APM 预防医学的进步 2090 - 3499 2090 - 3480 Hindawi出版公司 183187年 10.1155 / 2013/183187 183187年 评论文章 艾滋病预防干预措施的概述在坦桑尼亚注射毒品的人 拉 埃里克。 1 麦柯迪 谢丽尔。 1 Mbwambo 杰西K·K。 2 Lambdin 巴罗特H。 3、4 沃特 Ancella 5 桥 Sandrine 5 Maruyama Haruka 1 Kilonzo 迦得P。 6 布鲁斯 r·道格拉斯 1 健康促进分工和行为科学 得克萨斯大学公共健康学院的 在休斯顿德克萨斯大学健康科学中心(UTHealth) 26日,后者街7000号 休斯顿,德克萨斯州77030 美国 uthouston.edu 2 精神病学和心理健康 Muhimbili国立医院 达累斯萨拉姆 坦桑尼亚 mnh.or.tz 3 全球卫生部门 华盛顿大学 西雅图,华盛顿州98104 美国 pgaf.org 4 泛大陆全球艾滋病基金会 九街472号 94607年奥克兰 美国 pgaf.org 5 (Medecins du上流社会 邮政信箱105948 达累斯萨拉姆 坦桑尼亚 medecinsdumonde.org 6 Muhimbili大学卫生与盟军的科学 邮政信箱65466 达累斯萨拉姆 坦桑尼亚 muchs.ac.tz 2013年 3 1 2013年 2013年 18 10 2012年 18 12 2012年 2013年 版权©2013埃里克•a•拉等。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

在过去的十年里,坦桑尼亚的人数快速上升(PWID),注射毒品海洛因。而整个艾滋病毒流行率在坦桑尼亚最近下降至5.6%,2009年,PWID中艾滋病毒流行率仍高得惊人的35%。在本文中,我们描述了坦桑尼亚艾滋病预防计划(TAPP), du Monde法国核潜艇(MdM-F),和其他组织在解决这一公共卫生问题的前沿在非洲,实现广泛的伤害减少干预包括进行药物治疗——辅助疗法(垫),针和注射器项目(NSP),和“清醒的房屋住宅治疗在首都达累斯萨拉姆,桑给巴尔岛。展望未来,我们将讨论的需要(1) 扩展现有的服务和程序达到更多PWID和其他HIV病毒的风险,(2) 开发额外的项目加强现有的项目,和(3) 扩大活动包括结构性干预解决漏洞,坦桑尼亚人增加艾滋病毒的风险。

 1。介绍

直到最近,海洛因使用和相关健康风险并不视为重大问题在撒哈拉以南的非洲地区。然而,在1980年代中期和1990年代早期,停止在东非成为重要国际毒品走私路线从而引入该地区海洛因( 1]。因此,注射海洛因出现在达累斯萨拉姆,坦桑尼亚,在1990年代末 2, 3]。坦桑尼亚政府承认,注射毒品是一个完善的问题在全国许多城市都( 4]。

在2000年代,注射毒品的快速升级在坦桑尼亚陪同协同增加艾滋病毒流行率在注射毒品者(PWID)因不安全的注射做法和高风险的性行为。自2003年以来,大多数在达累斯萨拉姆PWID报道每天注射三次( 2, 5, 6),41%的所有用户共用针头在过去30天( 6]。此外,28%的PWID报道重用使用冲洗水( 1),这不是有效预防艾滋病。关于性危险行为,只有42%的PWID报道在过去30天内性交时使用避孕套( 7]。研究2003年至2007年,估计42%的艾滋病毒流行率在PWID [ 6, 8相比),估计一般人群患病率为9% ( 9]。后续的研究在2009年到2010年之间找到了一个艾滋病毒流行率在年轻PWID约31%和35%,分别为( 5, 10]。这些研究还发现,女性患病率更高注射毒品从55%提高到68%,分别。尽管艾滋病毒流行率总体在坦桑尼亚已经从1999年的8.7%下降到2009年的5.6% ( 9, 11),持续高PWID-related艾滋病毒感染威胁破坏,坦桑尼亚取得进展在控制艾滋病流行。解决PWID中艾滋病毒负担高的重要性是非常重要的,特别是因为他们经常从事有风险的性行为不注射毒品的人。忽视PWID可能刺激经济复苏中艾滋病毒艾滋病病毒在坦桑尼亚人口。

 2。在坦桑尼亚减少危害

在2006年世界艾滋病日,大学Muhimbili人员健康和盟军科学(MUHAS)和德克萨斯大学的公共卫生学院(UT-Houston)进行了为期一天的媒体研讨会在达累斯萨拉姆现在发现他们已经向新闻界发表在同行评议期刊,以社区为基础的组织(当地),非政府组织(ngo),和捐助者。国家新闻报道的事件和其他反毒品贩运的努力预示着坦桑尼亚政府2007请求直接一些基金从总统防治艾滋病紧急救援基金(PEPFAR)专门针对PWID对艾滋病预防宣传项目。

坦桑尼亚达累斯萨拉姆,总统防治艾滋病紧急救援计划资助艾滋病预防项目(TAPP)在2007年实现在PWID预防和宣传活动。TAPP是一个财团,MUHAS管理与UT-Houston合作,泛大陆全球艾滋病基金会(泛大陆),坦桑尼亚卫生部和社会福利(MoHSW),坦桑尼亚禁毒委员会(DCC)。TAPP伙伴协调multiarm艾滋病毒预防和宣传方式,覆盖人口广泛的客户。达累斯萨拉姆的普通人群,TAPP提供艾滋病毒检测和咨询(HTC)为个人和夫妇通过移动范推广,提供者发起的艾滋病毒检测和咨询(PITC)和现场检测Muhimbili国立医院,以及培训卫生保健人员预防和推广过程。TAPP员工也提供HTC服务年度活动,包括世界艾滋病日,非洲,扶轮社在Chanika,禁止药物滥用和非法贩运国际日,和 沙巴贸易公平。

PWID,社区外展项目有助于协调很多干预项目通过当地合作伙伴的合作,输入当地:Kimara同伴教育者和健康促进者信托基金(KPE);青年志愿者对危险行为(YOVARIBE);人权促进中心(CHRP);坦桑尼亚和蓝十字社会(BCST)。这是个和两个流动诊所提供HTC外展服务IDUs Kinondoni区达累斯萨拉姆。这些服务包括分配卫生包(包含信息、教育和交流(IEC)材料连同包伤口护理,避孕套,和漂白剂包清洁工作),心理支持服务,个别咨询,自立组,毒品匿名(NA)和美沙酮匿名(MA)会议,和家庭团体治疗会议。作为这个项目的一部分,UT-Houston和社区外展工作者从MUHAS和国会预算办公室合作伙伴、社区地图移动单位,确定合适的位置并监视当前海洛因使用模式在达累斯萨拉姆修改计划策略。此外,社区外展工作者TAPP提供继续教育培训。通过2012年8月,TAPP伙伴是个海洛因超过11800用户通过外展活动,其中2530是PWIDs和被称为571年进行药物治疗——辅助疗法(垫)诊所(见下文) 12, 13]。

在2011年2月,一个专门的公共methadone-based垫诊所,第二个撒哈拉以南非洲毛里求斯之后,打开Muhimbili国家医院。垫诊所配备全年适应项目参与者都需要前往诊所每天收到他们的液体剂量的美沙酮,消费由卫生保健提供者直接观察。CBO外联工作还包括识别、筛选和可能的候选人准备医学辅助治疗。通过发展服务提供指南和临床指导,泛大陆协助当地能力建设启动垫诊所和继续支持服务与正在进行的临床指导和实施科学的使用方法。从开业到2012年8月,TAPP录取了431 PWID在美沙酮治疗垫诊所( 13]。

组织在2010年末,法国du Monde (MdM-F)开始减少危害程序在达累斯萨拉姆Temeke区救助中心(DIC)和外展活动。这个项目是由法国发展(儿),巴黎的直辖市和私人捐助者。2010年11月,MdM-F签署了一份合作备忘录MoHSW和区议会Temeke加强当地的利益相关者的能力减少危害。2011年8月至2012年3月,MdM-F订婚2932 PWID和1265 PWUD(使用毒品的人,包括那些不注入)通过推广活动和DIC。每天大约45 PWID出席DIC,额外的120 PWUD参加每周两天DIC时那些不注射海洛因。2011年3月,MdM-F开始针头和注射器项目(NSP)。这个程序分配每月大约25000注射器和避孕套,和测试客户艾滋病毒,乙型肝炎和丙型肝炎。

MdM-F妇女也有特殊的服务由于其脆弱性PWID / PWUD增加。女性有一个单独的房间,DIC,一周一次,DIC只开放给妇女。多带孩子DIC提供食品援助,和MdM-F提供了一个工作人员陪怀孕的客户艾滋病毒和其它医院的产前保健。MdM-F支持多种自立组:一组的妇女使用毒品,一个用于PWUD谁是艾滋病毒阳性,PWID入校垫项目之一。MdM-F也正在同政府和私人诊所Temeke提供服务,更欢迎PWID / PWUD和那些经常在这些设置(即经验歧视。男人和男人做爱,性工作者)。最后,因为PWID / PWUD往往归咎于社会问题和犯罪活动,MdM-F倡导公平对待PWID / PWUD符合当地法律。

建立当地的能力和减少危害活动的可持续性,MdM-F已经发起了一个“Temeke委员会”来帮助设计和扩大PWUD的干预措施。委员会协调政府机构和非政府组织加强转诊系统,交流经验,共同倡导在国家层面上提高注意力和资金为PWUD艾滋病预防服务。MdM-F提供培训和指导,利益相关者在艾滋病毒预防的作用在Temeke PWUD中,包括医务人员、警察、社区和宗教领袖。他们还通过实习提供密集的培训和指导,交流人员和连续几个国家非政府组织磋商:贫困战士,Tayohag, Mukikute。MdM-F也正在同市长和市领导的联盟在艾滋病毒/艾滋病在坦桑尼亚(AMICALL)支持艾滋病预防工作的发展战略计划,提高获得保健和治疗。对于PWID客户,MdM-F提供培训和支持创收活动。有些被培训成为同伴教育者;别人收到培训和法律援助发展小型企业。

在桑给巴尔岛,总统防治艾滋病紧急救援计划资助的两个项目解决PWID的需要:美国国际卫生联盟(并发)与DCC MOHSW,和物质滥用预防和康复(DSAPR)在桑给巴尔岛,和五大湖成瘾技术转移中心,总部在底特律,密歇根州,引入面向恢复的系统护理在桑给巴尔(ROSC)模型。这些最初的努力集中在建立无名麻醉复苏,使用“12步骤恢复模式”和“伊斯兰 Milati”。一个关键PWID领袖出现在这个桑给巴尔的复苏组运动,Sulieman莫尔,2009年通过与支持他的国会预算办公室和Bi Fatma等他还创造了第一个桑给巴尔的“清醒”基于12步恢复模型。程序集与艺术治疗团体咨询,瑜伽,和针灸。男人也踢足球和参与冥想,他们可以在木工接受培训。到2012年5月,在桑给巴尔岛有九个清醒的房子,其中一个为女性,于2010年开业 14]。

桑给巴尔岛的其他PEPFAR-funded项目联合风险减少和艾滋病毒/艾滋病预防(URRAP)发起通过哥伦比亚大学国际艾滋病护理和治疗项目(ICAP)。URRAP涉及国家政府机构和伙伴关系三个非政府组织:桑给巴尔青年教育、环境与发展协会的支持;桑给巴尔协会反对滥用药物和酒精的信息;和桑给巴尔青年论坛。PWUD提供信息的外展工作人员就艾滋病毒预防、连杆艾滋病毒检测,发现感染艾滋病毒,护理和治疗。URRAP提供静态和移动HTC外展服务与性传播感染(STI)和结核病(TB)检查,和同行护送推荐服务和那些需要艾滋病护理和治疗。2009年1月至2011年3月,698年在桑给巴尔PWID收到HTC服务。八十七例HIV阳性,64参加护理和治疗 15]。

 3所示。改进艾滋病毒预防PWID之一

TAPP、MdM-F和其他组织提供行为干预方面已取得了很大的进步在坦桑尼亚PWID防止艾滋病毒的传播。现在这些组织已经创建了基本结构和建立的可行性进行药物治疗——辅助疗法(垫)、针头和注射器项目(NSP),和其他形式的药物治疗和康复,需要提高艾滋病预防干预措施的实施以及三个维度:(1) 扩展现有的服务和程序达到更PWID和其他HIV的风险;(2) 开发额外的项目加强现有的项目;和(3) 扩大活动包括结构性干预解决漏洞,坦桑尼亚人增加艾滋病毒的风险。

3.1。扩展现有的服务

扩展现有的服务可以发生在几个不同的途径。首先,减少危害组织扩展地理上达成更多的PWID服务。迄今为止,减少艾滋病危险行为干预在PWID仅限于在坦桑尼亚桑给巴尔和部分首都达累斯萨拉姆。TAPP,开放社会基金会的资助下,正准备推出一个针头和注射器程序(NSP)在达累斯萨拉姆Kinondoni区在2012年补充MDM-F周边Temeke地区现有的规划活动。TAPP也扩大艾滋病毒检测和咨询(HTC)服务和招聘的PWID垫程序的其他两个地区达累斯萨拉姆(Ilala和Temeke),探索不同的选择分布的美沙酮诊所Muhimbili国家医院。作为这一努力的一部分,MdM-F最近开始提到PWID客户垫在Muhimbili医院诊所。美国国际卫生联盟从桑给巴尔(并发)团队,协助下从底特律复苏计划,扩大12步计划和清醒的房子坦桑尼亚达累斯萨拉姆和其他地区的大陆。也在努力扩展现有的项目和服务全国PWID。TAPP是收集行为数据和估计PWID人口大小城市阿鲁沙和坦噶可能干预计划的延伸,在Mbeya和其他组织正在进行类似的调查,竭尽全力,例,和其他城镇着眼于为PWID实现类似的计划在这些地区。

第二,有了一个强有力的论点延长药物治疗服务noninjecting吸食海洛因。大多数由吸烟在坦桑尼亚吸食海洛因毒品消费的“鸡尾酒”( kokteli)的烟草和大麻。对于那些从吸烟到注射,过渡时间中位数从吸烟到注入是五年,和那些PWUD 25岁以下的转变在两年内( 10]。TAPP和其合作伙伴目前当地提供外展服务包括教育、艾滋病毒检测,避孕套分布,促进毒品海洛因的匿名会议吸烟者在目标区域。然而,那些烟海洛因垫服务不合格是由于有限的资源。有一个程序性理由针对PWID第一因为他们注射做法将它们患感染和艾滋病毒传染给他人。但这也是一个令人信服的理由阻止吸烟者过渡到风险注入实践( 16),研究表明,noninjecting吸食海洛因暴露治疗(例如,住宅解毒,美沙酮维持门诊康复)不太可能启动注入( 17]。

第三,扩展服务也需要解决PWIDs冒险的行为可能与其他目标人群。需要协调和集成项目的人分为不同的关键人群的成员——包括PWID (KPs),与男性发生性关系的男人,性工人他们冒险的行为常常重叠( 12]。例如,大多数坦桑尼亚妇女注射海洛因也从事性工作,和超过一半的MSM采样在最近的一项研究中一直与女性(已婚或同居 18]。然而我们经常在公共卫生方法从事这些行为的人因为不同的“高危人群”,和发展干预程序,强调目标集团的主要行为。当地组织通常遵循这种逻辑,专注于一个特定组没有处理这些危险行为如何相交。使用目标方法,我们忽视风险的人不适合狭窄的目标和我们不使用有限的资源我们可以一样有效。通过整合干预活动涵盖所有危险的行为,而不是专注于某些群体,我们可以摆脱过时的“风险组”的方法,在这个过程中减少偏见和歧视。TAPP和MdM-F认识到集成服务的重要性不同KPs最初设计,和开发程序来解决这些交叉行为和身份(见下文)。

 3.2。开发更多项目

在开发更多项目方面,MdM-F一直提倡一个全面的方法来减少危害所定义的各种联合国机构(世卫组织/联合国艾滋病规划署/ UNODC)。在Temeke MdM-F努力提供一个全面的一揽子干预措施,包括社会心理支持、经济(重新)集成,过量的预防和管理,以及为PWID / PWUD捍卫人权。TAPP还计划一系列广泛的干预活动和服务提高现有项目的功效。第一,因为艾滋病毒是通过亲密的传播活动,如性交和针/注射器共享,TAPP发展项目,超越个人行为来解决这些亲密的互动,包括(a)针对夫妇的测试、咨询、和其他干预活动和(b)将性别和人际暴力减少策略集成到咨询和推广活动。除了适应和发展这些活动的内容,TAPP将从政府部门培训当地合作伙伴和服务提供商(如MOHSW)实现这些干预措施。

第二,因为之间的协同路口多重药物滥用暴力和危险的性行为,TAPP正在开发一个短暂动机干预减少酒精消费PWID和其他人使用TAPP服务。TAPP还将酒精适度信息融入社区外展活动。第三,TAPP也探索更多的友好服务的可能性,延长垫诊所时间和地点等那些性工作者和PWID无法前往垫诊所白天。

最后,TAPP是开发额外的临床服务解决并发症PWID和其他关键的成员组。这些临床服务包括(a)集成的艾滋病和结核病测试和治疗,乙肝和丙肝和测试;(b)训练的“治疗导航器”来帮助客户使用卫生和社会服务;和(c)培训当地的诊所和耻辱的组织人员问题,人权和价值观澄清关于性取向,吸毒,性工作,以及对特定的卫生需求的人参与这些活动( 19]。

 3.3。扩大活动包括结构性干预

而行为干预(如HTC,垫,NSP)已被证明有效地降低艾滋病毒/艾滋病流行PWID在高收入国家中,许多国家在撒哈拉以南非洲地区面临的结构性挑战,需要解决之前长期、可持续的变化就会发生。许多吸毒者在达累斯萨拉姆使用海洛因来逃避生活的严酷现实与过去的创伤和持续限制政治和经济机会 20.]。虽然这是适用于高收入国家,在坦桑尼亚设置复杂,缺乏支持许多PWID经验为孤儿。

例如,百分之六十八的年轻PWID在2009 - 2010年的一项调查是孤儿 20.]。PWID疫情的经验新兴的第三和第四年艾滋病在非洲揭示深山谷的社区的社会支持系统传统上依赖。父母的创伤损失和缺乏一系列资源的框架内存在其他潜在局限性源于社会结构当权者用来培养歧视、不平等和排斥。社会结构是社会规范的表现,人们使用不同性别、性取向、宗教、经济地位,政治面貌,所以出来表达权力和控制。社会结构包括一组特权阶级和性别计划另一个;社会结构包括正式的法律框架等机构,将某些行为(吸毒、卖淫、同性恋等)。这些结构从而增加的脆弱性边缘化的人,因为他们并不总是遵循社会规范和缺乏强有力的家庭支持,促使他们更有害的行为和结果通过歧视和阻碍他们改变他们的生活的能力 21]。所以即使TAPP目前的减少危害活动成功地减少或消除海洛因依赖个人PWID当中,许多人将继续面临歧视减少了他们长期前景,使其更难完全恢复从他们上瘾。

这些社会结构存在不同程度的社会(家庭、社区、国家)和与生物组织和个人行为形成一个复杂的、动态的系统。因为这些系统是由众多要素和不可预知的变化(非线性)方法,使用各种方法综合方法是必需的。“综合防治”包括生物医学、行为和结构的干预措施预防艾滋病毒的适合当地条件( 22, 23]。TAPP正在与部门在国家层面上(例如,DCC和MOHSW)提倡的政策和实践的变化可以减少PWID的脆弱性和其他关键人群。此外,他们的伴侣是个密切合作与政府官员在地方层面协调外联活动,识别额外的资源,帮助客户减少危害。

MdM-F也在开发项目,帮助弱势群体为自己说话。与户外的合作交流,MdM-F培训了一批PWUD使用电影和音乐作为宣传工具。在2011年世界艾滋病日,客户制作音乐视频 Inawezakana,呼吁结束这个国家的艾滋病毒流行通过减少危害服务。2012年8月,集团首次放映短片 Mdudu Mbaya在斯瓦希里语(照字面意义是“坏虫”,但也“坏病毒”的委婉说法)。这些产品广泛分布在坦桑尼亚提高认识社会和坦桑尼亚的培养,每个人都是一起解决艾滋病毒。该集团还计划产生艾滋病毒预防的教育视频。沿着这条线前面提到的计划(同伴教育者,支持团体,创建本地和国家PWUD-networks)由MdM-F强烈支持。

虽然这些组织在促进个人减少危害方面已取得了很大的进步,更多的工作在这些结构性障碍依然存在,每减少危害组织正在研究新的方法来整合各级不同的干预措施,以确保行为干预产生更好的结果和可持续生活之外的项目。除非组织协调与政府、其他社会机构和社区来解决结构性差异,帮助恢复用户重新融入社区和追求社会功能位置,减少危害可能只提供短期、临时的好处。TAPP、MdM-F和其他组织都致力于应对大量PWID和他们的家庭和社区,但协调与政府和非政府组织需要解决许多争议和在坦桑尼亚与海洛因使用相关的复杂问题。

 4所示。结论

TAPP、MdM-F和其他组织工作在达累斯萨拉姆和桑给巴尔减少危害的先驱在撒哈拉以南非洲,因为我们已经克服相当大的意识形态和结构性障碍提供服务进行药物治疗——辅助疗法和针头和注射器等项目。这些里程碑式的成就给予政治氛围有利于贩毒犯罪的控制和吸毒。此外,坦桑尼亚政府承诺继续支持客户垫项目如果外部资助结束,标志着一个长期致力于识别和解决PWID需求。坦桑尼亚是仅有的两个国家在撒哈拉以南非洲地区提供公共美沙酮服务,和为数不多的几个国家已经认识到艾滋病的严重性PWID人口。政府机构、社区组织、国际合作者一起来应对问题通过具体公共卫生规划。展望未来,组织处理PWID / PWUD应该努力整合社区的输入在项目规划阶段发展目标明确,简化程序,解决具体的经验和需求的社区。减少危害组织在坦桑尼亚工作继续发展协作服务PWID / PWUD,但是我们需要从国家政府大力支持和区域政府间组织如东非共同体(EAC)。虽然有许多挑战在前方的道路,这些减少危害项目作为正面例子可能协调公共卫生应对PWID流行病在撒哈拉以南非洲。

 承认

本文结果,在某种程度上,从研究支持的Baylor-UTHealth艾滋病研究中心(CFAR),一个国家卫生研究院资助的项目(AI036211)。

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