脊髓硬膜外技术联合鞘内布比卡因对产褥期和非产褥期产妇脊髓阻滞水平的比较

摘要

背景．提示分娩可能影响布比卡因鞘内扩散。然而，之前没有研究调查这个命题。我们设计了这项研究，使用CSE技术调查普通布比卡因在非产程和产程产妇之间的脊髓阻滞特征。方法．入选非分娩(NL组)25例，剖宫产分娩(L组)25例。在L3-4间隙确定硬膜外间隙后，使用CSE技术给药平布比卡因10mg。评估感觉阻滞水平、运动阻滞程度和血流动力学变化。结果．L组的基线收缩压(SBP)和最大收缩压下降幅度均显著高于NL组(和、职责)。冷刺激法测定的中位感觉水平NL组为T6, L组为T5 (）.针刺检测两组患者的中位感觉水平为T7 (）.两组间运动阻滞程度具有可比性(）.结论．在使用鞘内平布比卡因的CSE技术时，我们没有发现产程产妇和非产程产妇之间的感觉阻滞水平有显著差异。

1.介绍

硬膜外联合麻醉是剖宫产常用的麻醉方法。有研究表明，CSE麻醉过程中，非临产产妇的感觉阻滞水平高于临产产妇[1]．这一主张来自于结合两项独立的随机研究，分别为产褥期和非产褥期产妇设计的脊髓阻滞水平[2，3.]．非劳动(C6)之间5个皮肤组水平差异[2]及劳动(T3) [3.高压氧布比卡因与CSE技术。然而，目前还没有研究在CSE期间分娩对蛛网膜下腔阻滞水平的影响。CSE技术对非分娩产妇高压氧布比卡因脊髓阻滞水平的影响是不一致的。Horstman等人报道，使用高20%剂量的高压氧布比卡因(hyperbaric bupivacaine)的非产程产妇CSE时，感觉阻滞水平为T3 [4]．我们推测，Ithnin等人使用的高压氧布比卡因的重压可能是一个混杂因素，因为在使用高压氧局麻药时，通过产妇的体位可以很容易地操纵阻滞水平。分娩对局麻药扩散的影响可以通过使用普通或等压药物来更好地检查，这些药物在脑脊液(CSF)中具有最小的重力产生的血流动力学。因此，本研究旨在比较使用鞘内注射平布比卡因和穿针CSE技术的产程和非产程产妇的脊髓阻滞特征。

2.方法

这项研究是在中国四川省成都市的四川大学华西第二医院进行的。由于中位双节段皮肤阻滞水平差异具有临床显著性和感觉阻滞中两个皮肤节的差异(四分位范围)，每组需要20名产妇处理2节段差异，其指数为0.9，显著性水平为5%。

在机构研究伦理委员会(IRB)批准和书面知情同意后，我们招募了两组产妇，每组25例。NL组为择期剖宫产的非产产妇25例，L组为择期剖宫产的自发性活产(宫缩规律，宫颈扩张大于3cm)产妇25例。所有患者年龄20 ~ 40岁，ASA体况I-II，单胎妊娠大于36周，行下段横切口剖宫产。剖腹产的决定由产科小组作出，独立于研究人员。排除标准包括分娩拒绝，接受过任何镇痛治疗，CSE或全身麻醉的任何禁忌症，身高小于150厘米或大于175厘米，体重大于100公斤，产科和/或医学合并症，如子痫前期，任何心脏、肾脏、神经或其他全身性疾病，脊髓注射后20分钟，T10以下的最大针刺感觉阻滞水平。

每名产妇静脉注射500 mL乳酸林格氏液(Ringer’s solution, IV)。进入手术室后，记录基线生命体征，在CSE麻醉前用10cm视觉模拟评分(VAS)评估初产疼痛程度。同时记录分娩时宫颈扩张的程度。

一名麻醉师按照先前公布的方法完成了所有CSE手术[2，3.]．当产妇为右侧卧位时，使用17号Tuohy针在L3-4间隙进行硬膜外间隙的识别。L3-4间隙通过连接髂嵴穿过脊柱的连线确定。使用的空气体积限制在不超过2ml。使用穿针技术，25号Whitacre脊柱针(BD Durasafe)通过硬膜外针推进，孔面向头侧。当检测脑脊液时，10 mg普通布比卡因(2 mL 0.5% w/v布比卡因)，与Ithnin和Lim等人此前发表的研究相同[2，3.，注射时间超过10秒，未进行barbotage或误吸。在硬膜内注射后，立即取出硬膜外针，而不插入硬膜外导管。所有产妇均立即取仰卧位，左侧子宫移位。

另一名麻醉师每隔两分钟记录20分钟的生命体征。静脉注射去甲肾上腺素100μg用于收缩压(SBP)降至90 mmHg以下或收缩压降低30%，必要时重复用药。心动过缓小于50次/分钟的患者静脉注射阿托品0.3 mg。采用酒精棉签(感觉封锁水平至冷)和25号针头(感觉封锁水平至针尖)在头侧每隔2分钟评估双侧感觉封锁水平。使用改良的Bromage量表对双侧的运动阻断程度进行评估[5]．比较了感觉和运动阻滞的峰值和达到这一峰值所花费的时间。其他副作用如发抖、恶心和呕吐也被记录下来。

鞘内注射后20分钟做皮肤切口。在胎儿娩出前，对手术刺激的任何反应(包括任何口头疼痛或四肢抽筋)均给予静脉注射氯胺酮0.5 mg/kg剂量，直至达到充分的麻醉。所有产妇分娩后均给予咪达唑仑0.03 mg/kg，并根据产妇反应静脉滴注哌嗪0.5 mg/kg，以确保麻醉充分。全麻被保留作为后备方案。收集皮肤切开至子宫切开、子宫切开至胎儿娩出的时间间隔及手术时间。记录患者的Apgar评分及对麻醉护理的满意度。术后随访3天。

2．1．统计分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。采用单样本Kolmogorov-Smirnov检验分析数据分布。学生的未配对t-检验组间定量资料的差异。的Mann-WhitneyU对中位感觉水平、VAS评分、修正Bromage评分、偏态量化数据等排序变量进行分析。两组低血压、寒颤和恶心/呕吐的发生率与Fisher确切检验进行比较。用Spearman秩相关分析感觉封锁水平与宫颈扩张或分娩疼痛评分的相关性。一个值<0.05认为有统计学意义。

3.结果

所有50名入组产妇完成了研究。没有遇到技术上的困难或意外的硬脑膜穿刺。表中为年龄、体重、身高、孕周等人口学数据1．

所有产妇双侧感觉阻滞水平相近，针刺感觉阻滞峰值均在T10以上。两组间皮肤感觉阻滞至针刺和冷感觉的中位峰值水平和脊髓注射后20分钟达到峰值的时间具有可比性(表)2）.

感觉阻滞水平与宫颈扩张和分娩疼痛评分的Spearman相关系数分别为0.07和−0.44 (和、职责)。感觉封锁水平与冷的相关系数与宫颈扩张和分娩疼痛评分分别为0.22和0.17 (和、职责)。术中分别有14例非产程产妇和8例产程产妇需要抢救镇痛(）.非分娩产妇抢救氯胺酮的中位剂量为30 mg (IR: 0 - 50 mg)，分娩产妇抢救氯胺酮的中位剂量为0 mg (IR: 0 - 40 mg)，分娩产妇抢救氯胺酮的中位剂量为0 mg (IR: 0 - 40 mg)。）.抢救哌替啶的中位剂量为:非分娩产妇30 mg (IR: 0 ~ 40 mg)，分娩产妇0 mg (IR: 0 ~ 40 mg)。）.无必要转为全身麻醉。

在血流动力学变量方面，分娩组的基线收缩压和最大收缩压下降显著升高(和,分别地。，Tables1和2）.两组低血压发生率及苯肾上腺素用量无差异(见表)2）.所有产妇均未出现明显的心动过缓。所有患者均对麻醉护理满意。术后无硬脑膜穿刺后头痛或其他神经系统并发症发生。

4.讨论

Ithnin等人将CSE技术在非产程产妇中明显较高的阻滞水平归因于硬膜外腔负压的中和和硬膜囊体积的减小[2]．该机构的研究人员还得出结论，由分娩引起的硬膜外压力的可变增加抵消了上述影响[3.]．结合上述两项研究，Macarthur认为CSE可能在非产程产妇中产生较高的阻滞水平[1]．然而，我们证明CSE技术对针刺或冷刺激的感觉封锁水平在产程产妇和非产程产妇之间没有统计学差异。阻滞水平与宫颈扩张和阵痛的严重程度无关。在同样的研究结果中，Horstman等人证实，与简单的脊柱技术相比，CSE技术引起的硬膜外压力的变化可以忽略不计，从而导致鞘内麻醉扩散的显著变化[4]．我们认为，由于骨骼肌椎管的大小相对固定，且其顺应性较低，生理性的分娩收缩只会产生沿硬脊膜囊均匀传递的水压，对鞘内施加的局麻药几乎没有流体动力学改变。杜贝尔曼和福布斯也证实了这一点，他们发现剧烈的咳嗽对脊髓麻醉的头扩散没有影响[6]．

使用相同的CSE技术，本研究中获得的中位感觉峰值水平不高于T5，而以前使用相同剂量高压氧布比卡因的研究报告了中位感觉峰值水平在C6之间[2]及T3 [3.]对非分娩和分娩的产妇。上述三项研究之间唯一的差异是布比卡因的重力度。人们普遍认为，在重力的影响下，在L3-4水平(腰椎前凸的峰值)注射高压氧麻醉溶液更有可能扩散到下胸区(胸后凸的最低点)并停止。Hirabayashi等人利用磁共振成像技术证实了日本女性妊娠后期腰椎前凸和胸部后凸的平坦性[7]．有趣的是，目前的研究和Ithnin和Lim等人的研究都是在亚洲产妇中进行的。我们认为，脊柱弯曲变平，特别是高位胸椎向上倾斜的消失，可以增强鞘内高压麻醉溶液的头向扩散，导致Ithnin等人报道的异常高阻值。当脊柱弯曲程度和体位对阻滞水平影响较小时，使用普通布比卡因溶液可消除这种影响。我们不确定这些解剖改变是否针对亚洲产妇，因为以往对西方产妇的研究表明，在布比卡因蛛网膜下腔扩散中，重压没有差异，布比卡因使用大剂量或联合阿片类药物[8，9]．

脊髓麻醉期间低血压的主要原因是神经节前交感纤维被阻断后全身血管阻力降低，而交感冲动较高的患者更容易发生低血压[10]．因此，使用脊髓麻醉的临产产妇比非临产产妇更容易出现低血压，因为在分娩过程中肾上腺素和去甲肾上腺素水平都升高了[11]．在这项研究中，我们也发现分娩产妇的收缩压有更大的降低。然而，用子宫收缩来补偿自体输血[12]和较高的基线收缩压导致低血压发生率或苯肾上腺素剂量相似。

本研究中布比卡因剂量(10mg)的选择是基于以前的研究[2，3.，提供了各研究之间的可比性。本研究中正中针刺感觉阻滞滞后于T7，不能为剖宫产术中产妇提供绝对无痛的情况。但是，如材料部分所述，氯胺酮和哌嗪很容易纠正封锁水平不足的情况;对产妇和新生儿的临床结局无明显不良影响。术后随访均满意。

由于非随机设计，选择偏差是本研究不能完全排除的问题之一。产褥期产妇身高比非产褥期产妇矮(平均差2.7 cm)，体重比非产褥期产妇轻(平均差3.6 kg)，这可能是产褥期产妇进展不顺利导致剖宫产的部分原因。然而，已有研究表明，身高、体重和体重指数并不影响蛛网膜下腔注射布比卡因后感觉阻滞的扩散[13，14]．肥胖和非肥胖产妇在剖宫产时使用布比卡因的有效剂量相似[15]．当然，一个精心设计的随机对照试验将消除这些可能的混杂因素。尽管两组的胎龄有显著差异，但我们登记的所有产妇妊娠期均大于36周。为避免可能干扰对感觉丧失程度的判断，剖宫产前接受过镇痛药的分娩产妇被排除在本研究之外。

总之，我们的研究不能证明在使用普通布比卡因注射CSE技术的产程和非产程产妇之间的脊髓麻醉阻滞水平的差异。

作者的贡献

y y。唐和周均为该著作作出了贡献，应被视为共同第一作者。

参考文献

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