妇女选择硬膜外分娩镇痛相关因素的调查

摘要

目标．本研究的目的是确定与妇女在分娩时是否接受硬膜外麻醉相关的因素，并确定获取硬膜外麻醉信息的主要来源。方法．在一个多月的时间里，我们调查了所有分娩后第二天分娩的患者。在初步单因素分析后，我们使用多因素logistic回归来确定潜在的预测因素。结果．320名符合登记标准的妇女在研究期间分娩，94%完成了研究。在接受调查的302名患者中，80%的人接受了硬膜外分娩。单变量分析显示，以下变量与是否接受硬膜外麻醉有关():伴侣偏好、硬膜外麻醉前、语言、教育程度、保险类型、年龄、持续时间和催产素使用情况。通过计算多元logistic回归，只有伴侣偏好和既往硬膜外治疗与是否接受硬膜外治疗有关。结论．有过硬膜外麻醉经验的病人接受硬膜外麻醉的预测是不足为奇的。伴侣偏好和硬膜外使用的强烈关联表明，这是一个重要的因素，当咨询孕妇决定进行硬膜外分娩。

1.介绍

硬膜外镇痛能很好地缓解疼痛，美国的许多产妇在分娩时使用这种技术进行镇痛[1，2］．在过去的十年中，美国使用硬膜外麻醉的分娩急剧增加(从1981年的22%到2001年的61%)[1，2］．在每年至少分娩1500例的医院中，51%的产妇接受硬膜外镇痛。最近对加州医院的一项调查发现，硬膜外分娩的中位率为65%(范围0-95%)[3.］．在法国，75%的妇女在分娩时接受硬膜外镇痛[4，5］．在我们的机构(加州露西尔·帕卡德儿童医院)，大约80%的分娩妇女接受硬膜外镇痛。虽然硬膜外镇痛在分娩时提供了有效的镇痛，但也有妇女选择在分娩时不使用这种技术。产科实践在不同程度上强调非药物分娩。一些产科医生和助产士将强调非药物止痛和应对策略，许多妇女寻求这些做法。避免硬膜外分娩的好处是，妇女可能有更高的母乳喂养成功率，更好的流动性，并可能降低阴道器械分娩的风险。避免使用硬膜外分娩的其他原因包括害怕背痛和认为剖腹产风险增加[6- - - - - -8］．

妇女用来教育自己的信息来源，也可能是一个重要的因素，在分娩时，她们是否要求硬膜外麻醉。研究表明接受硬膜外分娩的妇女更有可能参加分娩课程或阅读相关书籍[9］．此外，患者的外部因素可能会影响妇女是否接受硬膜外分娩。其他原因包括麻醉提供者不能及时提供，家庭成员劝阻患者，既往的患者经历可能会影响未来的选择[10］．医院的实践政策也可能阻止分娩病人接受硬膜外麻醉。

本研究的目的是确定在我们的分娩服务中，哪些因素与是否接受硬膜外分娩镇痛有关。具体目标是(1）确定与接受或不接受分娩硬膜外镇痛的女性相关的重要因素，(2）确定我院妇女硬膜外镇痛的主要信息来源。

2.方法

经过机构审查委员会的批准，所有在2006年9月12日至2006年10月12日期间在露西尔·帕卡德儿童医院分娩和分娩的妇女都被接触进行研究调查。参与研究的妇女包括那些入院分娩后继续顺产的妇女，或者那些由于阴道分娩时发生的并发症而需要剖宫产的妇女。排除标准包括计划剖宫产、未经事先入院分娩的剖宫产、多次妊娠和死胎分娩的妇女。

要求妇女在知情同意后完成调查。患者阅读调查，研究人员协助参与者完成调查并澄清出现的任何问题。向母语为西班牙语的人提供西班牙语口头和书面翻译。调查在清晨或下午早些时候分发。

调查包括两个部分。第一部分研究了渴望0 - 100的硬膜外规模问题针对的原因希望或者不希望一个硬膜外,硬膜外镇痛的主要信息来源,潜在的外部影响(如配偶或亲属),从过去的交付经验,和人口特征(年龄、身高、体重、种族、语言、宗教和教育)。这些问题是在作者的集中讨论中提出的。第二部分是关于入院日期、时间和星期几、分娩是计划的还是引产的、是否需要催产素、分娩时间、婴儿体重、产科组和保险状况的信息。每个问题只表达一个意思(即，没有问题包含“和”)，没有问题以否定形式表达。答案类型包括从选项菜单中选择，是/否/中性，或者在0到100的范围内打分(不,）.调查问题都包含在附录中。数据，如保险类型，交付方式，和催产素使用的图表的回顾。

2．1．统计分析

样本量的计算是基于我们想要分析的可能预测分娩时使用硬膜外镇痛的因素的数量。为了在一个多变量模型中评估多达15个预测因素，并确保回归计算的稳定性，我们估计了10例患者每自由度的结局测量(是否接受硬膜外分娩)的需求。因此，至少需要150名患者。我们计算出，根据我们机构的分娩率和大约80%的硬膜外分娩率，我们可以轻松地在一个月内纳入150名患者。我们选择每个患者登记一个完整的月，以尽量减少工作日和周末的波动。

描述性统计用来总结人口学和结果。我们首先进行了单变量分析(学生-检验、Wilcoxon-Mann-Whitney检验或卡方检验(视情况而定)来分析确定的因素先天的具有潜在的重要性。一个显著(单变量分析认为与硬膜外麻醉患者相关是一个潜在的预测因素。这些自变量随后被纳入多元logistic回归分析。一个被认为是显著的多变量分析。更严格的-值用于单变量分析，以部分解释多重比较。数据使用Microsoft Excel和SPSS (Version 11)进行分析。

3.结果

共有320名符合登记标准的妇女在研究期间分娩。其中302名患者完成了调查。在研究的那个月里，80%的妇女接受了硬膜外分娩。人口统计学变量包括年龄、身高、体重和BMI，在分娩期间接受或不接受硬膜外麻醉的妇女之间具有可比性(表)1）.接受硬膜外麻醉的妇女在临产和分娩前更渴望硬膜外麻醉。这些女性更有可能没有生育，在过去有过硬脊膜外麻醉，以英语为主要语言，完成了高中学业，并接受了更长时间的教育(表)2,图1）.接受硬膜外麻醉的女性较少是西班牙裔，且有医疗保险(相当于加州的医疗补助)，她们的伴侣不太可能反对她们在分娩时接受硬膜外麻醉。此外，与未接受硬膜外分娩的妇女相比，她们的分娩时间更长，更有可能接受催产素治疗(见表)2,图1）.

通过单因素分析，我们发现以下因素是硬膜外使用的独立预测因素(）.伴侣偏好，有硬膜外麻醉史，英语为主要语言，教育水平，保险类型，年龄，分娩时间和催产素使用情况。将这些因素结合到一个多元logistic回归模型中，只有伴侣偏好和是否有硬膜外治疗与分娩期间是否接受硬膜外治疗相关(见表)2）.

在243例接受硬膜外麻醉的患者中，53例(22%)不希望进行硬膜外分娩(反映在分娩经验得分为0之前，在0 - 100分的范围内;不,)， 107人(44%)的硬膜外欲望评分为50或更低。除了一名硬膜外性欲评分为100的患者(86名女性)外，所有患者都接受了硬膜外麻醉。未接受硬膜外麻醉的女性()、43人(73%)的渴望得分为0,55人(93%)的渴望得分为50或更低。

分娩前，研究人群()的患者可能希望使用硬膜外麻醉是“疼痛控制”(77%)，其次是“既往经验”(6%)，以及“朋友或家人鼓励使用硬膜外麻醉”(6%)。接受硬膜外麻醉的妇女与未接受硬膜外麻醉的妇女接受硬膜外麻醉的原因没有区别(见表)3.）.然而，两组在避免硬膜外麻醉的原因上存在差异(见表)4）.对于女性来说收到了到目前为止，在硬膜外分娩时，镇痛是第一位的原因(见表)5）.在女性,没有收到不采用硬膜外麻醉的原因多种多样(见表)6)，主要原因是担心自己有风险和希望自然分娩。

妇女获得硬膜外麻醉信息的来源各不相同(图)2）.有五个重要的信息来源(产科医生、家人和朋友、分娩课程、书籍和以前的经验)。这与信息来源和患者是否接受了硬膜外麻醉没有相关性，但如前所述，既往曾接受过硬膜外麻醉。

西班牙裔妇女是在医院分娩的最大族裔群体，她们在未接受硬膜外麻醉的妇女中所占比例不成比例(见表)1；数字3.）.这个种族对硬膜外麻醉伴侣偏好的影响最大。

4.讨论

多因素分析显示，伴侣偏好和既往有硬膜外麻醉经历是我们研究服务的那个月接受硬膜外麻醉的女性的重要预测因素。产妇以前的经历会影响下一次分娩，这是完全可以理解的。虽然伴侣偏好的影响如此之大可能是值得注意的，但这一发现已经被报道过了。在一项研究中，测量了病人和伴侣对病人进行硬膜外分娩的渴望，病人的渴望得分更高[11］．在某些情况下，病人的伴侣放弃硬膜外麻醉的愿望可能是重要的。护理人员应该意识到这一现象，以便适当地咨询患者，并处理在分娩单元中发生的关系动态。

通过单因素分析，我们发现几个社会经济因素可以预测患者不接受硬膜外麻醉。英语为主要语言、教育水平和保险使用类型是接受硬膜外分娩患者的独立预测因素。因为这些因素与伴侣偏好是平行的，所以它们没有给多元模型增加预测能力。其他研究证实了我们的发现，社会经济因素与硬膜外使用有关[12- - - - - -15］．休斯敦等人的一项研究[13调查了美国五家医院的8229例分娩。他们报告说，分娩时硬膜外镇痛与以下因素有关:未分娩、产妇年龄增加、白人种族和有私人保险的患者。Sheiner等人[14研究发现，高等教育水平与硬膜外注射有关。Le Ray等[15研究发现，在法国，较高的硬膜外使用与产妇与伴侣同居、就业、专业/管理职业和接受充分产前护理有关。法国的这项研究尤其具有启发意义，因为在法国产科麻醉护理是免费的，而且普遍可用。因此，Le Ray等人的数据并没有被产科麻醉护理的可获得性或可负担性所混淆。

与上述三项研究不同的是，我们的研究是在一个产科病房进行的。在我们的服务中，社会经济因素不应影响硬膜外麻醉的获得，因为在我们的机构中，麻醉师没有与硬膜外麻醉相关的经济激励。然而，尽管我们机构的硬膜外分娩明显平等和无偏见，保险和种族与不同的硬膜外使用有关。医疗和西班牙裔亚组的硬膜外使用率明显低于我们的保险和白人亚组。为什么社会经济地位是硬膜外使用的一致预测因素(即使在成本和可及性问题被排除的情况下)，我们还不清楚，需要进一步研究。

一些医院管理人员可能会发现，某些社会经济群体使用硬膜外镇痛的程度较低，这一发现很有吸引力，以证明在为低收入或主要少数民族人口服务的医院中，硬膜外镇痛率较低。然而，需要明确的是，在我们的研究中，医学和西班牙裔亚组的硬膜外使用率仍然很高(分别为73%和70%)。在为低补偿人口提供服务的医院，硬膜外分娩率很低可能是由于麻醉服务人员不足和缺乏可获得性，而不是病人偏爱硬膜外分娩。

在我们和Le Ray等人的研究中[15，硬膜外使用率为75% ~ 80%。这种高硬膜外麻醉率与美国现代产科麻醉的趋势保持一致。虽然硬膜外镇痛是一个低风险的程序，但有一些风险与它的使用有关。值得注意的是，在那些没有接受硬膜外麻醉的妇女中，大量的妇女希望自然分娩，而不是不能接受硬膜外麻醉或害怕可能的并发症。高硬膜外麻醉率的产妇单位可能已经放弃了处理分娩疼痛的非药物、更耗时、更不有效的方法。

被调查妇女使用的资料来源非常不同。这可能反映了在我们的机构中没有分娩镇痛信息传播的系统方法。产科麻醉服务每月两次为孕妇提供分娩镇痛介绍，但只有约20%的患者参加。我们的患者最依赖于他们的产科医生提供分娩镇痛信息。令人惊讶的是，很少有女性使用互联网作为信息来源。在不久的将来，互联网可能成为了解分娩镇痛选择的一个更重要的来源。需要进一步的工作来确定妇女是否希望在来医院之前接受更多关于分娩镇痛选择的教育[7，9，16］．有趣的是，Le Ray等人[15[发现在法国，需要麻醉小组成员的产前检查，他们的硬膜外麻醉率与我们医院大致相同。这可能是因为，当产科医生是分娩镇痛教育的主要来源时，硬膜外技术的强调类似于麻醉师。

鉴于伴侣偏好与妇女是否接受硬膜外分娩有关，教育工作应侧重于夫妻双方，以便在去医院之前达成共识。在分娩过程中，伴侣之间有相似的理解和目标是最理想的。此外，由于大部分未接受硬膜外麻醉的妇女是西班牙裔，应尽一切努力向这一人群传递可靠的信息。未来的研究应该检验教育计划对硬膜外使用分娩的影响。

这项研究的第二个目的是确定Lucile Packard儿童医院产科麻醉服务的效率，斯坦福，加利福尼亚。基于这样的事实，每个人都表达了强烈的渴望去硬脊膜外麻醉，而大多数没有接受硬脊膜外麻醉的人先天的希望没有，我们有信心，我们提供的服务是适当的。一个有趣的观察是，有多少妇女改变了主意，从一到医院就想要硬膜外麻醉到在分娩过程中想要硬膜外麻醉。这表明，许多女性对阵痛的严重程度并没有明确的预期，也许直到她们真正经历了阵痛之后才能够做出明智的选择。或者，我们单位可能使用硬膜外镇痛作为默认策略，以使妇女通过艰难的部分分娩。更多地强调非药物技术可以使我们的产妇在分娩时不使用硬膜外麻醉的比例更高。

这项研究有许多局限性。由于后勤方面的考虑，我们在分娩后获得的信息并不是在入院分娩后立即获得的。显然，回忆偏差可能会影响某些结果。另一个潜在的限制是，我们询问了产妇关于他们的伴侣想让他们接受硬膜外麻醉的想法。直接从合作伙伴那里获得这些信息可能更可靠。我们选择了这种间接的方法，因为在调查过程中，伴侣并不总是可用或在场，我们认为，与哪些伴侣可用相关的社会经济偏见。在这两种情况下，只做产前调查并直接询问合作伙伴的意见会提供更好的数据，但我们无法达到本研究中达到的高(94%)产妇捕获率。此外，如果我们做产前调查并直接询问伴侣的意见，就会有相当大的日间偏差，我们相信，如果我们只做产后调查并询问孕妇伴侣的意见，我们可能会有较小的偏差。

总而言之，我们的调查反映了相当一部分不想在临产前使用硬膜外麻醉的妇女最终在临产时使用硬膜外麻醉。虽然我们还不能建立一个可靠的预测模型来确定哪些妇女接受硬膜外麻醉，但我们已经确定了一些可能影响分娩的因素硬膜外麻醉的使用，伴侣偏好和过去的经验是两个最重要的因素。这项调查也证实了社会、经济和种族因素与硬膜外使用之间的关联。

附录

所有科目的调查问题

(1)在来医院之前，您有多强烈(0-100分)要求使用硬膜外分娩?_________ (,）

(2)在来医院之前，什么是你需要硬膜外麻醉的首要原因?(只检查一项)(1）疼痛控制,(2）缓解疲劳和压力,(3）以前的经验,（4）在朋友/家人的鼓励下接受硬膜外麻醉，（5）鼓励产科医生、助产士、助产师、分娩教育者进行硬膜外麻醉。（6)其他，请列出___________。

(3)在来医院之前，您对硬膜外麻醉最担心的是什么，这可能导致您避免在分娩时使用硬膜外麻醉?(只检查一项)(1）担心可能给我带来的风险(背痛、头痛等)，(2）考虑到对婴儿可能存在的风险，(3）疼痛从针/程序,（4）害怕推迟分娩或增加剖腹产的风险，（5）成本,（6)渴望自然分娩，（７）产科医生，接生婆，助产师，分娩教育家…（８）其他，请列出_____________。

(4)具体问题取决于患者是否接受了硬膜外麻醉。

如果病人接受了硬膜外麻醉:来到医院后，你在分娩时使用硬膜外麻醉的主要原因是什么?(只检查一项)(1）疼痛控制,(2）缓解疲劳和压力,(3）以前的经验,（4）在朋友/家人的鼓励下接受硬膜外麻醉，（5）产科医生鼓励获得（6)鼓励护士取得，（７）其他，请列出___________。

如果病人没有接受硬膜外麻醉:来到医院后，你因分娩疼痛而没有接受硬膜外麻醉的主要原因是什么?(只检查一项)(1）担心可能给我带来的风险(背痛、头痛等)，(2）考虑到对婴儿可能存在的风险，(3）怕针疼，（4）害怕推迟分娩或增加剖腹产的风险（5）成本,（6)渴望自然分娩，（７）产科医生或护士不鼓励，（８）在分娩过程中，(9）医学上的禁忌,(10）麻醉师用时,(11）仅静脉注射药物就足够了，（12）需要剖腹产,（13)其他，请列出_____________。

(5)临产前关于硬膜外麻醉的主要信息来源是什么?(只检查一项)(1）医生,(2）助产士,(3）家人/朋友,（4）个人经验,（5）书/视频/电视节目,（6)分娩类,（７）互联网,（８）其他，请列出______________。

(6)你的伴侣是否希望你在分娩时接受硬膜外麻醉?

是/否/中性

你的家人有没有劝你不要使用硬脊膜外麻醉？

是/否

如果是，这个人和你有什么关系?＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

这是您第一次送货吗?是/否

(10)如果没有，是否有过硬膜外分娩?是/否

你多大了?________yrs

你有多高?____ft___inches或______cm

你体重多少?_______磅/公斤(入场时重量)

你的种族是什么？白种人/西班牙人/东亚人/亚洲印第安人/非裔美国人/太平洋岛民/其他_______________________

你在家里主要讲什么语言?

英语/西班牙语/其他________

你的宗教信仰是什么?＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

你完成了多少学业?初中/高中/大学/研究生/小学

承认

这项研究由斯坦福大学医学院麻醉系内部资助。参与这项研究的作者没有接受外部支持。

参考文献

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