艾滋病预防与康复模型女性注射吸毒者在俄罗斯和乌克兰

抽象

谁注射药物需要特定性别的女性接近戒毒，危险行为的改变和心理适应。当女性的亚群的具体需求进行了改进成果已被证明解决。女性特殊的服务包括产前保健，儿童保健，妇女专用方案，补充讲习班妇女为重点主题，心理健康服务，以及包括以上几个组件的全面方案。为了解决注射吸毒者（IDU）亚群，如HIV阳性孕妇和有年幼子女，最近发布的女囚犯和街头参与的女童和青年妇女的妇女的特殊需要，HealthRight国际和其在俄罗斯的当地合作伙伴和乌克兰已经开发创新服务模式。本文呈现每一个模型，并讨论其有效性和执行的具体挑战在俄罗斯和乌克兰当地的情况。

1.介绍

据估计，15-64岁人群中注射使用阿片类物质的比例在乌克兰为0.9%，俄罗斯为2.29% [1]。有在该地区吸毒人群的性别分布没有可靠的数据。全球趋势表明，在普遍认为吸毒是男孩和男人比女孩和妇女[间中更为普遍2]。来自该区域的一些数据表明，妇女20和静脉吸毒者[30％之间构成3.,4]。俄罗斯的艾滋病毒流行与IDU密切相关:2008-2011年新报告的艾滋病毒感染中56.2-61.3%归因于IDU [5]。在乌克兰，自2008年以来，异性性行为一直是艾滋病毒传播的主要途径，但吸毒仍是这一流行病的关键因素，2011年38.4%的新感染发生在吸毒者[6]。HIV流行的静脉吸毒者中该区域是midestimates接近40％[7]。

女性亚群体与注射吸毒和艾滋病毒在该地区的患病率最高的包括商业性工作者（女性性工作者）和那些谁从事性交易，街道参与的女童和青年妇女，和囚犯。这些群体是高度交织在一起。其中暗娼，18-70％，注射吸毒[8- - - - - -10];在吸毒者中，约40%的人报告性交易[11]。在街头儿童和青年中，约有三分之一是女性;20-50%有注射吸毒的经历，5-10%报告性交易[12- - - - - -14]。女性分别构成5.3％，在俄罗斯和乌克兰，或60的监狱人口和8个妇女囚犯的8.2％[15]。有对吸毒人员在该地区的囚犯中所占的比例不可靠的国家数据。在俄罗斯和乌克兰的一些地区，注射毒品的犯人之间的比例大于10％，在监狱中的艾滋病毒感染率大于10％，谁使用注射毒品犯人的艾滋病毒感染率接近50％[16]。来自世界其他地方的证据表明，与男性相比，妇女在监狱中比例较大的定罪与毒品有关的罪行，以及20和妇女在监狱中的70％之间是药物依赖[17- - - - - -20.]。

过去20年进行的多项研究，探讨了吸毒者在需要、经验和康复方法方面的性别差异[21- - - - - -23]。特别是，女性开始使用后比男性的药物，以及他们的瘾进展快得多。女性药物滥用的做法是由男性伴侣形成。女性表现出的精神疾病，如抑郁症高得多的发病率，与共存和约会前的药物滥用[24]。女性比男性进入戒毒治疗的可能性较小，而这种治疗是有效的它必须解决妇女的特定亚群的需求。女性特殊的服务包括产前保健，儿童保健，女性专用程序，对补充讲习班妇女为重点主题，心理健康服务，以及包括以上几个组件[综合计划25]。

解决用药的需要女性在俄罗斯和乌克兰,全球卫生和人权组织HealthRight国际和当地实施合作伙伴开发了一个模型来帮助艾滋病毒阳性孕妇和有小孩的女性(妈妈+),心理社会适应的模型最近发布的女囚犯,和全面的服务,协助street-involved女童和年轻女性。

药物辅助治疗女性吸毒者是社会心理康复服务的重要资产。由于俄罗斯和乌克兰大多数吸毒者是阿片类药物依赖，他们可以受益于阿片类药物替代治疗（OST）。在俄罗斯，但是，OST是不允许的，用美沙酮是非法物质和丁丙诺啡在名单上没有获准用于OST [26]。对于阿片类依赖型静脉吸毒者，唯一的其他药物选择是阿片类拮抗剂纳曲酮。尽管在俄罗斯的一些研究表明，它在防止海洛因吸食者复发方面是有效的[27- - - - - -31，由于高昂的费用，纳曲酮在很大程度上仍无法获得:一个九个月的疗程推荐费用超过6000美元[32]。在2012年9月，纳曲酮通过政府资助的计划，只是40 HIV阳性的静脉吸毒者成为圣彼得堡提供一年全市预防艾滋病[蔓延33]。

在乌克兰，丁丙诺啡的OST自2004年开始使用，美沙酮在2008年加入[三十]。早期的OST部署的数据显示，妇女，特别是孕妇和有年幼子女，按比例在IDU人群没有访问OST他们的存在[4,34]。乌克兰的OST access有许多限制，提高了潜在参与者的准入门槛。除其他外，这些限制包括要求提供身份证明文件(许多idu没有)，或提供在过去一年内两次不成功的非药物康复尝试的证明[35]。基辅的MAMA+ for IDUs模式通过将OST作为妇女IDUs心理社会康复的重要组成部分来克服这些不足[33,35]。

2. MAMA +：全面援助HIV阳性孕妇和女性有小孩的

MAMA+模式最初于2004年在俄罗斯圣彼得堡开发，目的是防止艾滋病毒阳性母亲遗弃儿童。当年，圣彼得堡艾滋病毒阳性妇女遗弃儿童的比率为11.7%，非注射者为5.5%，吸毒者为15.6% [36]。HealthRight，基于圣彼得堡的非政府组织医生对儿童（DTC），并为家庭提供社会服务的政府中心和儿童在城市的三个区实施的MAMA +模型在孩子的高风险为HIV阳性的妇女提供心理服务放弃。其他合作伙伴包括城市传染病医院妇女与已知的HIV呈阳性的状态交付并在全市仅有的两家妇产医院是承认妇女谁没有先前访问产前保健服务。这两个高风险妇产医院与咨询和快速检测艾滋病毒劳动妇女提供。这使得所有HIV阳性的孕妇围产期的集水区。产前诊所或女性的咨询和服务吸毒者非政府组织和艾滋病病毒感染者是后来添加的转诊网络，以便为HIV阳性孕妇的早期识别。风险因素包括遗弃表示打算放弃，注射吸毒，抑郁，没有稳定的住房，家庭暴力，以及缺乏来自家庭成员的支持。初步筛选由医护人员谁在指风险的妇女，以专业的心理咨询师进行。额外的筛选，动机访谈，与危机心理咨询后，辅导员问女人签收服务的知情同意书。

该模型由以下组件组成(图)1）：（1）家访服务;（2）在MAMA +中心儿童日托;（3）中途之家对孕妇和有年幼子女居住的支持;（4）咨询和转介给政府和社区为基础的药物治疗方案;（5）社会咨询，转介和护送到政府机构处理文书工作，申请住房，获得政府的儿童津贴，等等;（6）学校的幼儿，父母和儿童艾滋病相关问题的年轻母亲;（7）关于妇女问题，如改善自我形象和自尊，家庭暴力的应对，并建立独立的讲习班;（8）讲习班上艾滋病，关怀和对妇女和受艾滋病影响的儿童，和物质支持，相互依赖的家庭成员;（9）职业咨询和为妇女和家庭成员的就业安置;（10）为女性，他们的合作伙伴，和其他家庭成员相互支援团体; (11) peer counseling by former MAMA+ clients. This model is implemented by a multidisciplinary case management team comprised of at least one of each of the following professionals and supplemented by peer volunteers: social workers, psychologists, child development specialists, medical providers (nurse or nurse practitioner), and lawyers. All services are provided according to a multidisciplinary case management protocol (Figure2），它已被记录并公布在俄罗斯和乌克兰[37,38]。

在俄罗斯，MAMA+模式已在圣彼得堡和叶卡捷琳堡市与非政府组织和政府家庭和儿童社会服务中心合作实施。政府社会服务设施的网络一直是促进该模式在俄罗斯可持续发展的最重要的单一因素。MAMA+模式的大部分组成部分已被制度化，成为政府社会服务中心的一部分，2007-2012年，437名政府服务提供者接受了健康权和DTC的培训和监督。2005-2011年，在圣彼得堡，808名艾滋病毒阳性妇女及其子女和其他家庭成员接受了MAMA+服务，其中特别强调吸毒妇女是最容易遗弃儿童的妇女。圣彼得堡艾滋病毒阳性孕妇中idu的比例从2004年的62.3%下降到2008年的40.9% [36]。与此同时，IDUs在圣彼得堡MAMA+客户中约占80% [37]。结果，艾滋病毒阳性妇女遗弃儿童的比率从2004年的11.7%下降到2008年的6.0%，其中注射吸毒者遗弃儿童的比率降幅最大，从15.6%下降到9.9% ()[36]。2010-2012年，由于在叶卡捷琳堡市复制MAMA+，艾滋病毒阳性妇女的弃婴率从2009年的6.3%下降到2011年的1.9% ()[39]。大多数遗弃子女的艾滋病毒阳性妇女，即使有“妈妈+”服务，也是无法获得产前护理的活跃的idu。她们在妇产医院得知自己感染艾滋病毒，产后数小时内离开医院寻求下一剂量的非法药物，因为俄罗斯没有阿片类替代疗法[40,41]。

在乌克兰，2005年在基辅、顿涅茨克和辛菲罗波尔等城市复制了MAMA+，自2004年起使用丁丙诺啡的OST, 2008年添加美沙酮[40]。最初，在乌克兰，只有25%的MAMA+客户是idu，这反映了艾滋病毒流行的全国趋势[6,42]。注射吸毒，但是，一直在乌克兰[确定为最重要的危险因素，遗弃儿童的艾滋病毒阳性妇女43]。因此，MAMA +模型，是与人民生活的全乌克兰网络与HIV（AUN）和乌克兰基金会公共卫生合作实施的，在基辅市适合注射吸毒者。服务加入到更好地满足吸毒者的需要包括由药物滥用医师（narcologist），转诊到OST项目咨询，并为IDU孕妇和有年幼子女[一个互助小组。44,45]。在2008- 2010年，100名吸毒者谁是怀孕或有年幼的孩子，以及他们的家庭成员的139收到MAMA +为吸毒者服务和14名妇女在基辅[与OST程序链接46]。俄罗斯的模式受益于政府对社会服务体系的投资，而乌克兰模式可持续性的主要因素是当地非政府组织和国际捐助者。AUN已经在乌克兰的三个城市以外推广了MAMA+模式，并继续支持MAMA+在基辅的IDUs。

3.新近释放的女囚犯的心理社会适应

要具体回应女囚犯，如艾滋病毒/艾滋病，性与生殖健康问题，药物使用，子女监护，家庭支持等问题[的需要17,47]，HealthRight，与DTC和地区的社会保护和监狱当局合作，制定了最近发布的女囚犯的心理适应的典范。该模型是2010 - 2012年在圣彼得堡附近的列宁格勒地区中等安全监狱女设施来实现。在800-1,200囚犯，67％是35岁以下;51％有18岁以下的儿童;超过60％的被判处毒品犯罪，其中许多人有注射毒品的经验;37％是HIV阳性;那些谁是正的45％需要抗逆转录病毒治疗。

模型组件包括以下内容(图)3.）：（1）一个专门部社会适应（DSA）日前发布的女囚犯在政府危机妇女中心在圣彼得堡;（2）校抢鲜在通过DSA人员进行的监狱设施;（3）在监狱和释放之后个人心理咨询;（4）预防艾滋病，吸毒，性风险，以及前和发布后其他危险行为集体培训活动;（5）实验室监测的免疫状态，由传染病专家会诊，并获得抗逆转录病毒治疗在监狱艾滋病毒阳性妇女;（5）注射用药，并在监狱和在在释放时DSA HIV阳性妇女同伴支持基;（6）经发布，以确保必要的文件，住房，就业，子女抚养权等社会心理支持;（7）推荐和支持，在获得政府和非政府组织经营的戒毒方案和基于社区的十二步计划;（8）转诊艾滋病中心服务，抗逆转录病毒治疗，并在治疗依从性的支持;（9）心理咨询和同伴支持小组对囚犯的家属。

提供服务的小组由小组组长(监狱管理局负责人)、监狱管理局社会工作者和心理学家、监狱顾问和监狱管理局律师组成。所有服务均根据个案管理及交叉转介指引提供。该指引已获区域社会保障及感化当局批准，并以向社会服务提供者及感化人员提出建议的方式公布。[48]。

过了两年，1200女子获释后接受服务，不管他们的HIV或IDU状态监狱设施，以及287（或24％）来访问服务在圣彼得堡。这种接入速率是在美国媲美获得艾滋病毒服务的30％的速度报道了艾滋病毒呈阳性最近获释的犯人[49,50]。成功地将前女囚犯与服务联系起来的一个关键因素是，利用在释放前与囚犯建立融洽关系的工作人员，在释放后提供服务。在列宁格勒地区的监狱中，超过30%的囚犯不是来自圣彼得堡，因此在释放后都没有到该市寻求服务，这阻碍了获得监狱后服务的机会。在释放后立即将吸毒者与住家药物治疗项目联系起来对防止复发至关重要。在2011-2012年期间，俄罗斯女性囚犯获得艾滋病毒治疗和护理的机会受到严重损害，原因是改革将监狱保健移交给民间保健系统，但未能有效地将民间提供者与监狱人口联系起来。

4.为参与街头活动的女孩和青年妇女提供综合服务

HealthRight和美国疾病控制和预防中心进行了艾滋病毒seroprevalence研究在街头青年在乌克兰2008年,这表明女孩HIV病毒的风险更高,表明需要实现服务专门针对street-involved女童和年轻女性(13]。对此，在与乌克兰基金会公共卫生与政府社会服务的基辅市为中心的家庭伙伴关系2010-2011 HealthRight，儿童及青少年发展服务街道参与的女童和青年妇女的典范。该模型包括以下组件（图4）：（1）通过伙伴组织各街道青年和转诊街道参与的女童和青年妇女项目救助中心（DIC）提供心理咨询街头救助;（2）低门槛DIC，在这里客户接入到一个安全的空间，淋浴，干净的衣服，零食，以及个案管理服务;（3）街道参与的女童和青年妇女中途之家居住的支持（这部分是目前正在开发中）;（4）对女孩和政府文书工作，住房，教育，就业等问题的年轻妇女心理咨询;（5）自愿咨询和HIV，性病和怀孕的DIC，并转介专科诊所快速检测;（6）的行为改变通信干预题为步骤，减少HIV及其他风险，这是为街道青年专门开发[51- - - - - -54];(7)有关妇女问题的培训活动和讲习班，例如基于性别的暴力、性健康和生殖健康、自我形象和自我保证;(8)女孩和青年妇女同伴支助小组;(9)酌情转介戒毒康复和康复服务;(10)为DIC患者的男性伴侣提供服务，包括咨询、教育和团体活动。

根据一项协助街头青年的个案管理协议提供服务，该协议以俄文和乌克兰文记录和出版[55- - - - - -58]。案例管理团队包括团队领导、医疗提供者(护士)、社会工作者、心理学家和律师。从2012年起，DIC和它的全体员工已经融入基辅城市中心的社会服务。2010-2011年，759名女童和青年妇女得到了服务。其中42%的人睡在街上、地下室、阁楼或废弃的建筑里;13%是药物使用者;39%的人有自己的孩子;26%为艾滋病毒阳性[59]。

这种面向街头女孩和年轻女性的服务模式对性别问题敏感，是由俄罗斯和乌克兰早先实行的男女同校模式发展而来的[54- - - - - -57]。针对性别的做法已证明是成功的，它使服务对女性客户更有吸引力和更容易获得，就与妇女有关的主题提供咨询和团体活动，并在有利于妇女的气氛中满足妇女的一些具体需要，例如怀孕和性健康。与此同时，事实证明，将DIC患者的男性伴侣排除在咨询服务和团体活动之外是徒劳的，因为街头参与的女孩和妇女在性行为、吸毒和其他行为以及保护和经济支持方面往往依赖于男性。需要设立男女同校教育服务设施，向街头青年提供社会心理康复和支助，并特别注意在不同的和男女混合的群体中讨论的对性别问题敏感的主题。

致谢

作者要感谢强生公司、M·A·C艾滋病基金、美国国际开发署和世界儿童基金会对MAMA+在俄罗斯和乌克兰的发展、传播和复制的支持;开放社会基金会支持乌克兰基辅的MAMA+ IDUs;埃尔顿·约翰艾滋病基金会(EJAF)和毒品和犯罪问题办公室，感谢他们支持俄罗斯圣彼得堡近期女囚犯的社会适应模式;感谢EJAF对乌克兰基辅女孩和年轻妇女服务中心的支持。

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