坦桑尼亚注射吸毒者艾滋病毒预防干预措施概述

抽象

在过去的十年中，坦桑尼亚已经看到在谁注射毒品（PWID）的人数急剧上升，特别是海洛因。而在坦桑尼亚的艾滋病毒感染率最近下降到5.6％，2009年，PWID之间的艾滋病毒感染率保持在35％高得惊人。在本文中，我们描述了坦桑尼亚艾滋病预防计划（TAPP），世界医生组织法国（MDM-F），以及其他组织如何已经在解决非洲这一公共卫生问题，实现了宽减少伤害的阵列的最前沿干预措施，包括药物辅助治疗（MAT），针头和注射器方案（NSP），和“清醒之家”在首都达累斯萨拉姆住院治疗，并在桑给巴尔。展望未来，我们讨论是否需要（1）延伸现有的服务和项目将惠及更多的产妇和其他艾滋病高危人群，(2)开发加强现有项目的额外项目，以及(3)扩大开展包括结构性干预措施的活动，以解决增加所有坦桑尼亚人艾滋病毒风险的脆弱性。

1.简介

直到最近，使用海洛因和相关的健康风险并没有认为是在撒哈拉以南非洲的重大问题。然而，在80年代中期和90年代初期，东非成为沿国际贩毒路线，从而引入海洛因在该地区的重要一站[1]。因此，注射海洛因在达累斯萨拉姆，坦桑尼亚出现，在90年代末[2，3]。坦桑尼亚政府承认，注射毒品在该国许多城市都是一个根深蒂固的问题[4]。

在2000年代，在坦桑尼亚注射吸毒的快速升级伴随着艾滋病病毒感染率谁注射毒品（PWID）因不安全注射做法和危险性行为的人之中的协同上升。自2003年以来，在达累斯萨拉姆广大PWID报道注射，每天三次[2，五，6，过去30天内共有41%的使用者共用针头[6]。此外，28%的PWID报告重复使用过的漂洗水[1，这对预防艾滋病毒没有效果。在性危险行为方面，只有42%的女性在过去30天内使用避孕套[7]。2003年至2007年进行的研究估计，PWID人群中艾滋病毒流行率为42% [6，8]，相比9％在普通人群中的患病率估计[9]。2009年至2010年期间进行的后续研究发现，在较年轻的PWID患者中，艾滋病患病率分别约为31%和35% [五，10]。这些研究还发现，注射毒品的妇女患病率更高，分别为55%至68%。尽管坦桑尼亚的艾滋病毒总体流行率从1999年的8.7%下降到2009年的5.6% [9，11，与疟疾有关的艾滋病毒感染率持续居高不下，可能会破坏坦桑尼亚在控制其艾滋病毒流行方面取得的进展。解决PWID中艾滋病毒高负担的重要性本身就至关重要，特别是因为他们经常与不注射毒品的人进行危险的性行为。忽视PWID中的艾滋病毒可能会在整个坦桑尼亚人口中引发艾滋病毒的死伤。

2.坦桑尼亚减少伤害

在2006年世界艾滋病日,大学Muhimbili人员健康和盟军科学(MUHAS)和德克萨斯大学的公共卫生学院(UT-Houston)进行了为期一天的媒体研讨会在达累斯萨拉姆现在发现他们已经向新闻界发表在同行评议期刊,以社区为基础的组织(当地),非政府组织(ngo),和捐助者。全国媒体对这次活动和其他反毒品贩运工作的报道，预示着坦桑尼亚政府2007年要求将总统的艾滋病紧急救济基金(PEPFAR)中的一些资金用于专门针对疟疾和疟疾的艾滋病毒预防外联项目。

在达累斯萨拉姆，PEPFAR在2007年资助了坦桑尼亚艾滋病预防计划（TAPP）PWID中实现预防和宣传活动。TAPP是MUHAS与UT-休斯敦，盘古全球艾滋病基金会（盘古），卫生和社会福利（MoHSW）的坦桑尼亚卫生部和坦桑尼亚药物管制委员会（DCC）的合作伙伴关系管理的一个财团。TAPP合作伙伴协调多臂的方法来预防艾滋病和推广，覆盖客户的广泛人群。您在Dar一般人群达累斯萨拉姆，TAPP提供了通过手机面包车外展，供应商发起的检测和咨询（PITC）和现场测试在Muhimbili国立医院，以及对健康培训个人和夫妇艾滋病检测和咨询（HTC）护理预防和宣传程序的人员。TAPP的工作人员也为一年一度的活动，其中包括世界艾滋病日，非洲日，扶轮社天在Chanika，禁止药物滥用和非法贩运国际日提供的HTC服务，以及萨巴萨巴贸易公平。

对于PWID，社区为基础的外展项目帮助协调从通过当地的合作伙伴社区组织的合作，并输入许多干预方案：Kimara同伴教育和健康促进信托基金（KPE）;青年志愿者反对危险行为（YOVARIBE）;人权中心推广（CHRP）;和坦桑尼亚的蓝十字协会（BCST）。这些社区组织和两个流动诊所为吸毒者HTC外展服务在达累斯萨拉姆的Kinondoni区。这些服务包括健康包（包含信息，教育和与试剂盒伤口护理，避孕套和漂白剂包沿通信（IEC）材料用于清洁工程），社会心理支持服务，个别辅导，自助团体，分销麻醉品匿名（NA）和美沙酮无名氏（MA）会议和家庭组治疗会议。作为该项目，UT-休斯敦，与MUHAS和CBO合作伙伴社区外展工作者在一起的一部分，映射社区确定为移动台合适的地点，并监视当前海洛因的使用模式在达累斯萨拉姆修改方案战略。另外，TAPP提供持续的社区外展工作人员的教育培训。通过2012年8月，TAPP合作伙伴社区组织参与，通过宣传活动，超过11800海洛因用户，其中2530人PWIDs并提到571的药物辅助治疗（MAT）门诊（见下文）12，13]。

2011年2月，在Muhimbili国立医院开设了一个专门以美沙酮为基础的公共MAT诊所，这是继毛里求斯之后撒哈拉以南非洲的第二个诊所。MAT诊所常年配备工作人员，以容纳项目参与者，他们都必须每天前往诊所接受其剂量的美沙酮液体，并由保健提供者直接观察其用量。国会预算办公室的推广工作还包括确定、筛选和准备可能的候选人，以接受医疗援助治疗。通过制定服务提供指南和临床指导，泛大陆协助建立了启动MAT诊所的本地能力，并继续通过持续的临床指导和使用实施科学方法来支持这些服务。自开业至2012年8月，TAPP在其MAT诊所注册了超过431名接受美沙酮治疗的PWID [13]。

2010年底，法国世界医生协会(MdM-F)在达累斯萨拉姆的特梅克区启动了一项减少伤害方案，设立了一个投递中心(DIC)并开展了外联活动。该项目由法国发展署(AFD)、巴黎市政府和私人捐助者资助。2010年11月，MdM-F与卫生部和特梅克地区议会签署了一份合作备忘录，以加强当地利益攸关方减少伤害的能力。2011年8月至2012年3月，MdM-F通过外展活动和DIC招募了2932名PWID和1265名PWUD(吸毒者，包括不注射的人)。大约45名PWUD患者每天参加DIC，另外120名PWUD患者在每周两天DIC对不注射海洛因的患者开放时参加DIC。2011年3月，MdM-F启动了针头和注射器计划(NSP)。该项目每月分发约25,000支注射器和避孕套，并为客户检测艾滋病毒、乙型肝炎和丙型肝炎。

MDM-F还由于其作为PWID / PWUD脆弱性增加对妇女的特殊服务。有女性在DIC一个单独的房间，并，一周一次，DIC只对女性开放。许多带孩子的DIC提供粮食援助，和MDM-F提供了一个工作人员陪怀孕的客户HIV和产前保健在其他诊所。MDM-F支持多种自助团体：在MAT方案一谁使用药物的妇女，一个用于PWUD谁是HIV阳性，和一个用于PWID录取。MDM-F还与政府和私人在Temeke诊所合作，提供更欢迎到PWID / PWUD服务和其他人谁在这些设置（即男性谁与男性性工作者）经常遇到歧视。最后，由于PWID / PWUD往往归咎于社会问题和犯罪活动，MDM-F倡导按照当地法律的公平待遇PWID / PWUD的。

为了建立地方能力和减少危害活动的可持续性，MDM-F已经启动了“Temeke委员会”，以帮助设计和扩大干预PWUD。该委员会坐标政府机构和非政府组织加强转诊制度，以交流经验，并在国家一级越来越多的关注和资金用于PWUD艾滋病预防服务的共同主张。MDM-F提供的培训和辅导，以谁在艾滋病预防Temeke作用PWUD中的利益相关者，包括医务人员，警察，社区和宗教领袖。他们还提供强化培训，并通过实习指导，工作人员和持续的协商交流，一些国家的非政府组织：贫穷战斗机，Tayohag和Mukikute。MDM-F还与市长联盟和市领导关于艾滋病毒/艾滋病在坦桑尼亚（AMICALL）合作，支持艾滋病预防工作的战略计划的发展，改善获得照顾和治疗。对于他们的客户PWID，MDM-F提供了创收活动的培训和支持。有些人被训练成为同伴教育;其他人接受了培训和法律援助，以发展小企业。

在桑给巴尔，PEPFAR资助的两个项目，以解决PWID的需求：与DCC，MOHSW合作的美国国际健康联盟（AIHA）和药物滥用预防和康复（DSAPR）在桑给巴尔部，和大湖瘾科技换乘中心，总部设在美国密歇根州底特律，在桑给巴尔（ROSC）模型引入护理面向恢复的系统。这些最初的努力集中在建立恢复组像禁毒匿名，使用“12个步骤恢复模式”和“伊斯兰Milati2009年，在国会预算办公室的支持下，在Bi Fatma和其他人的支持下，他创建了第一个基于12步恢复模式的桑兹巴里“清醒之家”。该项目将团体咨询与艺术疗法、瑜伽和针灸相结合。这些人还踢足球、打坐，还可以接受木工训练。到2012年5月，桑给巴尔有九间醒酒屋，其中一间是2010年开张的女性醒酒屋。14]。

pepfar资助的另一个关于桑给巴尔的项目是由哥伦比亚大学国际艾滋病护理和治疗项目(ICAP)发起的“减少风险和预防艾滋病联合计划”(United for Risk Reduction and HIV/AIDS Prevention, URRAP)。URRAP涉及国家政府机构和三个非政府组织之间的伙伴关系:桑给巴尔青年教育、环境和发展支持协会;桑给巴尔禁止滥用药物和酗酒信息协会;还有桑给巴尔青年论坛。外联工作人员向PWUD提供有关艾滋病毒预防、与艾滋病毒检测联系的信息，并为那些被发现感染艾滋病毒的人提供获得护理和治疗的信息。URRAP提供静态和移动HTC外展服务，同时进行性传播感染(STI)和结核病筛查，以及同行陪同转介服务和需要艾滋病毒护理和治疗的人。从2009年1月到2011年3月，698 PWID在桑给巴尔接受了HTC的服务。其中87人HIV呈阳性，64人接受了护理和治疗[15]。

3.提高艾滋病预防PWID中

TAPP，MDM-F和其他组织在提供行为干预，以防止坦桑尼亚PWID中艾滋病毒的传播有了长足的进步。现在，这些组织已经创建的基本结构，建立药物辅助治疗（MAT），针头和注射器方案（NSP），以及其他形式的戒毒治疗和康复的生存能力，有必要提高预防艾滋病的实施沿三个维度干预措施：（1）延伸现有的服务和方案，以达到更PWID和其他在艾滋病毒的风险;（2）开发加强现有项目的额外项目;和(3)扩大开展包括结构性干预措施的活动，以解决增加所有坦桑尼亚人艾滋病毒风险的脆弱性。

3.1。扩展现有服务

扩展现有服务可以沿着几个不同的途径发生。首先，减少伤害组织正在扩大服务地域达到PWID更大数量。迄今为止，干预措施，减少艾滋病病毒危险行为PWID间在坦桑尼亚仅限于桑给巴尔岛和首都部分地区，达累斯萨拉姆。TAPP，从开放社会基金会的资助下，正准备推出在达累斯萨拉姆的Kinondoni区针头和注射器程序（NSP）2012年达累斯萨拉姆在邻近Temeke区，以补充MDM-F现有的NSP活动。TAPP也扩大艾滋病检测与咨询（HTC）服务和PWID，为MAT程序达累斯萨拉姆（伊拉拉和Temeke）招募到达累斯萨拉姆的其他两个区在Muhimbili国家正在探索超越门诊美沙酮分配不同的选择医院。作为这种努力的一部分，MDM-F最近已开始在Muhimbili医院指PWID客户MAT诊所。美国国际健康联盟（AIHA）队从桑给巴尔，从底特律复兴计划的援助，不断扩大的12步计划和清醒的房屋达累斯萨拉姆与坦桑尼亚大陆的其他地区。努力也正在向PWID全国各地现有的方案和服务扩展。TAPP正在收集行为数据和阿鲁沙和坦噶的干预计划可能延期的城市估计PWID人口规模，和其他组织与眼睛朝着实现对PWID类似的方案进行姆贝亚，姆万扎，伊林加等镇类似的调查 in those areas.

第二，将药物治疗服务扩展到非注射型海洛因使用者的观点很有说服力。在坦桑尼亚，大多数吸食海洛因的人都是在“鸡尾酒”中吸食海洛因(kokteli）烟草和大麻。对于那些谁过渡吸烟与注射，从吸食到注射平均转换时间为五年，并在两个年26岁过渡的底下，PWUD [10]。TAPP及其合作伙伴CBOs目前提供的服务包括教育、艾滋病毒检测、发放避孕套，以及为目标地区的海洛因吸食者举办麻醉药品匿名会议。然而，吸食海洛因者因资源有限，不适合使用该服务。首先针对PWID是有规划依据的，因为这些国家的注射做法增加了感染艾滋病毒并将其传播给他人的风险。但这也是防止吸烟者转向风险更大的注射方式的一个令人信服的理由[16]和研究表明，暴露于治疗noninjecting海洛因用户（例如，住宅解毒，美沙酮，和门诊康复）不太可能引发注入[17]。

第三，扩大服务还需要解决PWIDs’可能与其他目标人群相关危险行为。有必要协调和整合对谁被归类为不同的重点人群（KPS）的成员 - 包括人PWID，男人谁与男性发生性关系，性工作者，他们的危险行为往往重叠方案[12]。例如，大多数注射海洛因的坦桑尼亚妇女也从事性工作，而且在最近的一项研究中，半数以上的男性主流男同性恋者曾与女性结婚或同居[18]。然而，在公共卫生领域，我们经常将从事这些行为的人视为不同的“风险群体”，并制定干预计划，强调目标群体的主要行为。当地组织经常遵循这一逻辑，只关注一个特定的群体，而不考虑这些危险行为是如何相互交织的。通过有针对性的方法，我们忽视了那些不符合我们狭隘目标的风险人群，我们没有尽可能有效地利用我们有限的资源。通过整合干预活动，覆盖所有的风险行为，而不是只关注特定的群体，我们可以摆脱过时的“风险群体”方式，减少过程中的污名化和歧视。TAPP和MdM-F认识到整合最初为不同KPs设计的服务的重要性，并正在开发解决这些交叉行为和身份的程序(见下文)。

3.2。开发更多项目

在制定增发方案方面，MDM-F一直倡导通过联合国各机构定义一个全面的方法来减少危害（WHO / UNAIDS / UNODC）。在Temeke，MDM-F致力于提供干预措施，包括社会心理支持，经济（重）的整合，过量预防和管理，以及为PWID / PWUD捍卫人权的整体包装。TAPP还计划干预活动和服务的广泛的阵列，以提高现有方案的有效性。首先，因为HIV是通过相亲活动，如性交和针头/注射器共用，TAPP正在制定程序，超越个人的行为来解决这些亲密互动，包括（a）用于测试，咨询和其他干预活动，针对情侣蔓延（b）将基于性别的和人际暴力减灾战略纳入咨询和宣传活动。除了要适应和发展这些活动的内容，TAPP将培训来自政府部门（例如，MOHSW）实施这些措施的合作伙伴社区组织和服务提供商。

其次，由于多种物质滥用，暴力和危险的性行为之间的协同交叉，TAPP正在开发一种简单，动机干预，以减少PWID酒精消费和其他人谁使用TAPP服务。TAPP也将酒精适度信息融入社区外展活动。第三，TAPP也在探索更多的妇女友好的服务，如延长MAT门诊时间和地点为那些PWID谁是性工作者，并在白天无法前往该诊所MAT的可能性。

最后，TAPP正在开发额外的临床服务，以解决PWID和其他关键群体成员之间的共病。这些临床服务包括(a)艾滋病毒和结核病综合检测和治疗，以及乙型和丙型肝炎检测;(b)培训"治疗导航员"，协助病人利用保健和社会服务;和(c)对当地诊所和组织人员进行关于污名化、人权和关于性取向、吸毒和性工作的价值澄清问题的培训，以及对从事这些活动的人的具体健康需求的认识[19]。

3.3。扩大活动，包括结构性干预

While behavioral interventions (e.g., HTC, MAT, and NSP) have proven effective in reducing HIV/AIDS prevalence among PWID in high-income countries, many countries in sub-Saharan Africa face structural challenges that need to be addressed before long-term, sustainable changes can occur. Many of the drug users in Dar es Salaam use heroin to escape the harsh realities of life associated with past traumas and continuing limitations on political and economic opportunities [20]。虽然这是真正的高收入国家也是如此，在坦桑尼亚的设置它是由缺乏支持许多PWID经验为孤儿复杂。

例如，在2009-2010年的调查中，68%的年轻PWID是孤儿[20]。在非洲艾滋病流行的第三和第四十年出现的疟疾和疟疾流行的经验表明，社区传统上依赖的社会支助系统存在严重缺陷。失去父母的创伤和缺乏获取各种资源的途径，是在潜在的社会结构中产生的其他限制框架内存在的，当权者利用这些社会结构来助长歧视、不平等和排斥。社会结构是社会规范的表现，人们利用性别、性、宗教、经济地位、政治派别等方面的差异来表达权力和对彼此的控制。社会结构包括使一个群体凌驾于另一个群体之上的阶级和性别计划;社会结构还包括一些正式的制度，如将某些行为(吸毒、卖淫、同性恋等)定为犯罪的法律框架。因此，这些结构增加了边缘化人群的脆弱性，因为他们不总是遵守社会规范，缺乏强有力的家庭支持，通过歧视使他们倾向于做出更有害的行为和结果，并阻碍他们改变生活的能力[21]。所以，即使TAPP目前减少危害的活动是成功地减少或消除个别PWID之间海洛因​​依赖，许多人会继续的是减少他们的长期前景，使之更难以让他们完全从他们的瘾恢复面临歧视。

这些社会结构在不同的社会层面（家庭，社区，国家），并与生物有机体和个人的行为存在相互作用，形成一个复杂的动态系统。因为这些系统是由许多元件和不可预测的（非线性）的方式变化，需要采用多种方法中的一个全面的方法。“组合预防”包括适合当地条件[预防HIV生物医学，行为和结构的干预22，23]。TAPP正在与国家一级的部委(如发展和社会事务部和卫生部)合作，倡导改变政策和做法，以减少疟疾和疟疾以及其他关键人群的脆弱性。此外，他们的伙伴CBOs与地方一级的政府官员密切合作，协调外联活动，确定额外的资源，并协助减轻伤害的客户。

MdM-F还在制定项目，帮助弱势群体为自己说话。MdM-F与Openair communications合作，培训了一批PWUD人员，将电影和音乐作为宣传工具。客户为2011年世界艾滋病日制作了音乐视频Inawezakana，呼吁通过减少伤害服务结束该国的艾滋病毒流行。2012年8月，集团放映了第一部短片Mdudu姆巴亚(字面意思是斯瓦希里语中的“坏昆虫”，但也是“坏病毒”的委婉说法)。这些作品被广泛分发，以提高坦桑尼亚整个社会的认识，并培养坦桑尼亚每个人都在共同应对艾滋病毒的意识。该组织还计划制作一个关于艾滋病毒预防的教育视频。与此同时，MdM-F也大力支持前面提到的倡议(同侪教育者、支助团体、建立地方和国家pwd网络)。

虽然这些组织在促进个人减少危害方面已取得了很大的进步,更多的工作在这些结构性障碍依然存在,每减少危害组织正在研究新的方法来整合各级不同的干预措施,以确保行为干预产生更好的结果和可持续生活之外的项目。除非各组织能够与政府、其他社会机构和社区协调，解决结构性差异，帮助恢复健康的使用者重新融入社区，并在社会中谋求职能职位，否则减少伤害只能提供短期、暂时的好处。TAPP、MdM-F和其他组织致力于应对大量的PWID及其家庭和社区，但需要与政府和非政府组织协调，以解决与坦桑尼亚海洛因使用有关的许多有争议和复杂的问题。

4。结论

TAPP，MDM-F，并在达累斯萨拉姆工作的其他组织达累斯萨拉姆和桑给巴尔是在撒哈拉以南非洲地区减少危害的先驱，因为我们已经克服，以提供诸如药物辅助治疗和针具交换项目相当的思想和结构性障碍。这是因为有利于贩毒控制和使用毒品的犯罪政治气氛巨大的成就。此外，坦桑尼亚政府已承诺继续支持客户在MAT程序，如果外部资金结束，标志着一个长期的承诺，认识并处理PWID需求。坦桑尼亚是非洲撒哈拉以南地区仅有的两个国家之一，提供公共服务的美沙酮，少数国家之一，已经认识到了HIV在PWID人口的严重程度。政府机构，社区组织和国际合作者已经走到了一起以应对特定通过公共卫生规划的问题。展望未来，随着PWID / PWUD工作的组织应努力在方案规划阶段，输入来自社区的整合，以制定解决的具体经验和社会的需求，有针对性的，精简的方案。在坦桑尼亚工作的减低危害组织继续发展协作努力服务PWID / PWUD，但我们需要各国政府和区域政府间组织，如东非共同体（EAC）的大力支持。虽然在前进的道路上面临许多挑战，这些减低危害项目作为撒哈拉以南非洲的协调公共卫生应对流行病PWID的可能性正例。

承认

本文造成，部分是由贝勒 - UTHealth艾滋病研究中心（CFAR）支持的研究，美国国立卫生研究院资助的计划（AI036211）。

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