚和新西兰麻醉师学院)。

我们审计的一个非常令人鼓舞的结果是，从2011年4月到2013年10月，麻醉师对神经肌肉监测的态度有了显著改善，只有少数同事(在网络调查中)将神经肌肉恢复充分的临床迹象作为临床实践的足够可靠的工具进行评级。与Naguib等人2010年进行的一项调查相比，后者的评级低得惊人。8他发现，43.5%的欧洲麻醉师，甚至68.2%的美国麻醉师认为临床症状足够准确。然而，在现实中，各种临床体征(如5秒腿上提)检测神经肌肉恢复不足的灵敏度已被发现非常差[9］．

在神经肌肉监测的背景下，43%的受访麻醉师表示，监测仅限于术中(逆转前)使用，而忽略了使用神经肌肉监测仪检查基于sugammadx的逆转是否足够。尽管Sugammadex已被证明能显著降低RNMB的发病率[2与NMBA或新斯的明的使用时间相比，也有文献证明，不监测基于sugammadx的逆转的成功仍然与8-9.4%的RNMB率相关[2，10］．我们的调查还发现，在Sugammadex的给药过程中出现了“一针一线”的趋势。最常用的剂量是200mg，通常是轻微的过量，很少是剂量不足。虽然没有直接证据表明轻度Sugammadex过量或不足与不良患者预后有关，但更严重的剂量不足可能导致复发[11，因此应该避免。比所有患者200mg剂量的趋势更令人担忧的是，18名患者在没有任何神经肌肉监测的情况下接受了Sugammadex。由于这种监测的结果对于确定药物的需要和正确的剂量至关重要，如果不能监测神经肌肉功能，可能会导致不必要的给药或严重的给药错误。后者不仅增加了患者的风险和医疗成本，还带来了诉讼风险。在同样的情况下，麻醉师还应该记录所有的神经肌肉监测工作和结果，以及为逆转RNMB所使用的药物。我们在调查中发现，监控文档的比率(大约50%)确实低得惊人，需要大幅改进。

我们的“快照”剧场审计没有直接测量RNMB。然而,神经肌肉的高速度监测以及这样一个事实:所有的病人在他发现褪色收到Sugammadex NMBA逆转的影响至少表明RNMB在我们机构的总体率可能会减少从非常高的发病率(50 - 60%)报道了我们在2011年(2］．

我们得出的结论是，在我们机构不受限制地引入Sugammadex导致了罗库溴铵-Sugammadex组合的几乎完全转变。使用“一种适用于所有人”的Sugammadex剂量的趋势已经确定，需要对工作人员进行进一步的教育。

利益冲突

Thomas Ledowski咨询并接受了MSD的研究经费。但是，上述内容都与本文无关，MSD也没有以任何形式参与规划、分析或论文准备工作。

承认

该项目由西澳大利亚大学资助。

补充材料

参考文献

1. T. Ledowski, S. Hillyard, A. Kozman等，“无限制获得sugammadex:对神经肌肉阻断剂选择、逆转实践和相关医疗成本的影响，”麻醉和重症监护，第40卷，第5期。2, pp. 340-343, 2012。视图:谷歌学术搜索
2. T. Ledowski, S. Hillyard, B. O'Dea, R. Archer, B. Vilas-Boas，和B. Kyle，“sugammadex作为标准逆转剂的介绍:对残余神经肌肉阻滞发生率和术后患者结局的影响，”印度麻醉杂志(第57卷)1, pp. 46-51, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
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6. a . K. Staehr-Rye, L. S. Rasmussen, J. Rosenberg等人，“深度与中度神经肌肉阻滞的低压腹腔镜胆囊切除术的手术空间条件:一项随机临床研究，”麻醉与镇痛，第119卷，第2期。5, pp. 1084-1092, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
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11. T. Fuchs-Buder，“少并不总是多:sugammadex和剂量不足的风险，”欧洲麻醉学杂志第27卷第2期10，页849 - 850,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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