自从脊髓麻醉的引入一个多世纪前,并发症一直是技术;失败或块不足,头痛,恶心,呕吐,和注射部位疼痛是常见的轻微并发症( 1, 2]。脊髓麻醉技术(SpA)被认为是一个基本的技能,然而,首先必须掌握。根据文献,失败或部分失败的发生率温泉范围介于0.5和17% 3- - - - - - 5]。postdural穿刺头痛的发生率(PDPHs)范围在0 7 11%,基于所使用的针的类型( 6, 7),瞬态神经综合症后仍然可以观察到水疗的发生率0 - 7% 8]。

和许多其他的程序在医学一样,直觉表明procedure-specific操作员应该有益的经验,减少并发症。然而,只有稀疏的数据可以证明这是水疗的情况( 9, 10]。

此外,越来越多的严重肥胖患者在西方社会中,麻醉医师与病人比以往面临更个人体质原因的一个挑战来执行一个看似简单的基本技能喜欢温泉,因为它依赖于可识别的解剖结构称为“地标。“这些可以完全掩盖肥胖患者( 11, 12]。

本研究的目的是评估个别病人体质的影响成功率的温泉和直接相关并发症的发生率SpA在运营商的背景下体验。

伦理委员会批准后大学的医学院门斯特干酪(协议2009 - 459 f - s), 161名患者计划选择性整形或下肢的血管外科手术在水疗中心参加这项研究。从每个病人知情同意了。

操作符分为两组( n = 5 /每组)。组T≤1年经验的麻醉学员在麻醉和C组麻醉师≥5年经验的麻醉和> 150年以前执行的水疗中心,以及持续的经常接触SpA。

排除标准如下: (我)

< 18岁或> 90岁,

除了人口数据,我们记录了以下特点:穿刺试验,改变脊髓段,介绍人或脊椎穿刺针,出血时间的过程,感觉异常在穿刺过程中,传播的感觉和运动块,失败或部分失败的温泉以及血流动力学血压和心率的变化。相关低血压的事件被定义为一个收缩压小于85毫米汞柱或降低收缩压> 30%低于最初的收缩压。

麻醉的麻醉学者> 20年经验顾问评估每个病人的脊柱解剖结构基于触诊以及x射线,当可用。患者分为“容易”和“艰难体质温泉”。的状态被认为是“困难”时没有明显的尖尖的流程在L3-L5级别及以上,可被用作地标指导运营商确定中线。此外,在腰椎脊柱侧凸患者和随后的纵向旋转尖尖的过程向凹边发现了x射线,习惯被视为“困难”。

所有患者在标准监测(无创血压、心电图和外围血氧饱和度)。静脉访问成立和注入1000毫升的电解质平衡解决方案(Sterofundin-ISO B。德国布劳恩,Melsungen)开始。病人然后变成侧卧位,后通常SpA无菌制剂进行25笔点脊椎穿刺针(笔尖,B。德国布劳恩,Melsungen)。一个标准的介绍人针是用来促进脊椎穿刺针穿刺。一旦一个自由流动的脑脊液(CSF)获得,CSF的颜色比较对颜色范围内测量血CSF的数量。

局部麻醉剂等压bupivacaine 0.5%(3毫升)用于endoprosthetic手术或等压ropivacaine 0.5%(2.5 - 4毫升)对于所有其他程序。如果手术是预期的持续时间长,0.1毫克吗啡是另外注入蛛网膜下腔。

统计分析了使用SPSS 18.0统计(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。分类变量表示为频率和百分比,而连续变量表示为手段和标准偏差或中位数和四分位范围(第25百分位;第75个百分位)。统计测试之前,每个连续变量是正态分布使用Kolmogorov-Smirnov测试分析探究的。然后Mann-Whitney测试申请的比较两个学习小组之间的非参数变量。非参数患者基线特征是利用克鲁斯卡尔-沃利斯检验评估。弗里德曼的签署等级测试是用来比较的非参数时间变量和卡方检验比较分类变量。

被认为是具有统计学意义的差异 P < 0.05 。

161名患者参加了这项研究。7例患者排除由于治疗计划的变化。随后完整数据集的154名患者进行了分析。

所有病人的人口数据显示在表中 1。

总体成功率的温泉群年轻的学员是72%和100%的顾问。51例(35%)患者被评为“困难”解剖/体质。学员成功执行SpA患者很容易习惯在83.3%的病例和52.4%病人有困难的解剖学( P = 0.005 )。学员没有温泉时,操作员从C组接手,他们成功的在100%的情况下,因此所有患者进入研究计划的手术做SpA。

表 2列出具体的并发症中遇到算子组和两个病人组。肥胖患者体重指数≥32显著高于在水疗体验并发症风险。穿刺持续时间更长,学员没有温泉在几乎一半的情况下,还有更血腥的穿刺和感觉异常的发生率更高。此外,甚至顾问要求3或更多穿刺进行成功的温泉在42.5%的患者体重指数≥32。

实现了感觉和运动块的高度与病人的体重和体重指数。

顾问造成更少的感觉异常当执行SpA与学员;然而,差异无统计学意义( P = 0.31 )。病人被评为有困难的体质明显比患者穿刺期间感觉异常识别地标(13.2和2%; P = 0.005 )。此外,一个困难的患者体质比病人更痛苦过程中一个简单的习惯(11.3和1.9%; P = 0.02 )。

均等的等压bupivacaine 0.5%剂量引起更多低血压患者发作后鞘内注射与等压ropivacaine 0.5%(21例(25%)和2 (3.1%); P = 0.0002 )。之间没有显著差异在低血压患者发作患者体重指数< 30和≥30 ( P = 0.05 )。

心动过缓的心率每分钟45次或以下观察9例(6%)患者和没有明显局部麻醉相关但与穿刺水平显著相关。

有趣的是,患者需要4或更多穿刺放置一个成功的SpA血压下降要大得多。

术后第一天,两个病人(1.3%)显示的瞬态神经综合征的典型特征,6例(3.9%)报告困难通过尿液在第一次12小时,但不需要病人膀胱导管。15例(9.7%)有一个或多个集PONV(表 3)。

没有等主要并发症严重血流动力学障碍,心脏骤停,马尾综合症,或永久性神经系统并发症观察。

脊髓麻醉具有良好的安全记录的主要并发症。然而,有相当数量的轻微并发症,每个在自己可以给病人造成不愉快的后遗症( 3, 4, 13]。大多数并发症相关的过程本身。不足或失败的SpA范围从0到17%和血腥刺以及显著的低血压并不少见( 3, 9]。目前的研究表明,温泉的整体故障率与先前公布的数据。我们已经表明,成功与失败率似乎是直接依赖于操作者的经验和个体病人体质。执行SpA学员更多的尝试失败,患者有更多的困难将温泉被遮挡的地标,血腥得多刺,过程持续时间明显延长相比有经验的专家。之前的研究已经证实,水疗是一个复杂的过程,掌握比困难得多,例如,气管插管( 14]。此外,据估计,100年左右的经验进行水疗需要达到90%的成功率( 15]。我们的数据表明,年轻的学员有成功率84%患者的正常解剖结构,表明一些学员可能已经掌握了技术,而其他人仍然上升部分的学习曲线。然而,这张照片的变化完全当患者出现模糊地标或困难的解剖学。学员,他们能够执行SpA在解剖学上成功“容易”患者,突然面临52%的失败率在那些困难的患者体质,“容易”患者明显不同。顾问可以放置一个水疗即使在困难的患者,但在42.5%的情况下,3或更多的脊椎穿刺针穿刺被要求位置正确的位置。据我们所知,这是第一个研究,专门调查评级地标个别病人体质的作用和其他解剖特点。学员是接受教育的一部分,他们有一个更高的失败率( 16, 17),有关社会责任的定义什么是一个可接受的失败率的过程( 18]。基于我们的研究,我们假设一个经验丰富的麻醉师应该解剖率所有患者接受水疗和如果习惯被认为是困难的,年轻的学员不应该执行SpA避免挫折和建立一个更坚实的基础基于成功穿刺而不是每第二次尝试失败。然而,从我们的数据看来,年轻的学员有一个更高的失败率,但他们不会引起更多的并发症。因此接触困难的病人是相对安全的,一旦建立了一个坚实的基础的技术。我们建议水平的监督应该足以避免这些病人的运营商的成功或失败率明显低于在经验丰富的操作符。多尝试,年轻的学员以及经验丰富的运营商导致血流动力学参数的更重要的反应。血压显著下降更多的病人在多个尝试是必要的。我们提供两种可能的解释。首先,多尝试可能导致操作员改变脊髓段,和方向通常是向上造成更多的同情。其次,多尝试可能导致压力和提高焦虑病人因此造成干扰的自治同情监管。 Last but not least, avoiding multiple attempts may also affect patient satisfaction, but we have not investigated that matter.

作为年轻学员的训练工具以及工具使用在结构上具有挑战性的病人,采用超声引导下温泉可能值得考虑。一些研究表明增加成功率,当超声波用于模糊地标或困难患者解剖( 19- - - - - - 21]。然而,这可能包括教学SpA和使用超声波机学员同时,这可能是一个更大的挑战。此外,类似于当前讨论的综合使用超声波中央静脉导管的位置,一般需要讨论学员是否应该学习进行具有里程碑意义的技术之前添加超声波,反之亦然。

我们的研究有一定的局限性。首先,患者不太没经验运营商,但连续随机经验或分配给运营商。其次,运营商不能盲病人体质原因显而易见。然而,运营商也不清楚解剖结构的评估和随后的评分。

因为学员在学习曲线的上升部分在研究期间,反复接触表演SpA本身可能随后影响了他们的个人表现和结果。此外,我们的研究没有动力去评论等主要并发症发生率罕见的严重血流动力学障碍,心脏骤停,马尾综合征或永久性神经系统并发症,因为这是本研究的目的。

尽管相对安全的技术,水疗有其问题和缺陷,我们的研究表明,增加的经验导致更高的成功率的温泉。此外,个别病人的体质有着至关重要的作用当学员参与执行SpA。即使是有经验的麻醉医师这组患者有其挑战,但是温泉的失败率仍然很低。我们得出这样的结论:小心病人选择和试销以及足够的选择运营商有利于SpA的成功率和可能导致更少的并发症,更安全,更好的病人,和学员满意度。