越南的性健康和男男性行为者:预防性保健的综合方法

摘要

背景．虽然在越南，男男性行为者(MSM)中的艾滋病毒感染已受到越来越多的关注，但大多数研究集中在艾滋病毒知识和已确定的危险因素，如注射毒品使用。本文建议从综合预防护理的角度来解决男男性行为者的艾滋病毒风险，考虑到诸如药物使用、精神健康和污名等流行病情况，后者阻碍男男性行为者获得卫生服务。方法．本研究从2000年开始，从同行评议和非同行评议的资料来源中收集了与越南男同性恋相关的研究。结果．男男性行为者中艾滋病毒和性传播感染的流行在不同地区有显著差异，但艾滋病毒流行在过去几年中显著增加。大多数研究集中在性风险行为上，很少关注性健康的广泛范围，包括非注射吸毒、酗酒、精神健康困扰和焦虑的高发生率，以及污名。结论．未来针对越南男男性行为者的研究和干预应通过关注性健康和流行病状况的综合方法来解决他们对艾滋病毒的脆弱性。

1.介绍

研究表明，男男性行为者(MSM)有独特的保健需求，针对这一群体的干预措施应满足这些需求[1，2］．男男性行为者受到全世界艾滋病毒流行的严重影响。对男男性行为者的研究发现，这种流行病在许多富裕国家重新出现，而许多发展中国家也更加关注男男性行为者中的艾滋病流行[3.］．发展中国家MSM的一项批判性研究表明，MSM感染的MSM可能性远高于一般人群[4］．在亚洲，已发现艾滋病毒感染与药物使用(包括注射和非注射使用)之间的关联[5］．然而，非注射毒品的使用已经成为MSM中HIV感染的一个越来越重要的风险因素，而注射毒品的使用被认为对HIV在这一群体中的传播影响有限[6］．娱乐性药物的使用，特别是摇头丸、甲基苯丙胺和酒精的使用，正变得越来越普遍，是导致无保护的接受性肛交的一个重要因素[5，7，8］．药物使用和各种传染病的影响已导致东南亚艾滋病毒感染人数惊人地增加[9］．

在越南，有许多关于男男性行为者中艾滋病毒感染的研究，但对性健康、俱乐部毒品使用和其他流行病状况，如男男性行为者中的精神健康和污名以及它们与艾滋病毒脆弱性之间的关系，仍然没有全面的了解。这项研究的目的是查明在理解这些问题方面的差距，以便提供证据支持采取综合方法解决艾滋病毒脆弱性的呼吁，并改进针对这一高危群体的预防干预措施。本文通过两个理论视角来完成这一任务:罗宾逊等人提出的性健康模型。10，11]和对象理论。

性荒漠化模型包括10个健康人类性行为的基本组成部分，如谈论性别，文化和性身份，性解剖和运作，性保健和性别更安全，挑战性健康，身体形象，手淫和幻想，积极的性行为，亲密关系，以及灵性[10］．人们认为，其中许多方面影响着个人有效降低艾滋病毒风险的能力。该模型假设，性健康的人(即那些“性知识、舒适和能力”的人)更有可能做出健康的性选择，包括与艾滋病毒和性风险行为有关的选择[10］．另一方面，综合症理论指的是多种同时发生的条件在一个特定组内的集中，这些条件相互作用、相互加强，最终导致其他健康问题[12］．

方法

这项研究回顾了自2000年以来越南与男性发生性行为的男性的性健康、药物滥用和精神健康相关的文献。文献包括发表在同行评议期刊上的两篇文章中学免疫缺陷综合征，艾滋病和行为，艾滋病教育和预防，性健康，文化，和健康和性,并发表了越南卫生部、越南艾滋病毒/艾滋病控制管理局(VAAC)、国家卫生和流行病学研究所(NIHE)、国际家庭保健越南和联合国毒品和犯罪问题办公室(UNODC)越南等机构的研究报告。关键词和术语包括男男性行为者、MSM、男同性恋者、男同性恋者、艾滋病毒、性传播疾病(std)、性传播感染(STIs)、性健康、性行为、药物滥用、药物使用、药物使用、药物滥用、酒精使用、酒精滥用、精神健康、精神障碍、耻辱和越南。由于仅针对男同性恋者的现有研究数量有限，将男同性恋者作为一个亚群体并包含有关其性健康、药物使用和精神健康信息的研究也被包括在内。为了减少因翻译而引起的误解，排除了非英文的文章和报告。

3.结果与讨论

确定和审查了涉及越南与男男性行为相关的艾滋病毒/性传播感染风险、性健康和药物使用的16篇文章和报告。5篇文章被排除在外，其中1篇是重复的，3篇作为他们的样本的亚组没有关于MSM的信息，1篇是综述。最后，我们对11项研究进行了进一步回顾;有关文章的信息如表所示1．只有五项研究的参与者都是男男性行为者。在其他研究中，男同性恋者构成了研究人群的一个亚群。

3．1.重点关注艾滋病毒和性传播感染风险

有六篇文章调查了越南男男性行为者中HIV的流行情况。男男性行为者的艾滋病流行率在研究城市之间存在差异，甚至在个别城市的调查中也存在差异。例如，2005年的一项研究发现，庆和省农村地区295名男男性行为者的艾滋病毒感染率为0% [13］．2004年的另一项研究表明，胡志明市男男性接触者中艾滋病毒感染率为8% [14]，但2006年的艾滋病毒/性传播疾病综合生物和行为监测(IBBS)显示，在HCMC中，男男性行为者的比例为5.3% [15］．但是，很明显，在这段时间内，男男性行为者的HIV感染越来越明显。例如，河内的艾滋病毒感染率从2006年的9.4%上升到2009年的17.4%，而卫生中心的数字分别为5.3%和16.7% [15，16］．除了河内和胡志明市，其他一些大城市的艾滋病流行率也被观察到:在海防，为钱而性交易的男男性行为者为15%，非性交易者为17%，而在Can Tho市，这一数字分别为9%和5% [16］．越南感染爱滋病的人数增加，与亚洲男男性行为者爱滋病流行趋势一致[16］．

以梅毒、衣原体、淋病和/或HPV为重点的四项研究调查了性传播感染患病率。根据IBBS的调查结果[16]，在HCMC中，每5名男性男性感染者中，就有1人感染了至少三种性传播感染(梅毒、衣原体或淋病)中的一种。在河内，19%的男同性恋者通过性交易换取金钱，13%的男同性恋者不收钱发生性行为。与2006年相比，河内和胡志明市的性传播感染情况正好相反。在河内，为钱和无钱性行为的两组患者的患病率都有所下降，而在HCM中，两组患者的患病率都有所上升。

研究显示，越南男男性接触者感染HIV的风险增加[14，17]，而艾滋病毒感染与性伴侣和卖淫的数量有关[14，18］．Nguyen等人[14]发现有5名以上男性性伴侣(OR = 2.43;(95% CI, 1.14-5.17)和性交易(OR = 8.61, 95% CI, 1.20-61.6)感染HIV的几率较高，而Colby [18研究显示，在过去的一年中，hiv阴性的男性男性男性平均有9个性伴侣，而hiv阳性的男性男性男性平均有14个性伴侣。

性传播感染与HIV感染的关系是男男性行为研究关注的问题。IBBS调查[16]的调查结果显示，除灿苴市外，其他城市的性传播感染患病率均在10%以上。在灿苴市，未收受性报酬的男同性恋者性传播感染的患病率为5%，收受性报酬的男同性恋者性传播感染的患病率为9%。性传播感染的高患病率可以用不安全性行为来解释。IBBS 2009报告还显示，在所有城市中，使用避孕套的男男性行为者比例较低，低于50%，而在HCMC中，与2006年相比，男男性行为者使用避孕套的比例有所下降[16］．在另一项研究中，33%的MSM报告在过去一个月内无保护的肛交(UAI)， 21%报告与男性客户进行UAI [18］．未受保护的肛交可能不是唯一的危险因素;研究还表明肛门STI也可以通过性伴侣的手指或舌头传播[19］．

在回顾的研究中，肛交中持续使用润滑剂的比例很低。Nguyen等人[14]的报告显示，在过去6个月内，只有44%的男性男性在肛交时使用润滑剂。根据研究，唾液是使用最频繁的润滑剂，占MSM的53%，而其他润滑剂是抗生素软膏、皮肤润肤液和润滑剂(水溶性和非水溶性)。虽然在越南没有关于使用唾液作为润滑剂的效果的研究，但使用唾液可能会导致感染唾液病原体，如疱疹病毒、乙型肝炎病毒和巨细胞病毒[20.］．

作为研究表明，MSM，尤其是MSM销售性别，是一个艾滋病桥组，他们可能与艾滋病毒暴露风险低的个体有未受保护的性别[14]，亦有研究探讨男性性工作者感染爱滋病的风险[18，21］．msw报告说，她们在过去30天内有大约10名男性性伴侣，而且她们在肛交时并不总是使用避孕套。在河内约有30%的都市固体废物，在胡志明市约有25%，在芽庄约有55%报告有无保护的肛交行为[21］．

３．２．缺乏对性健康和传染病的关注

性健康被定义为一种与性行为有关的身体、情感、精神和社会健康状态，而不仅仅是指没有疾病、功能障碍或虚弱[10］．它需要以一种积极和尊重的方式来考虑性行为和性关系，以及安全和愉快的性体验的可能性[11］．Robinson等人提出的性健康模型[10是一种广泛的艾滋病预防方法。

在目前的研究中，性取向受到了比以往更多的关注。虽然现在越南对男同性恋的舆论更加开放[22]，没有透露他们性取向的MSM的比例，并认为自己是“Bong Kin”（越南语“的”Bong Kin“是指不想被识别为同性吸引人的男性并展示他们的男性气质外观），非投资者或同性恋，仍然非常高。例如，HCMC中的66％的MSM认为自己是同性恋的[1777%的人不是异装癖者[14］．在研究男性同性恋身份的过程中，一个具有挑战性的问题是，对于性取向的分类没有共识或官方指南，这使得研究之间的比较是不可能的。

对同时出现的心理社会问题或心理社会“综合症”的研究发现，男男性行为者的心理健康问题与艾滋病风险有关，而且男男性行为者的性冒险行为每一个心理问题都有一个附加的风险[23］．当男同性恋者遭受更多的心理问题时，他们从事危险性行为的风险就会增加，他们感染艾滋病毒的风险也会增加[23］．Mustanski等。[24]发现多种心理危险因素对hiv阴性青年男男性行为者性风险的协同作用。最近的研究表明，这种现象也可能扩展到感染艾滋病毒的男男性行为者。在380名感染艾滋病毒的男男性行为者的样本中，那些具有一至三种流行病指标(儿童性虐待、创伤后应激障碍、焦虑症、抑郁症、多物质使用、酒精滥用)的人表现出性传播风险行为的可能性增加了两倍以上。而那些有4个或4个以上症状指标的人，这种行为增加了4倍[25］．

在越南，物质滥用，特别是涉及酒精和安非他明，以及精神健康问题在都市固体废物中很常见，并与不安全的性行为有关[18］．对六种传染病(酒精使用、安非他明使用、自杀风险、自卑、创伤后应激障碍得分、儿童性虐待)和无保护肛交(UAI)的分析表明，当传染病数量高时，发生UAI的可能性高;患有四种、五种或全部六种疾病的人报告患有UAI的比例分别为50%、67%和100% [18］．

以下是需要引起广泛注意的各种情况。

3.2.1之上。使用广泛的药物

一篇报告Grant Colfax, m.d.(旧金山公共卫生部)的报告显示，MSM中药物使用的患病率仍然很高，非注射性药物使用与艾滋病风险之间存在关联[26］．一些理论解释了这种关联:精神状态的改变导致避孕套的使用减少，欲望/快感的增强和疼痛的减少导致更多的伴侣，更长的性生活，组织损伤/血液接触[26］．一篇关于俱乐部毒品和HIV风险之间关联的研究综述提出，这类药物会对人体产生一些影响，如改变精神状态、减少疼痛体验和增强性功能。这导致避孕套使用减少，组织损伤或出血增加，性伴侣数量增加，所有这些都增加了性传播感染/艾滋病的风险[27］．

在越南，在男男性行为者中，注射毒品和艾滋病毒感染有很强的联系[14，15，28］．此外，吸毒和卖淫也有关联[29］．然而，关于药物使用及其与艾滋病毒和其他健康问题的风险行为之间的关系的知识仅限于从横断面和机会性样本中收集的数据[17］．值得注意的是，虽然在男男性行为者中注射毒品的使用似乎没有变化，但从2005年到2009年，河内和胡志明市这一人群中的艾滋病毒感染急剧增加[15，28］．提示在男男性行为者中可能会出现新的HIV风险动态，而药物使用可能与这些变化有关，这需要进一步的研究。

男同性恋者吸毒，特别是非注射吸毒，已变得越来越普遍。在2001年，卫生中心少于2%的男同性恋者承认使用静脉注射毒品[17］．2004年HCMC的另一项研究报告称，6%的男性同性恋者“曾经使用过毒品”，包括注射和非注射，其中66%使用过海洛因，4%使用过鸦片，4%使用过安非他命，25%使用过镇静剂。14］．2006年和2009年IBBS调查结果显示，曾使用过毒品的男同性恋者比例分别从2006年河内的22.8%和卫生中心的21.0%上升至2009年的31.8%和25.3%。然而，曾经注射毒品的比例保持稳定(2006年河内为9.2%，卫生中心为3.8%，2009年分别为6.0%和8.0%)[15，16］．

目前，对男同性恋者物质使用的研究更多地关注非注射毒品，也就是所谓的“俱乐部毒品”。作为2002年河内一项针对年轻海洛因使用者的更大规模研究的一部分，研究人员对卖淫男性的子样本进行了分析。除了海洛因，许多性工作者报告在过去30天内使用其他类型的毒品:13%使用大麻，13%使用安非他命/甲基苯丙胺，8%使用摇头丸(MDMA)， 6.3%使用鸦片，3.8%使用吗啡[30.］．2010年HCMC的研究显示27%的男同性恋者报告使用摇头丸，而只有2%报告使用注射海洛因[17］．研究表明，部分由于人们错误地认为使用俱乐部毒品如摇头丸和冰毒可以帮助他们戒掉海洛因，毒品的使用正从海洛因转向俱乐部毒品以及多种毒品的使用[29］．

2012年，越南发表了一份关于安非他明类兴奋剂(ats)的报告[31.］．它包括关于男男性行为者使用ats的知识和信息。据报告显示，听说过冰毒、冰毒和摇头丸的男同性恋者比例分别为36%、70%和96%。ATSs对抑郁(51%)、食欲下降(72%)、暴力或不受控制的行为(71%)和增加性危险行为的机会(75%)的影响了解程度较低。男同性恋者在他们的社交网络中平均认识11个使用ats的人。甲基苯丙胺的使用比例为11%，摇头丸的使用比例为82%，冰的使用比例为57%。摇头丸使用频率为10%，每周数次为10%，每周一次为17%，每月数次为46%，最近90天内使用1 ~ 2次为28%。每周多次使用冰的频率为21%，每周一次为21%，每月多次使用冰的频率为44%，最近90天使用冰的频率为15%。

有文献记载不安全的性行为与吸毒有关[29］．一些男同性恋者联合用药;例如，氯胺酮或大麻与摇头丸结合在一起可以增强性快感。此外，由于在毒品的影响下失去控制，男男性行为者在性交过程中没有使用避孕套。MSM会在未喝醉的情况下有意识地使用安全套，但在服用摇头丸或冰毒的情况下不会考虑使用安全套。在涉及毒品的群体性行为中，男同性恋者使用避孕套可能会受到限制。此外，吸毒和性工作之间有明显的联系;毒品被用作性工作的工具，特别是用来提高性表现和增强对男性客户的性信心。为毒品而卖淫可能是最绝望的选择，也是最危险的情况，因为它会导致人们为了吸毒而接受无保护的性行为[29］．然而，对男男性行为研究的一个局限性是，它们没有显示非注射药物使用和艾滋病毒感染的风险行为之间有统计学上显著的关联。

3.2.2。酗酒

许多研究调查了饮酒和危险的性行为之间的联系。然而，一项研究发现，饮酒是与无保护的性行为相关的因素[32.]另一项研究发现了饮酒和风险性之间直接连接的几点证据[33.］．另一方面，一些研究表明，结果预期和感觉寻求可能在预测不安全性行为和饮酒方面发挥作用。一项关于hiv阳性男同性恋者的研究表明，饮酒在三种基本的性行为中扮演着重要的角色，即“常规的”、“自发的”和“禁忌的”，这三种性行为都有其自身的不安全性行为风险来源[34.］．性剧本是一种叙述方式，人们用这种方式组织他们对性行为的信念和期望[34.］．在常规的性剧本中，参与者以计划和有意识的方式喝酒，并用它“作为社会润滑剂，作为性行为的先决条件”。在自发的性剧本中，人们“将他们的性活动或他们的伴侣选择的选择归结为酒精的影响。”另一方面，在禁忌脚本中，参与者“从事性行为和/或思想，他们觉得他们感到社会侮辱”在酒精的影响下[34.］．

在胡志明市的一项研究中，都市生活垃圾中饮酒的比例很高(66%)，其中19%的人酗酒(每周狂饮)[18］．另一项研究表明，在与越南客户的最后一次性接触中饮酒的比例很高:河内、胡志明市和老庄的比例分别为41%、34%和64%。在与非越南客户最后的性接触中饮酒的比例分别为21%、20%和50% [21］．

3.2.3。心理健康障碍负担

世界各地的研究发现，男同性恋者受到心理健康问题的影响尤为严重[35.性少数群体，包括MSM在内，患抑郁、焦虑和药物使用障碍的风险更高[36.- - - - - -38.］．在越南，一项对男同性恋者的研究表明，他们对ATSs对精神健康的影响的了解有限[31.］．虽然男同性恋者认为使用ATSs会导致幻觉，但他们中的大多数似乎并不认为使用ATSs会导致短期或长期的抑郁情绪。这一发现在使用摇头丸方面比冰更明显。男性sm更有可能认为使用冰块会导致抑郁的感觉，尽管这个观点仍然低于50%。另一项有关都市固体废物的研究显示，精神健康障碍的发病率很高[21］．重度心理困扰(≥16)在河内的比例为61%，在HCMC的比例为49%，在Nha Trang的比例为71%，而中度至高度焦虑的比例分别为17%、11%和30%。该研究还表明，饮酒、吸毒和性风险之间可能存在关联。关于心理健康障碍的数据有限，这一事实反映出越南缺乏对男男性行为者心理健康的研究。

3.2.4。持续的耻辱和有限的服务

历史和文化规范可能被证明是越南针对男男性行为者的任何艾滋病毒/艾滋病预防努力的重大障碍。对同性恋的误解助长了与同性恋恐惧症相关的污名[39.］．将同性恋定为犯罪可能会加剧艾滋病毒的流行[40］．在越南，对艾滋病毒传播风险和途径的恐惧和误解被认为是导致艾滋病毒/艾滋病患者遭受耻辱和歧视的主要原因[39.］．医疗保健环境中的歧视很常见。表现包括非言语行动，例如被忽视或盯着不赞成的面部表情，并以不友好的态度对待。还观察到言语滥用和常规服务拒绝。MSM觉得由于其同性恋和艾滋病毒感染，他们面临双重耻辱。许多MSM表示，应对他们从邻居所面临的歧视的唯一方法是忽略它[41.，42.］．

在胡志明市进行的一项研究表明，从2009年到2010年，获得服务的城市生活垃圾的百分比显著增加。例如，获得避孕套的MSWs比例从45%增加到74%，润滑剂从30%增加到71%，针对男男性行为者的艾滋病毒手册从25%增加到67%，艾滋病毒检测从37%增加到50%。然而，接受所有四项服务的都市固体废物的比例仍然很低，仅占34%。在2010年，只有36%的都市生活社会工作者接受了性传播感染考试，而68%的社会生活社会工作者与同龄教育者会面[18］．此外，由于耻辱和自我耻辱，MSWS很少与男性对医疗人员的性接触，这导致了与健康服务无效的效果[21］．

4.结论

本研究虽然进行的比较严谨，但仍有一定的局限性。由于定量研究的数量和样本规模有限，数据不足以进行荟萃分析，降低了结果的有效性和泛化程度。定性研究的使用在一定程度上弥补了这一缺陷，但并不总是收集到可靠的论据。最后，尽管政府报告中的统计数据大部分没有经过同行审查，但在关于男男性行为的研究有限的背景下，使用这些报告是一个合理的选择。

本文表明，有限数量的研究涉及越南男性与男性发生性行为的男性普遍健康问题的几个主要方面。然而，关于越南男同性恋者的各种健康风险的知识并不完整，而性健康、毒品和酒精使用与健康相关问题之间的关系是多方面的。在各种健康风险中，艾滋病毒和性传播感染以及吸毒得到了更多的关注，而其他疾病，如酗酒、精神健康和耻辱，则得到的关注少得多。尽管缺乏这方面的知识，但有足够的证据支持采取综合办法解决这一群体中的艾滋病毒感染问题的呼吁。未来的研究应该集中在性健康模式上[10以及阻止男同性恋者获得更好健康的流行病。进一步的研究还应集中于这些流行病状况，为更好的预防措施提供证据。

利益冲突

提交人声明没有利益冲突。

确认

L. M. Giang的捐款得到了NIDA赠款(R01DA022170, PI: M. Clatts)和SAMHSA赠款(TI-23603, PI: R. Rawson)的支持。Hao b.t.m.的捐款由SAMHSA基金(TI-23603, PI: R. Rawson)资助。越南的捐款得到了创亚基金的支持。

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