总髋关节置换术后术后疼痛控制的局部浸润镇痛：系统评价

摘要

局部浸润镇痛(LIA)是一种自2008年由Kerr和Kohan首次引起广泛关注后逐渐流行起来的镇痛技术。该技术包括在手术时将大量稀释的长效局麻药溶液渗透到整个伤口，通常伴有佐剂(如肾上腺素、酮洛酸、阿片类药物)。通过在手术部位放置导管进行术后进一步局部麻醉，可以延长镇痛效果持续时间。该技术已被用于一系列外科手术(整形外科、普通外科、妇科和乳房外科)的术后镇痛。本文的主要目的是根据目前的证据，确定在全髋关节置换术患者中，LIA是否优于无干预、安慰剂和替代镇痛方法，在某些结果指标方面。考虑的结果包括术后镇痛评分、关节功能/康复和住院时间。次要目的是回顾可用的证据和当前的知识，关于局麻和辅助药物的药代动力学，当以这种方式给药和不良事件的发生。

1.方法

1.1。文学搜索

检索美国国家医学图书馆的Medline数据库和Cochrane中央对照试验注册表，检索时间为1966年1月1日至今(最后一次检索是2012年1月21日)。使用的搜索词为局部浸润镇痛、关节浸润、关节灌注、伤口浸润、持续伤口灌注和局麻药灌注、局麻药浸润。然后将这些搜索词与“全髋关节置换术/置换”相结合，再次进行搜索。搜索仅限于成年人(18岁以上)和临床试验或随机对照试验。只指定了英文摘要。

1．2．入选标准

如果研究了术中局部麻醉浸润在全髋关节置换术(THA)术后疼痛管理中的应用，则纳入研究。

1．3.排除标准

没有记录疼痛评分或镇痛消费的研究被排除在外。仅排除了仅使用关节内注射（与组织浸润技术）或单独的术后输注（未通过组织浸润的术后渗透）的研究。

1．4．数据提取与分析

每项研究的方法和结果都被记录下来。随机对照试验(rct)采用Jadad标准进行评估，并按0-5级评分[1]．Jadad评分是基于一个三分问卷，问卷问了以下问题:该研究是否被描述为随机的、双盲的，是否有退出和退出的描述?每回答一个肯定的问题得一分。附加点一，如果在论文中描述了随机化的方法，该方法是否合适，二，如果描述了盲法，该方法是否合适。如果描述了随机化方法但不适当和/或描述了盲法但不适当，则扣分。根据这些标准，最高可得5分。Jadad评分(适用时)≥3被认为是可以纳入的。没有研究需要根据这个标准进行排除。结果(休息时、运动时、下床时疼痛评分、住院时间、不良事件评分)按原始研究的定义进行记录。

2.结果

十项研究（共893名患者）被鉴定为相关，并包括分析 - 八个RCT和两种情况系列。应该指出的是，这些研究中的四种研究了一个患者进行了髋关节置换术和全膝关节成形术患者的混合物群。排除在图中概述1．所有纳入的文章的研究特征详见表1．

3.讨论

3．1.介绍

已建立的全髋关节置换术术后镇痛方法有中枢神经轴类镇痛、硬膜外镇痛、静脉病人控制阿片类镇痛(PCA)和周围神经阻滞[2]．该展望合作旨在提供基于具体程序的循证建议，并于2005年发布了THA麻醉管理指南。研究小组得出结论，“THA术后有各种有效控制疼痛的临床途径”，总之，推荐使用全麻加强阿片类药物或全麻加周围神经阻滞(股神经阻滞或腰神经丛阻滞)或脊髓局麻加吗啡或硬膜外局麻加/减阿片类药物。

外周神经阻滞(PNB)的镇痛效果与硬膜外镇痛相当，且低血压和尿潴留发生率较低[3.]，然而PNB需要高水平的专业知识来执行[4]．最近，在总臀部（和膝关节）关节成形术后三个单独研究的“合并数据”报告中连续周围神经阻滞（CPNB）的三个单独研究的报告中，在CPNB之间影响了Quadriceps强度的可能性关系以及落下的风险[5]．Choi等人在2003年的一项Cochrane综述中回顾了硬膜外镇痛用于髋关节(和膝关节)置换术后疼痛缓解的应用，并得出结论:硬膜外镇痛的有益效果仅限于术后4-6小时，副作用(低血压、瘙痒、与全身镇痛相比，硬膜外镇痛更常发生尿潴留[3.]．

随着关节置换术后患者早期步行的发展，全面的镇痛机制可以在休息和运动时提供良好的疼痛缓解，同时不降低运动功能/动力，且副作用最小。一些研究人员发现，在术后镇痛评分、关节功能/康复和住院时间方面，LIA优于安慰剂/无浸润和硬膜外镇痛。这可能解释了近年来研究LIA技术的试验数量增加的原因。

3．2．审查证据公布的审判

Kerr和Kohan发表了325例患者的病例系列，这些患者在全髋关节或膝关节置换术后给予关节内和关节周围浸润以术后镇痛[6]．注射混合物由Ropivacaine 2mg / ml，Ketorolac 30mg，肾上腺素10mcg / ml组成。用于Tha和Hip Resurfacing关节成形术（HRA）的体积为150-200毫升。最大剂量的罗哌卡因限制在300mg（或在某些情况下250毫克）。如果需要超过150毫升，则用盐水稀释注射物。在手术期间以系统时尚将混合物注射到外科手术场的所有组织中。它们称为这种局部渗透镇痛。随后将患者在手术中术后15至20小时将50ml混合物（100mg Ropivaine）的推注施用。作者报告称，疼痛评分通常令人满意（0-3 / 10），并且在术后期间，三分之二的患者在术后不需要吗啡。大多数患者术后能够在5到6小时之间进行帮助。 The exact infiltration method as described by Kerr and Kohan was used in a subsequent series of 24 patients undergoing elective HRA and TKA by Otte et al. with similar postoperative analgesic efficacy [7]．

Parvataneni等人研究了局部麻醉浸润作为THA(和TKA)后多模式疼痛方案的一部分的使用[8]．使用含有布比卡因40 - 80mg和肾上腺素(外加吗啡、甲基强的松龙和头孢呋辛)75 - 115ml的混合物进行渗透。对照组患者静脉注射PCA吗啡(TKA患者加股神经阻滞)。疼痛评分较低，住院时间较短(3.2天vs 4.2天，)在接受浸润的全髋关节置换术患者中均有报道。

两项研究[9，10比较了LIA和安慰剂生理盐水。Bianconi使用罗哌卡因200mg (40ml)进行浸润，随后关节外输注罗哌卡因10mg /小时，持续35小时[9]．对照组给予关节外盐水输注。LIA组术后72小时内在休息和运动时的疼痛评分较低，阿片类药物消耗量也较低。LIA组的住院时间较短(6.34 (0.67)vs 8.79(1.39)天)，）.Andersen等人使用罗哌卡因300mg (150ml) +酮咯酸30mg +肾上腺素0.5 mg进行浸润，随后，在术后第一个早晨，关节内注射罗哌卡因150mg (20ml) +酮咯酸30mg +肾上腺素0.5 mg [10]．LIA组术后4小时至2周疼痛评分较低，阿片类药物消耗量较低。LIA组关节功能在一周后改善，但其后无改善。

一项比较LIA与无浸润的研究已经发表[11]．Busch等人。渗透罗哌卡因400毫克（100毫升）加酮洛克30毫克加肾上腺素0.6毫克加上吗啡5毫克[11]．术后期间没有给予进一步的渗透。对照组接受标准护理，无渗透。Lia Group在前24小时内报告了PACU的疼痛评分降低了PACU和降低阿片类药物。

安德森等人。[12]研究伤口浸润(术中灌胃加术后8小时导管灌胃)与硬膜外镇痛在THA患者中的镇痛效果。接受LIA的患者阿片类药物消耗减少，住院时间延长，动员能力改善。有趣的是，在主动疼痛治疗结束后(术后20小时)，从术后20小时到术后96小时，LIA组的休息和运动时疼痛VAS显著降低。

Specht等人[13相比一个LIA的术中ropivacaine,肾上腺素,ketorolac渗透其次是关节内的丸在10和术后22小时与术中LIA的方案如上所述,后跟一个术后关节内的盐水丸在60个病人接受那。他们发现，两组患者的疼痛评分或阿片类药物消耗量没有差异，干预组患者住院时间缩短的趋势也不显著。需要指出的是，在本研究中，两组患者均在术中接受LIA治疗，其差异在于术后的bolus药物(LIA混合物或生理盐水)。从这项研究得出的结论是，术后给药似乎对术中LIA没有额外的好处。

综上所述的研究发现，LIA技术是THA术后一种有效的镇痛方法(优于安慰剂/无浸润或硬膜外镇痛)，阿片类药物的使用可以减少。其中三项研究报告说，使用LIA技术可以缩短住院时间[8，9，12]和3个发现了手术髋关节术后功能评估的差异，有利于LIA技术[8，10，12]．

虽然有许多研究推荐，但最近的两项试验并不提倡在多模态镇痛方案之外使用LIA技术。在2011年发表的一项研究中，Andersen等人通过比较12例双侧THA患者LIA技术与安慰剂的使用，研究了LIA技术的镇痛效果[14]．在这项研究中，所有患者均接受罗比卡因 - 肾上腺素溶液的术中渗透到另一个臀部和0.9％盐水。使用的溶液的补充荧光剂在术后8和24小时施用。所有患者术前开始都有多峰镇痛方案（甘蓝蛋白，塞氏藻和乙酰氨基酚）。作者报告说，术后疼痛评分低且髋关节在罗哌卡因和给予盐水之间相似。他们得出结论，除了多模态方法之外，它们不能推荐LIA技术。

还发表于2011年，Lunn等人。比较LIA（​​Ropivacaine与肾上腺素）的用途与安慰剂浸润在120名患者中，在120名患者中进行了盐水，再次在使用术前所制定的加巴普丁，塞克昔布和对乙酰氨基酚的术前所研究的多峰镇痛制度进行15]．两组术后疼痛评分均较低(20 (14-38)vs 22(10-40)，罗哌卡因vs安慰剂)，组间无显著差异(）.在这里，作者再次得出结论，他们不能推荐LIA优于多模式方法。这两项研究仅使用了局部麻醉剂和肾上腺素治疗LIA。因此，消除了酮咯酸或其他非甾体抗炎药对LIA镇痛作用的混杂效应。在这两项研究中，作者断言LIA技术与多模态镇痛方法联合使用时可能没有临床相关效果，因此不推荐使用。上述提倡LIA的试验和这两个试验之间的结果差异似乎与综合多模态镇痛方案的使用有关，该方案似乎与LIA技术一样有效。据报道，LIA技术易于有效地执行，而且似乎是安全的。它是否能提供全髋关节置换术后最有效的镇痛仍有疑问，但它可能在某些患者中发挥作用，如不耐受或不适合上述多模式方案的患者。患有慢性疼痛的患者或阿片类药物习惯性使用者可能会从LIA的使用中受益;但这些患者一般未纳入术后镇痛研究，资料缺乏。

3.3。lia方案

Kerr和Kohan所描述的，随着手术的进行，以分期的方式对创面所有组织进行系统浸润，已被广泛采用为浸润性镇痛的首选方法。迄今为止，在已发表的研究中最常用的局部麻醉剂是罗哌卡因，选择它可能是因为与布比卡因相比，它的心脏毒性更小，以及它的固有血管收缩特性[16，17]．最大镇痛效果和安全性的最佳总剂量尚未确定。从业员曾报告使用200毫克的剂量[9，12]， 300毫克[6，7，10， 400毫克[11] Ropivacaine进行渗透。使用固定配方或剂量是常见的;基于患者体重引入剂量可能是未来的考虑因素。

术后处理也有一些排列。大多数研究人员将导管用于术后局部麻醉，但究竟是在固定时间给药还是术后持续输注局麻药更好尚不清楚。关节内丸剂量[6，7，10，15]连续关节[9已经用过输液。给药的时间，如果使用，是不同的。一组在8小时内给药[12]而其他人则等待直到第一个术后日[6，7，10]．然而，在一项研究中，通过关节内导管在术中LIA方案中加入局麻药输注的效果，作者发现，与安慰剂组相比，接受罗哌卡因/酮咯酸/肾上腺素输注组的疼痛评分没有改善的证据，并得出结论，不推荐导管输注[13]．

虽然放置导管以进一步进行局麻药是可取的，但目前还没有明确的证据表明导管放置的最佳位置。关节内和关节外导管均已使用。

在渗透混合物中佐剂的使用各不相同。非甾体抗炎药(NSAIDs) -主要是酮醇酸30 mg [6，10- - - - - -12]是一种直接作用的注射制剂和吗啡[8除了肾上腺素外，还被使用过。类固醇(甲基强的松龙)也用于渗透混合物[8]．这些药物对LIA的镇痛作用的贡献很难确定。很少有数据直接比较非甾体抗炎药和阿片类药物的地方给药与肠内/肠外给药，也没有试验比较LIA与佐剂和LIA不佐剂。

多模态镇痛方法的使用是THA术后患者早期活动和康复成功的一个重要因素。有针对性的围手术期方案在缩短动员时间和住院时间方面所取得的成功，很可能是由于为实现这些目标而采取的综合方法[8，14，15]．

在未使用综合多模态镇痛方案的THA患者的研究中，LIA已被证明在术后疼痛评分和术后功能能力方面优于安慰剂[10]．然而，它并没有被确切地证明优于硬膜外镇痛。此外，如果与加巴喷丁、塞来昔布和醋氨酚等围手术期多模式镇痛方案一起使用，它似乎没有价值。与安慰剂相比，LIA提供的优越的镇痛作用带来了次要的好处，即减少阿片类药物的消耗[9- - - - - -12]，以及提早出院[8，9，12]．尽管一些研究人员已经对LIA技术的使用进行了检查，但大多数研究规模都很小，没有能力检测如感染或局部麻醉毒性等并发症。

3．4．局部浸润镇痛药的药理研究

局麻药产生的镇痛作用可归因于成分药物的直接作用(阻断A-delta和C-type神经上的离子门控钠通道，从而导致伤害性神经末梢)。然而，在一些研究中，局部浸润镇痛的有益效果(包括疼痛评分和灵活性)似乎远远超出了局部麻醉本身的预期效果。局部麻醉药的抗炎作用可能是一个因素[18- - - - - -20.]．局麻可减少中性粒细胞释放炎症介质，减少中性粒细胞与内皮细胞的粘连，减少氧自由基的形成，减少水肿的形成[21，22]．然而，最近的一项研究旨在检查局部麻醉蟾蜍滴注到外科伤口的诱捕后发现临床突然的影响，瞬间滴注显着降低IL-10和伤口渗出物的含量增加[23]．这可能表明布比卡因引起的全身促炎伤口反应。为了充分阐明局麻药对局部和全身炎症反应的影响，有必要在这一领域进行进一步的研究。

3．5．肾上腺素

肾上腺素是由于其收缩血管的特性而加入的，它可以减少局麻药的全身吸收，也有助于减少围手术期的失血。用这种方法给肾上腺素会引起全身吸收，产生α和β激动剂效应。文献中未见与此相关的LIA有害影响的报道。然而，老年患者或缺血性心脏病患者耐受这些全身效应的潜力不应被低估。

3.6。非甾体类抗炎药

非甾体抗炎药(NSAIDs)可减少前列腺素的形成。前列腺素使痛觉纤维敏感，导致疼痛扩大和持续。然而，没有严格的数据支持非甾体抗炎药的直接外周抗炎作用。在LIA溶液中使用这些药物实际上可能会产生全身而不是局部的效果。

3.7。阿片类药物

已经证明，阿片类药物可以通过激活外周感觉神经元的阿片受体来产生有效的镇痛[24]．炎症引起许多细胞过程，导致外周神经末梢阿片受体密度增加[25，26，以及细胞内和细胞外机制的其他改变，导致外周给药阿片类药物在炎症组织中的抗伤害感受效果增加[27]．

3.8。药物动力学和安全性简介

全髋关节置换术创造了一个大的切口区域，暴露了组织、血管和骨骼，并使用LIA技术向其中注射了大量的局麻药。这种高剂量的局麻药给药引起了对发生局麻药全身毒性的潜在关注，这是一种潜在的致命并发症。

只有少数研究在术中浸润后的不同时间点以及随后的关节内和关节周灌注中对血清局麻药水平进行了采血，试图阐明以这种方式施用局麻药的药代动力学[9，11，28]．罗哌卡因浸润200mg后以10mg /hr输注的最高血浆总浓度为0.30 - 1.28 mcg/mL，平均为0.71 mcg/mL [9]．斯特林格和他的同事们进行了一项研究,调查的药代动力学和安全性ropivacaine 360 - 400 mg通过伤口渗入紧随其后连续伤口注入300毫克/ 48小时(6.25毫克/ hr)开始在患者术后12小时那(TKA) (28]．滴注后血浆峰值低于2 mcg/mL，输液开始后血浆峰值升至4.36 mcg/mL(峰值范围0.65 - 4.36 mcg/mL)。尽管输注期间的峰值水平超过了先前报道的安全阈值，但没有临床证据表明有毒性。

各种局麻药的血浆安全水平问题由此产生。一项志愿者研究报告罗哌卡因的毒性水平为0.6 mcg/mL(范围0.3-0.9 mcg/mL) [29]．其他研究人员发现，在接受罗哌卡因输注的患者中，峰值血浆水平为3.70、6.08和7.1 mcg/mL，无系统性毒性作用[30.- - - - - -32]．报告的Bupivacaine有毒水平为0.3mcg / ml（范围0.1-0.5 mcg / ml）[29]．

3.9。并发症

由于对技术的相对近期引入，缺乏潜在并发症发病率的信息，并且少数患有已发表试验的少数患者。

3.10。感染

人们对留置导尿管存在感染的可能性提出了担忧[33]．在一份已发表的病例报告中，有34篇报告描述了40例患者在使用持续输注泵给局麻药期间发生的不良事件。其中18例(45%)接受过骨科手术。最常见的并发症是组织坏死(，42.5％）随后是手术伤口感染（，37.5％）。向局部麻醉剂输注的肾上腺素添加为潜在的原因。然而，报告的性质不允许关于输注装置的存在与并发症之间的因果关系的明确结论。使用LIA技术的许多作者描述使用含肾上腺素的溶液进行深层组织浸润和没有肾上腺素的溶液用于皮下组织浸润。

在一项关于所有类型手术使用连续创面导尿管的综述中，报告的总感染发生率为0.7%，在非活动或对照组导尿管中为1.2% [34]．几乎所有患者都放置了导管;因此，在本综述中不可能与非导管组进行比较。在Bianconi等人的研究中，在摘除导管55小时后对导管尖端进行微生物分析，两组(罗哌卡因和盐水输注)的结果均为阴性[9]．

一项对全膝关节置换术后接受术后伤口灌注患者的研究报告了154例患者中1例深创面感染[35]．

到目前为止，已经发表的关于使用留置导管进行局麻药的研究还没有证实导管是否会增加感染风险。应该谨慎地认识到这一事实，即它们是潜在的传染源，因此应在无菌条件下插入，并使用无菌技术给药。术后导管留在原位多久是安全的尚不清楚。

3.11。全身毒性

在研究LIA技术的研究中，尽管有大剂量的局麻药浸润，但没有报道任何局麻药毒性的实例。然而，这些是针对有限数量患者的小规模研究，因此不能推断为不存在局麻药全身毒性的风险。

3.12。细粒和Myotoxicity

局麻药可直接对组织造成毒性。关节腔持续输注局麻药与随后的软骨溶解有关[36- - - - - -38]．据推测，这种直接毒性作用可能与局麻药对局部炎症反应的调节有关[23]．使用LIA治疗THA后软骨毒性尚未报道。接受这种手术的患者通常有严重的关节变性并伴有软骨损失，因此需要进行关节置换。有报道称局部麻醉时出现肌肉中毒(以肌病形式出现)[38，39]．这是一种罕见但有时严重的局部麻醉副作用。在一项实验研究中，与罗哌卡因相比，布比卡因引起的肌肉病变程度明显更大[38]．

3.13。限制

本文的局限性值得注意。迄今为止，研究LIA的随机对照试验都是小型的单中心研究。其他研究可能招募了更多的人，但这些是回顾性的系列研究。本文详细介绍的rct在设计和质量上各不相同。这些研究中只有一部分是双盲的，因此不能排除其他研究结果报告中的偏倚风险。这篇论文只包括了用英文发表的研究，引入了固有的发表偏倚。

4.结论

综上所述，目前关于全髋关节置换术后使用局部浸润镇痛的数据来自于相对较少的小型中等规模的临床试验。LIA技术已被证明是一种有效的镇痛方法。在一项研究中，它已被证明优于无浸润、安慰剂盐水浸润和硬膜外镇痛。在综合的多模态镇痛方法中，它没有显示出提供额外的镇痛或结果效益，但可以视为THA术后的一种有效的镇痛方法，外科医生和麻醉师在制定该手术的镇痛策略时，应考虑到它的使用。

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