肥胖病人脊柱麻醉的手术并发症

摘要

背景．脊髓麻醉（SPA）的并发症在1到17％之间。习惯和操作员体验可能发挥关键作用，但只有稀疏数据可用于证实这一主张。方法．161名患者被纳入前瞻性研究。记录了阻滞扩散、穿刺持续时间、试验次数、任何并发症、操作者经验、血流动力学参数等数据，并评估了患者的解剖习惯。结果．分析了154例患者的资料。年轻学员组的SpA成功率为72%，咨询组为100%。接受培训的患者中，习惯正常的患者成功率为83.3%，而解剖困难的患者成功率为41.3% (）.肥胖患者(BMI≥32)的SpA与穿刺时间显著延长、受术者穿刺失败率增加(近50%)和带血穿刺次数增加有关。讨论．惯习对SpA效率起着至关重要的作用。在地标性模糊的患者中，没有经验的操作人员失败率很高。因此，患者的预先筛选以及适当的术者选择可能有利于SpA的成功率，有助于减少并发症，提高患者和学员的满意度。

1.背景

自从一个多世纪前引入脊髓麻醉以来，并发症一直是这项技术的一部分;阻滞失败或不足、头痛、恶心、呕吐和注射部位周围疼痛是常见的小并发症[1，2］．脊髓麻醉(SpA)技术被认为是一项基本技能，然而，首先必须掌握。根据文献，SpA失败或部分失败的发生率在0.5 ~ 17%之间[3.- - - - - -5］．根据使用的针头类型，硬膜后穿刺头痛(PDPHs)的发生率在0.7至11%之间[6，7[SPA后仍然可以观察到瞬时神经系统综合征，发病率为0-7％[8］．

与医学中的许多其他程序一样，直觉建议操作者的特定程序经验应该是有益的，并减少并发症。然而，只有稀疏的数据可以证明这是SpA的情况[9，10］．

此外，随着西方社会严重肥胖患者数量的增加，麻醉师比以往更多地面对这样的病人:个人习惯导致执行一个看似简单的基本技能(如SpA)的挑战，因为它依赖于被称为“地标”的可识别解剖结构。这些在肥胖患者中可能完全被掩盖[11，12］．

本研究的目的是评估个体患者习惯对SPA成功率的影响以及在经营者经验的范围内与水疗有关的立即并发症的发生率。

2.方法

经过明斯特大学医学院伦理委员会的批准(协议2009-459-f-S)， 161名计划在SpA下进行选择性下肢矫形或血管手术的患者被纳入研究。每位患者均获得知情同意。

操作人员被分为两组(/每组)。T组为具有≤1年麻醉经验的麻醉培训人员，C组为具有≥5年麻醉经验的麻醉人员，>150以前做过SpA，并持续定期暴露于SpA。

排除标准如下：(我) 18岁或90岁，（ii）INR > 1.5, aPTT > 40秒，血小板< 100.000每微升血液，(3)神经系统疾病,(iv)败血症或严重感染或典型注射部位周围的局部感染，(v)已知对局部麻醉药过敏(vi)美国麻醉医师协会评分(ASA)≥IV。

除了人口统计数据，我们还记录了以下特征:穿刺试验次数、脊髓节段变化、导入器或脊髓针出血、操作时间、穿刺时感觉异常、感觉和运动阻滞扩散、SpA失败或部分失败、血压和心率血流动力学变化。相关低血压发作定义为收缩压<85 mmHg或收缩压>较初始收缩压降低30%。

有20年>麻醉咨询经验的麻醉师根据触诊和x光检查评估每位患者的脊柱解剖情况。患者被分为“易”和“难”的SpA习惯组。当在L3-L5及以上水平未触及棘突时，惯习被认为是“困难的”，可作为指导操作者识别中线的标志。此外，在腰椎侧凸患者中，x线检查发现棘突向凹侧纵向旋转，惯位被认为是“困难的”。

所有患者均接受标准监测(无创血压、心电图和外周血氧饱和度)。建立静脉通路，并开始输注1000ml平衡电解质溶液(Sterofundin-ISO, b.b braun, Melsungen, Germany)。然后患者转到侧位，在通常无菌准备后，使用25号铅笔尖脊柱针(PenPoint, B.Braun, Melsungen, Germany)进行SpA。采用标准导入针，便于脊柱穿刺。一旦获得脑脊液(CSF)的自由流动，就将脑脊液的颜色与测量脑脊液中血量的彩色标度进行比较。

局部麻醉药为假体内手术用0.5%等压布比卡因(3ml)或所有其他手术用0.5%等压罗哌卡因(2.5 - 4ml)。如果手术过程预计持续时间较长，则在蛛网膜下腔注射0.1 mg吗啡。

使用SPSS Statistics 18.0 (SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)进行统计分析。分类变量用频率和百分比表示，而连续变量用带有标准差的平均值或中位数和四分位数范围(第25个百分位数;第75个百分位)。在进行统计检验前，对每个连续变量的正态分布采用Kolmogorov-Smirnov检验进行探索性分析。然后采用Mann-Whitney检验比较两个研究组之间的非参数变量。采用Kruskal-Wallis检验评估非参数患者的基线特征。非参数时变变量比较采用Friedman符号秩检验，类别变量比较采用卡方检验。

差异被认为在统计学上显著．

3.结果

161名患者被纳入研究。7例患者因治疗方案改变而被排除。随后分析了154例患者的完整数据集。

所有患者的人口统计数据见表1．

顾问集团中，幼体学员集团的SPA总体成功率为72％，而在顾问集团的100％。51（35％）患者被评定为具有“困难”的解剖学/习性。在患者有一个难以解剖学（）.当受训人员的SpA失败时，C组的一名操作员接手，并且他们100%都成功了，因此所有纳入研究的患者都在SpA下进行了计划的手术。

表格2列出了在操作员组和两个患者组中遇到的特定复杂情况。BMI≥32的肥胖患者在水疗中心经历并发症的风险显着更高。穿刺的持续时间更长，学员在近一半的案例中失败了SPA，并且血腥穿孔显着增加了血腥的刺破和较高的感觉率。此外，甚至顾问甚至需要3种或更多刺穿，以在BMI≥32的患者的42.5％中进行成功的水疗中心。

达到的感觉和运动阻滞的高度与患者的体重或BMI无关。

与学员相比，顾问在执行水疗时造成的比例较少;但是，差异没有统计学意义（）.被认为有困难习惯的患者在穿刺时明显比有可识别标志的患者感觉异常更多(13.2 vs . 2%;）.此外，习惯困难的患者在手术过程中明显比习惯容易的患者疼痛更严重(11.3比1.9%;）.

等剂量0.5%等压布比卡因与0.5%等压罗哌卡因相比，在鞘内注射后引起的低血压发作明显更多(21例(25%)，2例(3.1%);）.BMI < 30和≥30的患者低血压发作无显著差异(）.

在9例(6%)患者中观察到心率为45次/分钟或以下的心动过缓，这与使用局部麻醉药没有显著相关性，但与穿刺水平显著相关。

有趣的是，需要4次以上穿刺才能成功进行SpA的患者，其血压下降幅度明显更大。

在术后术后，两名患者（1.3％）显示出瞬态神经综合症的典型特征，6例患者（3.9％）报告的尿液在前12小时内通过尿液，但没有患者需要膀胱导管插管。15名患者（9.7％）有一个或多个PONV发作（表3.）.

未观察到严重的血流动力学障碍、心脏骤停、马尾综合征或永久性神经并发症等主要并发症。

4。讨论

脊柱麻醉在重大并发症方面有着良好的安全记录。然而，有相当数量的小并发症——每一个单独的——可能会给病人带来不愉快的后遗症[3.，4，13］．大多数并发症都与手术本身有关。SpA不足或失败的范围为0 - 17%，带血穿刺和明显的低血压并不少见[3.，9］．目前的研究表明，SpA的总体失败率与以前发表的数据具有可比性。我们已经表明，成功率和失败率似乎直接依赖于操作者的经验和个体患者的习惯。与经验丰富的专家相比，培训生在进行SpA时失败的次数明显更多，对地标模糊的患者进行SpA时更困难，穿刺出血的次数明显更多，操作时间也明显更长。此前已有研究表明，SpA是一个复杂的过程，比气管插管等更难掌握[14］．此外，据估计，要达到90%的成功率，大约需要100次进行SpA的经验[15］．我们的数据显示，年轻学员在解剖正常的患者中成功率为84%，这表明一些学员可能已经掌握了技术，而另一些学员仍处于学习曲线的上升部分。然而，当患者出现路标模糊或解剖困难时，这种情况完全改变。在解剖学上“容易”的患者中能够成功进行SpA的学员，突然间在“困难习惯”患者中面临52%的失败率，这与“容易”患者有显著不同。即使在困难的患者中，会诊医生也能够放置SpA，但在42.5%的病例中，需要3次或更多的穿刺才能将脊柱针放置在正确的位置。据我们所知，这是第一个通过评分标志和其他解剖特征专门调查个体患者习惯的作用的研究。教育学员的一部分是要接受他们的失败率确实更高的事实[16，17]，而有关团体则有责任界定可接受的失败率为多少。[18］．基于我们的发现，我们假设经验丰富的麻醉师应该对所有即将接受SpA的病人进行解剖评估，如果习惯性习惯被认为是困难的，年轻的学员可能不应该做SpA，以避免挫折，并建立一个更坚实的基础上成功的穿刺，而不是失败的第二次尝试。然而，从我们的数据来看，年轻学员的失败率确实较高，但他们不会引起明显的并发症。因此，一旦建立了坚实的技术基础，暴露于困难患者是相对安全的。我们建议监管的水平应该足够，以避免操作人员在这些患者中的成功率或失败率明显低于经验丰富的操作人员。年轻学员和经验丰富的操作人员的多次尝试导致血流动力学参数的更显著的反应。在需要多次尝试的患者中，血压下降幅度更大。我们提供了两种可能的解释。首先，多次尝试可能导致操作者改变脊柱节段，通常是向上的方向，从而导致更多的交感神经阻滞。 Secondly, multiple attempts may cause stress and enhance anxiety in the patient hence causing disturbances of the autonomous sympathetic regulation. Last but not least, avoiding multiple attempts may also affect patient satisfaction, but we have not investigated that matter.

作为年轻学员的培训工具，以及用于解剖挑战性患者的工具，引入超声引导的SpA可能是值得考虑的。一些研究表明，当超声用于地标性模糊或解剖困难的患者时，成功率提高了[19- - - - - -21］．然而，这可能需要同时教授SpA和超声波机的使用，这可能是一个更大的挑战。此外，与目前关于超声综合应用于中心静脉导管放置的讨论类似，需要讨论的是，在加入超声之前，受训者是否应该学习具有里程碑意义的技术，或者反之。

我们的研究有局限性。首先，患者没有随机到经验丰富的或未经验的运营商，但连续分配给可用的运营商。其次，为了明显的原因，运营商无法蒙蔽患者习惯。然而，运营商被盲目地评估解剖结构和随后的分级。

由于学员在学习期间处于学习曲线的上升部分，反复接触SpA本身可能会影响他们的个人表现和随后的结果。此外，我们的研究也没有能力评论罕见的主要并发症的发生率，如严重血流动力学障碍、心脏骤停、马尾综合征或永久性神经并发症，因为这不是本研究的目的。

5.结论

尽管SpA是一种相对安全的技术，但它也有其问题和缺陷，我们的研究表明，增加操作者的经验可以提高SpA的成功率。此外，学员在进行SpA时，患者个体的习惯也起着关键作用。即使对经验丰富的麻醉师来说，这类病人也有其挑战，但SpA的失败率仍然很低。我们的结论是，仔细的患者选择和预筛选以及适当的术者选择有利于SpA的成功率，可能有助于减少并发症，提高安全性，提高患者和学员的满意度。

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